糖尿病足的中西醫(yī)臨床治療進(jìn)展述評

呂 武 韋佳良 羅兆興 聶 銘

廣西岑溪市中醫(yī)醫(yī)院 廣西岑溪 543200

在追求高水平、高質(zhì)量生活的今天，糖尿病這種富貴病不斷在人們的生活中出現(xiàn)，在我國被列為常見慢性病[1]。糖尿病足WHO定義：糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞。當(dāng)患者出現(xiàn)肢體末梢保護性感覺降低或消失時，很可能是患者的感覺神經(jīng)出現(xiàn)了損傷；若患者出現(xiàn)了皮膚干燥，很可能是因為自主神經(jīng)損傷引起的。對于糖尿病的治療，除了藥物治療外，可以通過運動和飲食進(jìn)行調(diào)節(jié)[2-3]。糖尿病足的治療也同樣需要從多方面進(jìn)行系統(tǒng)的診治，例如，有效的控制血糖，適當(dāng)加強營養(yǎng)，盡可能的改善微循環(huán)，對于可能引起的糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行有效控制。最近幾年，對于糖尿病足的治療逐漸走向中西醫(yī)結(jié)合的方式，具體情況如下：

1 加強糖尿病患者教育

對于糖尿病患者來說，健康教育是保證血糖數(shù)值得到良好控制的基礎(chǔ)。在進(jìn)行健康教育的時候，必須能夠讓患者有很好的依從性。健康教育的內(nèi)容從飲食到藥物的合理使用，從運動到防治，需要面面俱到。只有全方面地做好健康教育工作，患者才能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2 改善生活方式

糖尿病患者一般都是處于一種不健康的生活方式中，為了降低糖尿病患者發(fā)病癥的發(fā)病幾率，應(yīng)該盡可能的讓患者改變以往不良的生活方式。如：戒煙控酒，控制體重和嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂。健康的飲食，合理的食物配比，正確的藥物使用以及適量的運動，都是需要患者進(jìn)行不斷進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)的。

3 內(nèi)科治療

對于糖尿病足的綜合治療中，內(nèi)科治療的關(guān)鍵是有效的控制血糖，血壓控制是不容忽視的一部分?；颊呷舫霈F(xiàn)高血脂，要進(jìn)行調(diào)脂治療。糖尿病患者一般都會出現(xiàn)神經(jīng)病變，這種自主神經(jīng)病變會導(dǎo)致患者皮膚出汗增加和體溫的調(diào)節(jié)異常，這種情況會導(dǎo)致患者出現(xiàn)皮膚干燥或是皸裂，這也是導(dǎo)致糖尿病患者容易發(fā)生感染的原因之一[4]。糖尿病足患者一般分為神經(jīng)型、缺血型和神經(jīng)缺血型（即混合型）三種類型。對于糖尿病患者來說，下肢神經(jīng)病變應(yīng)盡可能做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。早期的檢查包括下肢神經(jīng)病變檢查、足部皮膚情況查看和評估患者血管狀態(tài)。對于糖尿病的治療，在臨床中主要是以降糖藥物為主，部分患者也會聯(lián)合使用胰島素來控制血糖[5]，在控制血糖的同時，控制血壓、調(diào)節(jié)血脂、應(yīng)用血管擴張藥物或是抗凝藥物進(jìn)行輔助治療，可以使患者避免或者減少發(fā)生潰瘍的危險。在糖尿病足的預(yù)后決定因素中微循環(huán)起著決定的作用[6]。前列地爾、替格瑞洛、低分子肝素鈉、己酮可可堿、鹽酸沙格雷酯、拜阿司匹林、血塞通和脈絡(luò)寧都是用于改善微循環(huán)的常用藥物，在臨床被廣泛應(yīng)用。在這些藥物中，最常使用的藥物是前列地爾，它可以有效的擴張血管，對血小板的聚集有抑制作用，并且還能改善微循環(huán)。在擴血管藥物前列腺素類藥物中以脂微球前列地爾注射液的療效和耐受性最好。在誘發(fā)糖尿病足感染的致病菌中，金黃色葡萄球菌是為最常見的致病菌，因為感染可以對糖尿病足造成極大的危害，積極的抗感染治療可以有效地阻止病情的發(fā)展和促進(jìn)愈合。

4 創(chuàng)面的治療

4.1 創(chuàng)面清理

清創(chuàng)是糖尿病足治療中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。過早、過遲的清創(chuàng)均不利于啟動、維持傷口的正常修復(fù)過程。但是若在清創(chuàng)的過程中對創(chuàng)面造成了過度的清理也會引起壞疽蔓延擴大。所謂清創(chuàng)，就是指清除壞死的組織，在傷口中放置引流引流和正確的消毒[7]。若患者出現(xiàn)了壞死的組織，在清創(chuàng)的過程中則需要進(jìn)行切開引流或沖洗，亦或是使用蠶食法，在一步一步清除壞死組織的過程中保證順暢的引流。目前在臨床中也逐漸出現(xiàn)一些新技術(shù)應(yīng)用于清創(chuàng)中，例如蛋白溶解酶化學(xué)清創(chuàng)、生物清創(chuàng)、機械清創(chuàng)等等[8]。自溶清創(chuàng)使用的是一些含酶制劑，它可以保證患者的傷口創(chuàng)面處于一個偏酸性的潮濕環(huán)境，這樣的目的是增加細(xì)胞的活躍度和保證細(xì)胞的生長因子有效生長。在對患者進(jìn)行負(fù)壓吸引治療時，一定要保證患者的創(chuàng)面床處于血運的狀態(tài)下，這樣可以破壞細(xì)胞壁，擴張血管，提高白細(xì)胞介素因子等細(xì)胞因子的濃度[9]，再通過足夠的引流減少傷口的張力，防止創(chuàng)口的水分大量的丟失，使創(chuàng)面得到很好的保護。

4.2 新型外用敷料的應(yīng)用

在醫(yī)學(xué)不斷創(chuàng)新的今天，各種各樣的敷料不斷面世，它們的應(yīng)用對于患者的傷口愈合起到很大的幫助作用。例如水膠體敷料、水凝膠敷料，海藻酸鹽敷料、泡沫型敷料、親水性和吸水纖維的敷料等。生物性敷料和藥膜類敷料也是臨床中常見的新型敷料。在患者創(chuàng)口的不同時期，會根據(jù)患者的情況應(yīng)用不同類型的敷料[10]。對于軟化干性的壞死組織時可以使用黑色的水凝膠敷料；抗菌除菌時則可以使用黃色的敷料，例如水凝膠敷料和藻酸鹽敷料；紅色和粉色敷料如包含生長因子的生物敷料可以減少組織的滲液，并且加快組織生長。另外，自體血小板凝膠治療機創(chuàng)面生物制劑（細(xì)胞因子)治療等技術(shù)也應(yīng)用在糖尿病足創(chuàng)面修復(fù)中。

4.3 高壓氧的應(yīng)用

高壓氧治療不僅可以減少血管的收縮，還可以控制組織水腫，避免乳酸丟失，并且有助于合成膠原，對傷口的愈合有很大的幫助[11]。有資料研究顯示，經(jīng)過高壓氧治療的糖尿病足患者在治療結(jié)果觀察中比常規(guī)進(jìn)行治療的患者要更有效果。因此，有專家推薦患者可以在基礎(chǔ)的治療上增加高壓氧的治療[12]，這種治療手段常被應(yīng)用在持久性缺血并且合并進(jìn)展性壞疽的糖尿病足患者身上。

5 外科治療

5.1 再生療法

再生療法的創(chuàng)始人是徐榮祥教授，這種療法的作用主要是促進(jìn)糖尿病足患者的潰瘍創(chuàng)面愈合，減少患者截肢的危險。這種療法需要有效地清除壞死的組織，在此基礎(chǔ)上涂抹外用濕潤燒傷膏，使用燒傷膏的目的是為組織提供再生營養(yǎng)物質(zhì)?；颊叩慕M織細(xì)胞通過吸收營養(yǎng)物質(zhì)，并且處于一種生理性濕潤的環(huán)境中，將再生細(xì)胞喚醒，從而實現(xiàn)皮膚組織器官的原位再生功能。

5.2 軟激光療法

軟激光療法也可以被稱作是低強度激光療法，它利用激光照射患者的皮膚和穴位。這種低強度的激光可以緩解患者的疼痛，促進(jìn)組織的愈合。

5.3 介入治療

經(jīng)皮血管腔內(nèi)介入治療是缺血性糖尿病足治療中最重要和最關(guān)鍵的措施，在臨床的使用過程中以球囊擴張和支架植入最為常見。這種治療的優(yōu)點是微創(chuàng)、可靠并且安全[13]。若在操作的過程中出現(xiàn)失敗，也可以另尋它路繼續(xù)急性手術(shù)治療。在臨床中，這種方法主要是用于改善糖尿病患者足部的血液供應(yīng)情況。

5.4 周圍神經(jīng)松解術(shù)

周圍神經(jīng)松解術(shù)治療糖尿病足，能緩解麻木、神經(jīng)性刺激的癥狀，促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面愈合，降低糖尿病足復(fù)發(fā)率，截肢率[14]。推測解除下肢周圍神經(jīng)水腫、緩解壓迫、改善糖尿病足失神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)，這可能是行周圍神經(jīng)松解術(shù)能夠促進(jìn)糖尿病足潰瘍或者創(chuàng)面愈合的重要機制[15-16]。

5.5 骨搬運微循環(huán)再生技術(shù)

搬運再生技術(shù)主要是對脛骨進(jìn)行橫向骨搬運。這種技術(shù)是基于一種俄羅斯醫(yī)學(xué)專家Ilizarov張力-應(yīng)力法則開發(fā)出來的。它的原理是讓生物組織在被牽拉的過程中產(chǎn)生張力繼而刺激組織再生和活躍生長。在我國，有醫(yī)學(xué)者曾研究表明緩慢持續(xù)的牽拉脛骨，會激發(fā)細(xì)胞的增殖和生物的合成，使組織的修復(fù)潛能被調(diào)動，神經(jīng)功能被促進(jìn)再生，最后達(dá)到愈合的目的[17]。這種手術(shù)對患者來說創(chuàng)傷比較小，病情可以得到有效的改善，并且操作方法也很簡單。在骨搬運治療結(jié)束后，脛骨的骨塊也可以回到自己的位置上，愈合效果明顯。微循環(huán)的重建可以促進(jìn)神經(jīng)的再生功能，進(jìn)而起到治療的作用。對于可能截肢的糖尿病足患者來說是一種降低截肢率的很好的辦法。

5.6 干細(xì)胞移植術(shù)

干細(xì)胞對于血管內(nèi)皮細(xì)胞因子有表達(dá)的作用，這種干細(xì)胞移植術(shù)也是根據(jù)干細(xì)胞的分化潛能特點進(jìn)行的，在臨床中已被研究證實。這種移植術(shù)主要以自體干細(xì)胞為主。

6 中醫(yī)治療方法

6.1 內(nèi)治法

有的醫(yī)學(xué)研究者認(rèn)為對于糖尿病的中醫(yī)治療主要是通過三型進(jìn)行論治的，陰血兩虛證（四物湯合六味地黃湯）、寒凝血淤癥（當(dāng)歸四逆湯）、濕熱淤阻證（四妙勇安湯）。還有專家認(rèn)為可以通過六型進(jìn)行論治，除上述三型的后兩種論治外，還有氣虛血瘀脈絡(luò)證、熱毒傷陰證、陰虛血瘀證、陽虛痰凝證和血虛寒凝脈絡(luò)證[18]。

6.2 外治法

這種治療方法已被認(rèn)定而且在廣泛的使用中。常用的方法包括蠶食法、熏洗法、封包術(shù)、中醫(yī)纏縛術(shù)、清筋術(shù)等等。不論哪種方法都是為了促進(jìn)患者的局部血運情況，減少潰瘍的發(fā)生。在糖尿病足的腐壞期一定要先祛腐壞。生機期時可以采用手法加上藥物促進(jìn)的聯(lián)合使用方法進(jìn)行治療，最大限度的保證患者肢體的功能。

7 總結(jié)

結(jié)合以上所述，糖尿病足的治療在不斷的發(fā)展與進(jìn)步中，隨著新技術(shù)的持續(xù)出現(xiàn)，醫(yī)生可以根據(jù)患者的不同情況因人而異，因病而選，只有采取最合適的方法，才能夠使患者得到最佳的治療措施，拯救患者肢體的同時，讓患者對生活有信心，提高生活治療，降低患者的截肢率和死亡率。