腦出血術(shù)后病人護(hù)理

高靜靜

濰坊市腦科醫(yī)院 山東濰坊 261021

高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動(dòng)脈硬化使腦內(nèi)小動(dòng)脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占60%左右，它是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。避免情緒激動(dòng)，因情緒激動(dòng)時(shí)，交感神經(jīng)興奮，會(huì)引起小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致血壓升高，可誘發(fā)腦出血，甚至危及生命。臨床上對(duì)于該病以手術(shù)治療為主，為了保證手術(shù)效果，做好術(shù)后的護(hù)理工作十分重要。本研究選取了112例患者，將術(shù)后的分期護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組高血壓腦出血病人112例，均施行手術(shù)治療，男性69例，女性43例，年齡34-81歲，平均年齡62.5歲，術(shù)前GCS3-10分，術(shù)后出現(xiàn)肺感染67例，應(yīng)激性潰瘍消化道出血53例，腎功能不全48例。本組病人死亡28例，占25%，其中8例死于肺功能衰竭，5例死于消化道大出血，2例死于腎功能衰竭，其余13例死于顱內(nèi)壓高腦疝。

1.2 術(shù)后分期

根據(jù)高血壓腦出血病人術(shù)后病情發(fā)展的規(guī)律，我們將高血壓腦出血病人術(shù)后的治療過程分為3期。I期，顱內(nèi)壓增高期，術(shù)后1周內(nèi)包括再出血和腦水腫的治療。II期并發(fā)癥期，術(shù)后1-3周，術(shù)后各種并發(fā)癥多集中在這一時(shí)期。III期功能恢復(fù)期，病情趨于穩(wěn)定，面臨的主要問題是變換功能的恢復(fù)。以下僅闡述前二期病人的護(hù)理。

2 護(hù)理

2.1 I期的護(hù)理

2.1.1 血壓的監(jiān)測(cè)

將病人置于ICU病房中，血壓增高是引起再出血的重要原因，所以在護(hù)理工作中要隨時(shí)注意血壓的變化。一旦血壓增高及時(shí)向主管醫(yī)生反映，采取措施控制血壓。理想的情況是將血壓控制在正常范圍內(nèi)，但如果基礎(chǔ)血壓較高，可將血壓在原有基礎(chǔ)上降低30mmHg，這樣相對(duì)較安全。

2.1.2 脈搏的測(cè)量

脈搏對(duì)高血壓腦出血術(shù)后早期有特殊意義，尤其是對(duì)未去骨瓣、未施行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的病人，顱內(nèi)壓增高時(shí)脈搏將變慢。高血壓出血病人術(shù)后脈搏變慢，可能是顱內(nèi)壓未能控制的一種征兆，這是判斷顱內(nèi)壓最簡單的方法。當(dāng)然是間接的可以結(jié)合臨床其他指標(biāo)，對(duì)顱內(nèi)壓作出估計(jì)并指導(dǎo)治療。

2.1.3 瞳孔的變化

瞳孔的變化是該期最重要的體征，腦疝病人臨床可出現(xiàn)意識(shí)改變，一側(cè)瞳孔變化及一側(cè)椎體束征。高血壓腦出血病人多有意識(shí)障礙和一側(cè)肢體偏癱，瞳孔的變化顯得更加重要，高血壓腦出血病人術(shù)后至少每2h觀察1次瞳孔并記錄瞳孔的大小，以便比較瞳孔變化的趨勢(shì)。腦疝只有早發(fā)現(xiàn)，早處理，才能收到較好的效果。

2.1.4 腦水腫的控制

將床頭抬高20°，在使用脫水藥的同時(shí)限制每日輸液量在正常生理需要的1/2-2/3，即每日1500-2000ml，要注意補(bǔ)點(diǎn)膠體。高血壓腦出血病人術(shù)后常早期置胃管通過胃管給一些藥物，還可以給液體和食物，為減輕腦水腫胃管內(nèi)注入的液體量也應(yīng)加以限制，一般每日控制在2000ml以內(nèi)。

2.2 II期的護(hù)理

這個(gè)階段顱內(nèi)壓的高峰已經(jīng)過去，各種并發(fā)癥逐步顯現(xiàn)。

2.2.1 墜積性肺炎

墜積性肺炎為最常見的并發(fā)癥，本組病例的67%行氣管切開，這對(duì)于神志不清的危重病人將有利于排痰和改善通氣，在氣管切開后，除了給相應(yīng)的氣管切開護(hù)理外，應(yīng)注意排痰的性狀及時(shí)做痰培養(yǎng)，給予霧化吸入并調(diào)整抗菌素的種類。發(fā)生墜積性肺炎時(shí)，會(huì)產(chǎn)生呼吸間的變化，每間隔2h翻身拍背1次，對(duì)病變側(cè)要有所側(cè)重，促進(jìn)瘀排出。這個(gè)階段要注意監(jiān)測(cè)血氧狀態(tài)。低血氧會(huì)加重腦水腫，對(duì)于出現(xiàn)呼吸窘迫的病人，行人工呼吸，對(duì)于血氧飽和度低于90%的病人也應(yīng)該適當(dāng)用呼吸機(jī)以利于提高血氧。

2.2.2 應(yīng)激性潰瘍

該并發(fā)癥可在腦出血后即刻出現(xiàn)，但大部分病例發(fā)生在7d后，在應(yīng)激狀態(tài)下血漿中的NE類血管活動(dòng)物質(zhì)增高，使胃黏膜廣泛缺血，黏膜的防御功能降低產(chǎn)生潰瘍，所以通過胃鏡觀察，應(yīng)激性潰瘍的范圍較廣泛，這期間有胃管的病人要注意胃液顏色的變化。如引流胃液呈咖啡樣則說明有消化道出血，對(duì)于未置胃管的病人要注意血壓及血色素的變化。這些病人在出現(xiàn)消化道出血后可產(chǎn)生柏油樣便，但柏油樣便的排除常滯后出血1d或更長時(shí)間，所以單純依靠便顏色的變化，可能會(huì)延誤治療。上消化道出血5ml可以潛血試驗(yàn)陽性，50ml可出現(xiàn)柏油樣便，100ml可出現(xiàn)血便，200ml以上將出現(xiàn)嘔血，應(yīng)激性潰瘍的治療首先是抑酸。防止?jié)儼l(fā)生時(shí)常用H2受體阻滯藥，一旦出現(xiàn)消化道出血要改用更強(qiáng)的抑酸藥。如H-KAP酸抑制劑，這種藥物抑酸率可達(dá)95%以上，高于H2受體阻滯劑的60%在腎內(nèi)造成低酸環(huán)境有利于止血，防止血凝塊的酸解。在出現(xiàn)血壓下降時(shí)不應(yīng)一時(shí)給血漿代制品，應(yīng)當(dāng)根據(jù)出血量適當(dāng)補(bǔ)充新鮮血，通過胃管可以局部給藥，如氫氧化鋁，既保護(hù)胃黏膜又中和胃酸，避免使用冰鹽水，冰鹽水會(huì)造成反跳或加重。

2.2.3 腎功能不全

分為腎前性、腎性、腎后性三種。本組腎功能不全發(fā)生率為43%，這個(gè)比率較高，高血壓腦出血術(shù)后的治療過程中要密切注意腎功能的變化，可預(yù)防性給予利尿合劑包括咖啡因、氨茶堿和普魯卡因。避免使用增加腎負(fù)荷和對(duì)腎功能有損害的藥物以免出現(xiàn)腎性腎功能不全，臨床上最常見，所以高血壓腦出血病人術(shù)后的治療過程中，要根據(jù)顱壓的變化及時(shí)停減甘露醇，并結(jié)合BuN的結(jié)果及時(shí)調(diào)整輸液量，增加液體的輸入，防止出現(xiàn)不可逆的腎功能損害。

3 討論

高血壓腦出血術(shù)后治療過程分三期，主要是更好地把握高血壓腦出血病人術(shù)后恢復(fù)的規(guī)律，明確各階段的中心問題，在治療過程中能夠抓重點(diǎn)以點(diǎn)帶面，而不至于在多種臨床問題可存在的情況下分不清主次，棄本求末。當(dāng)然要認(rèn)識(shí)到各分期不能絕對(duì)化，要知道各個(gè)期間有著相輔相成的關(guān)系。既要抓住主要矛盾，又不放棄次要矛盾，并準(zhǔn)確把握主要矛盾、次要矛盾的相互影響，更要注意矛盾有可能相互轉(zhuǎn)化，以便防患未然。貫穿高血壓腦出血病人術(shù)后治療的中心環(huán)節(jié)是熱量的供給和氮平衡，在治療腦水腫及各種并發(fā)癥的同時(shí)，常容易忽略一個(gè)重要環(huán)節(jié)，在工作中，深切地體會(huì)到熱量供給和氮平衡的重要性。充足的熱量供給和氮平衡會(huì)增加病人的抗病能力和免疫力。這是危重病人的治療基礎(chǔ)，是抵御氣態(tài)病的一個(gè)平臺(tái)，一旦這個(gè)平臺(tái)垮塌，其他治療則無立足之地。高血壓腦出血病人術(shù)后病程較長，提倡早置胃管（3d內(nèi)）前2-3d米湯加蛋黃這種成分，對(duì)胃刺激較輕。如病人無不良反應(yīng)2-3d后可增加蛋白和熱量，1周后將熱量增加到每日200卡，同時(shí)給予適量的維生素和礦物質(zhì)。

腦出血病人的康復(fù)護(hù)理應(yīng)從疾病發(fā)生之時(shí)開始，與治療同時(shí)進(jìn)行。如急性臥床期注意患側(cè)肢體良好功能位，及時(shí)做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等，對(duì)減少病殘可起到事半功倍的作用。但要達(dá)到理想的結(jié)果，還需經(jīng)過艱苦而漫長的康復(fù)訓(xùn)練，應(yīng)正確引導(dǎo)病人樹立信心，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)、持之以恒。并定期返院復(fù)查，接受康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。