視頻腦電圖監(jiān)測(cè)對(duì)小兒心肺復(fù)蘇術(shù)后昏迷預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

臧玉萍 李敏菁 劉 帥

鄭州大學(xué)附屬鄭州兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450018

昏迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，在臨床上屬于危重癥。小兒昏迷常見(jiàn)的原因有溺水、藥物中毒、異物吸入、手術(shù)意外、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，往往會(huì)導(dǎo)致呼吸心跳驟停。由于心臟搏動(dòng)突然停止，全身的血液循環(huán)不能得到有效維持，導(dǎo)致大腦缺血，進(jìn)而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血缺氧性損傷。心肺復(fù)蘇后昏迷常是由于呼吸心跳驟?；驀?yán)重的低氧血癥導(dǎo)致的廣泛大腦皮質(zhì)大面積缺氧后出現(xiàn)的昏迷[1]。非外傷性昏迷常見(jiàn)的病因有顱內(nèi)感染、代謝紊亂、中毒等，同時(shí)也是導(dǎo)致繼發(fā)性癲癇的病因[2，3]。床旁視頻腦電圖(cVEEG)監(jiān)測(cè)可以對(duì)心肺復(fù)蘇后腦功能損傷程度進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)，也可以對(duì)患者的預(yù)后評(píng)估提供可靠依據(jù)。其具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、易行、重復(fù)性好、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，可以動(dòng)態(tài)評(píng)估腦功能的特點(diǎn)，目前已經(jīng)成為監(jiān)測(cè)和判斷急危重癥昏迷患者預(yù)后評(píng)估的一項(xiàng)重要工具。

1 資料與方法

1．1一般資料選取鄭州大學(xué)附屬鄭州兒童醫(yī)院2016-06-2018-08收治的21例心肺復(fù)蘇術(shù)后昏迷患兒為對(duì)象，男17例，女4例；年齡43 d～10歲，平均2.7歲。病因：急性呼吸衰竭12例：其中急性喉炎7例，急性播散性腦脊髓炎1例，呼吸衰竭4例。意外8例，其中捂熱綜合征2例，異物吸入3例，溺水2例，意外懸吊1例。先心術(shù)后1例。

1．2儀器設(shè)備本組病例應(yīng)用美國(guó)尼高力公司生產(chǎn)的Nicolet Monitorn腦功能監(jiān)護(hù)儀，按國(guó)際10/20系統(tǒng)至少放置8個(gè)記錄電極：額極FPl、FP2，中顳T3、T4，中央C3、C4，枕O1、O2，雙側(cè)耳垂放置參考電極A1、A2，左側(cè)為單數(shù)，右側(cè)為雙數(shù)，地線放置于額極中點(diǎn)(FPz)。VEEG監(jiān)測(cè)同時(shí)記錄ECG。頭皮先用95%酒精脫脂，再用磨砂膏脫脂，盤(pán)狀電極涂抹適量導(dǎo)電膏，用膠布固定于頭皮。參數(shù)設(shè)置：低頻濾波0．5 Hz，高頻濾波30 Hz，時(shí)間參數(shù)0．3 s，走紙速度3 cm/s，敏感性20～100 μV/mm，記錄時(shí)間12～24 h。

1．3EEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行耳邊聲音刺激(呼喊名宇)和疼痛刺激(按壓甲床)時(shí)EEG 變化進(jìn)行反應(yīng)性檢查，兩種刺激引起的EEG 變化均視為有反應(yīng)性。EEG監(jiān)測(cè)結(jié)果分析由2位電生理專業(yè)人員完成。在本研究中，視頻腦電圖結(jié)果按腦電圖分級(jí)I-Ⅲ級(jí)為良好組；腦電圖分級(jí)Ⅳ-Ⅵ級(jí)為不良組。腦電圖多次監(jiān)測(cè)的按最后一次檢查結(jié)果計(jì)入，腦死亡及放棄治療按死亡統(tǒng)計(jì)。腦電圖檢查結(jié)果采用YOUNG分級(jí)[4]共分為6 級(jí)。見(jiàn)表1。

2 結(jié)果

2．1開(kāi)始心肺復(fù)蘇時(shí)間與預(yù)后的關(guān)系21例患兒中，呼吸心跳驟停時(shí)即刻進(jìn)行心肺復(fù)蘇16例(76.19%)，其中好轉(zhuǎn)7例(43.75%)，死亡9例(56.25%)；開(kāi)始復(fù)蘇時(shí)間>10 min 5例(31.25%)中，好轉(zhuǎn)1例(20%)，死亡4例(80%)。說(shuō)明心肺復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)間與預(yù)后呈正相關(guān)，開(kāi)始心肺復(fù)蘇越早，預(yù)后越好。

2．2呼吸心跳驟停時(shí)限與預(yù)后的關(guān)系21例中，呼吸心跳驟停時(shí)限≤10 min 12例(57.14%)，好轉(zhuǎn)7例(58.33%)，死亡5例(58.33%)。呼吸心跳驟停時(shí)限>10 min 9例(42.86%)，好轉(zhuǎn)1例(11.11%)，死亡8例(88.89%)。呼吸心跳驟停時(shí)限與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，呼吸心跳驟停時(shí)限越短，預(yù)后越好；反之，呼吸心跳驟停時(shí)限越長(zhǎng)，預(yù)后越差。

2．3腦電圖檢查時(shí)患兒有無(wú)反應(yīng)性與預(yù)后的關(guān)系檢查腦電圖時(shí)患兒有反應(yīng)性12例患兒中：好轉(zhuǎn)8例(66.67%)，死亡4例(33.33%)。檢查腦電圖時(shí)患兒無(wú)反應(yīng)性9例中，患兒全部死亡(100%)。檢查時(shí)患兒有無(wú)反應(yīng)性與預(yù)后的關(guān)系呈正相關(guān)，有反應(yīng)性的患兒預(yù)后較好，無(wú)反應(yīng)性的患兒預(yù)后差。

2．4腦電圖分級(jí)與預(yù)后的關(guān)系腦電圖分級(jí)：Ⅰa級(jí)：有反應(yīng)性3例(14.29%)中，好轉(zhuǎn)2例(66.67%)，死亡1例(33.33%)。Ⅲb級(jí)：無(wú)癇樣活動(dòng)3例(14.29%)，均有反應(yīng)性，好轉(zhuǎn)2例(66.67%)，死亡1例(33.33%)。Ⅴ級(jí)：癲癇樣活動(dòng)(非爆發(fā)-抑制模式)3例(14.29%)，全部好轉(zhuǎn)(100%)。Ⅵa級(jí)：波幅<20 μv，>10 μv 6例(28.57%)，好轉(zhuǎn)1例(占16.67%)，死亡5例(83.33%)；Ⅵb級(jí)：波幅<10 μv 6例(28.57%)，死亡6例(100%)。Ⅰ～Ⅲ級(jí)6例，好轉(zhuǎn)4例，死亡2例。Ⅳ～Ⅵ級(jí)15例，好轉(zhuǎn)4例死亡11例。說(shuō)明腦電圖的分級(jí)程度與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，分級(jí)越高，異常程度就越高，患兒預(yù)后越差。見(jiàn)圖1、2。

表1 腦電圖檢查結(jié)果YOUNG分級(jí)

圖1 男，7歲，進(jìn)行性四肢無(wú)力1周，心肺復(fù)蘇后機(jī)械通氣9 h余入院，入院(心肺復(fù)蘇后)第3天淺昏迷，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，視頻腦電圖結(jié)果示，彌漫性慢波活動(dòng)與低電壓交替出現(xiàn)Figure 1 Male，7 years old，progressive limb weakness for 1 week，mechanical ventilation after cardiopulmonary resuscitation for 9 h，admitted to hospital，admission (after cardiopulmonary resuscitation) on the 3rd day，shallow coma，pupillary light reflex，video EEG results show diffuse sexual slow wave activity alternates with low voltage

圖2 同一患者，入院(心肺復(fù)蘇后)第14天，深昏迷，瞳孔對(duì)光反射消失，復(fù)查視頻腦電圖結(jié)果示，全區(qū)極少腦波活動(dòng)，電壓持續(xù)≤5 μVFigure 2 The same patient，on the 14th day after admission (after cardiopulmonary resuscitation)，deep coma，pupils disappeared from light reflexes，and the results of the review video EEG showed that there was very little brain wave activity in the whole area，and the voltage continued to be ≤5 μV

3 討論

呼吸心跳驟?？梢栽斐芍袠猩窠?jīng)系統(tǒng)缺氧引起不同程度的酸中毒和腦水腫，呼吸心跳停止時(shí)間愈長(zhǎng)，腦缺氧愈嚴(yán)重，腦功能恢復(fù)的機(jī)會(huì)就愈小。已有文獻(xiàn)報(bào)道指出[5]，大腦持續(xù)缺血20 min左右腦細(xì)胞仍然可以存活，而引起腦死亡的主要原因是由于腦循環(huán)重建后出現(xiàn)的血流再灌注損傷，進(jìn)一步損害了大腦缺血部位的結(jié)構(gòu)及功能，進(jìn)而導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡。本文的研究表明，心肺復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)間越早，預(yù)后越好。呼吸心跳驟停時(shí)限與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。

昏迷為急危重癥患者常見(jiàn)癥狀之一，是由多種原因?qū)е碌哪X功能嚴(yán)重紊亂，致使機(jī)體對(duì)環(huán)境與自身的感知發(fā)生障礙，臨床常表現(xiàn)為意識(shí)完全喪失，但患者仍有呼吸和心跳[6]，并伴有語(yǔ)言功能、行為能力喪失，覺(jué)醒功能障礙，腦部意識(shí)活動(dòng)喪失[7]。除小兒常見(jiàn)的意外傷害原因外，還可由多種病因引起，如顱內(nèi)感染、窒息和腦出血等，病殘率和病死率極高[8]，給患者家人和社會(huì)帶來(lái)了巨大的心理壓力和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。因此，對(duì)昏迷患兒腦功能進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的評(píng)估是診治工作的關(guān)鍵?；颊吣X部受到嚴(yán)重缺血缺氧性損害，隨即有腦電活動(dòng)的改變[10]。呼吸心跳驟停、溺水等原因常?？梢鹑毖跞毖阅X病，HUSSAIN等[11]研究發(fā)現(xiàn)由缺氧缺血性腦病引起的死亡占危重癥死亡患兒的56%。腦電圖 (EEG)能夠直接反映皮層功能，昏迷程度發(fā)生變化時(shí)，EEG最先改變，而臨床指標(biāo)的變化相對(duì)滯后[12]。常規(guī)EEG由于檢查時(shí)間短暫，很可能丟失有意義的發(fā)現(xiàn)。此外，因患者病情所限及各種監(jiān)護(hù)儀器的使用，往往不能隨意搬動(dòng)；而VEEG床旁操作簡(jiǎn)單便捷，并且能反映腦功能的動(dòng)態(tài)變化，為實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)及判斷預(yù)后提供了可能[13]。所以，及時(shí)對(duì)復(fù)蘇昏迷患者行床邊視頻腦電監(jiān)測(cè)有利于腦組織缺氧后損傷程度的判定。ALSHERBINI等[14]研究發(fā)現(xiàn)心肺復(fù)蘇實(shí)施的越早，EEG結(jié)果的準(zhǔn)確率更高。如果頻率較慢、波幅較低，通常預(yù)示患者的預(yù)后較差。如果EEG結(jié)果呈平坦活動(dòng)或電靜息狀態(tài)，也就是廣泛性重度異常，那么患者的預(yù)后極差。在本文中，腦電圖持續(xù)≤20 μv的12例低電壓患兒中，好轉(zhuǎn)1例，死亡11例。檢查結(jié)果采用YOUNG分級(jí)[4]腦電圖分級(jí)越高，預(yù)后越差。因此采取有效的方式對(duì)復(fù)蘇后昏迷患者預(yù)后進(jìn)行判斷評(píng)估具有重要的臨床意義。

3．1腦電圖反應(yīng)性與預(yù)后的關(guān)系本文檢查腦電圖時(shí)患兒有反應(yīng)性12例(57.14%)：其中好轉(zhuǎn)8例(66.67%)，死亡4例(33.33%)。檢查腦電圖時(shí)患兒無(wú)反應(yīng)性9例(42.86%)，患兒全部死亡。可見(jiàn)昏迷患者腦電圖無(wú)反應(yīng)性則預(yù)后差，而有反應(yīng)性則預(yù)后良好。在EEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中，EEG反應(yīng)性是昏迷病人腦功能評(píng)價(jià)極其重要的指標(biāo)[15-16]。檢查EEG反應(yīng)性不僅可以反映大腦皮質(zhì)功能的狀態(tài)，同時(shí)也可以反映皮下功能是否有異常，已有研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)危重癥患者腦損傷程度評(píng)價(jià)和評(píng)估患者預(yù)后中，EEG反應(yīng)性都有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值[17-18]。而且，NODAA等[19]研究也發(fā)現(xiàn)，腦電圖反應(yīng)性對(duì)危重癥患者預(yù)測(cè)預(yù)后的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率均明顯高于GCS評(píng)分。

3．2腦電圖分級(jí)與預(yù)后的關(guān)系本文腦電圖分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)(良好組)6例中，好轉(zhuǎn)4例(66.67%)，死亡2例(33.33%)。腦電圖分級(jí)Ⅳ～Ⅵ級(jí)(不良組)15例中，好轉(zhuǎn)4例(26.67%)，死亡11例(73.33%)。EEG對(duì)大腦代謝異常、缺血、缺氧和神經(jīng)功能異常較為敏感[20]。YOUNG等[21]研究表示，腦電圖分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)適合心肺復(fù)蘇后昏迷、植物狀態(tài)和腦死亡評(píng)估。

WANG等[22]研究發(fā)現(xiàn)，在危重癥腦功能損傷預(yù)后判斷中，EEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是一項(xiàng)非常有價(jià)值的客觀指標(biāo)。EEG分級(jí)和預(yù)后的關(guān)系密切，EEG分級(jí)越高，昏迷越重，預(yù)后越不好；EEG分級(jí)越低，昏迷越輕，預(yù)后越好[23]。本文結(jié)果顯示EEG分級(jí)與預(yù)后顯著相關(guān)，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道結(jié)果相符[9，24-25]，提示VEEG作為腦功能損傷評(píng)價(jià)和預(yù)后判斷一種新手段，不僅在臨床工作中方便易行，且可靠有效。

昏迷的發(fā)生提示神經(jīng)功能嚴(yán)重受損，因而及時(shí)對(duì)神經(jīng)功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)分析至關(guān)重要。目前，臨床上常通過(guò)GCS、磁共振成像(MRI)、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)等方式對(duì)患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，但都具有局限性，無(wú)法作到相對(duì)完整、客觀[26]。臨床上常用的顱內(nèi)影像學(xué)檢查方法中，經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)主要用于病因和定位的診斷，而不能有效的監(jiān)測(cè)病變的進(jìn)展?fàn)顩r、評(píng)價(jià)診療效果以及評(píng)估腦功能的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[27-29]。對(duì)顱內(nèi)進(jìn)行CT、磁共振成像(MRI)等影像學(xué)檢查，能夠清晰的顯示腦組織結(jié)構(gòu)，腦功能受損傷程度可以通過(guò)腦灰白質(zhì)比來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)[30]，但是CT、MRI對(duì)腦功能變化的敏感性較低，對(duì)于生命體征不穩(wěn)定、依賴呼吸機(jī)輔助通氣的危重癥患者無(wú)法進(jìn)行床旁動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。有研究表明，血清中的生物標(biāo)志物也可以用于評(píng)估腦功能的預(yù)后情況，諸如神經(jīng)元特異性烯醇代酶[31]、血清降鈣素原[32]、血清 S100β 蛋白[33]等，然而血清生物標(biāo)志物的檢測(cè)易受臨床影響的因素較多。Meta分析顯示，腦電圖(EEG)和體感誘發(fā)電位(SEP)是腦損傷評(píng)估的重要、可靠的電生理檢查手段，由于EEG可以進(jìn)行床旁長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)而得以廣泛應(yīng)用[34]。EEG主要記錄來(lái)自大腦皮質(zhì)、自發(fā)的生物電活動(dòng)，并以大腦神經(jīng)元的能量代謝為基礎(chǔ)，當(dāng)神經(jīng)元因腦缺血發(fā)生損傷時(shí)，EEG可以及時(shí)的記錄神經(jīng)元的生物電活動(dòng)變化，因此EEG比臨床檢查及影像學(xué)檢查更能及時(shí)反映腦功能狀態(tài)。眾多學(xué)者認(rèn)為，YOUNG分級(jí)是反映CPR后昏迷患者腦功能狀態(tài)最為適宜的標(biāo)準(zhǔn)[22，35]。因此，本研究對(duì)CPR后昏迷患者的預(yù)后、預(yù)測(cè)采用的是YOUNG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，研究發(fā)現(xiàn)，EEG分級(jí)具有較高的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值。

隨著CPR救治技術(shù)的不斷普及，眾多心臟停搏患者得以及時(shí)救治、延續(xù)生命；然而，仍有部分患者由于大腦長(zhǎng)時(shí)間缺血、缺氧而導(dǎo)致嚴(yán)重的昏迷狀態(tài)[1，34]。此時(shí)，能夠及時(shí)評(píng)估腦功能損傷程度，并采取積極、有效的救治措施，便可有效地降低患者的病死率和致殘率。

近年來(lái)視頻腦電圖技術(shù)在危重癥領(lǐng)域應(yīng)用的普及，使得腦電圖成為腦損傷昏迷患者的常規(guī)監(jiān)測(cè)手段，腦電圖對(duì)大腦細(xì)胞特有的敏感性，并且具有方便、易行、價(jià)格低、重復(fù)性好且準(zhǔn)確性較高等特點(diǎn)，并能完成床旁長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)，判斷腦損傷后的昏迷程度，為后續(xù)臨床治療方案的制定、預(yù)后的評(píng)估提供客觀的依據(jù)，減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用，減輕了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使有限的醫(yī)療資源得到充分的利用。綜上所述，床旁視頻腦電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)可為心肺復(fù)蘇后昏迷患者腦功能的評(píng)估及預(yù)后分析提供準(zhǔn)確、科學(xué)、可靠的依據(jù)，在指導(dǎo)臨床治療中具有重要意義。