人工鼻在顱腦損傷機械通氣患者中的應用效果觀察

趙彩霞 蘇小霞 劉樂樂 錢 偉

鄭州大學第五附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河南 鄭州 450052

機械通氣在ICU患者中的應用日趨普遍[1-4]。正常情況下，人的鼻、咽、喉呼吸道黏膜對吸入氣體具有加溫、加濕的作用。人工氣道的建立，使患者失去了上呼吸道對吸入氣體的溫濕度的調節(jié)作用。為防止氣道黏膜干燥、痰痂形成影響通氣效果，臨床上常規(guī)啟用呼吸機本身配置的加溫、濕化裝置，為被動濕化，需設置相應溫度并不斷調節(jié)，雖然起到一定的氣道濕化作用，但應用程序及維護繁瑣。人工鼻又稱熱交換器，具有高效的濕化、溫化和過濾細菌的作用，屬一次性醫(yī)用耗材，操作簡單，在歐美國家被廣泛應用于臨床[5-9]。近年來，人工鼻也得到國內臨床的高度重視，并逐漸推廣應用。本文選擇2018-01-2018-12入住鄭州大學第五附屬醫(yī)院ICU的120例顱腦損傷建立人工氣道實施機械通氣的患者，隨機分成加溫、濕化裝置組和人工鼻組，觀察比較2組應用效果。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇2018-01-2018-12收住ICU顱腦損傷建立人工氣道機械通氣的患者120例，其中重型顱腦損傷48例，腦血管意外37例，腦出血術后35例，男92例，女28例，年齡6～85歲，機械通氣時間2～56 d。按入住ICU先后順序隨機分為溫、濕化裝置組和人工鼻組各60例，2組病情危重程度、建立人工氣道方式及時間、性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法研究組60例，機械通氣時采用一次性復合人工鼻持續(xù)氣道濕化過濾法，即在人工氣道管口先安裝一個三通接頭，再連接人工鼻，最后連接呼吸機管路，要求各銜接處緊密無漏氣。人工鼻按使用方法要求24 h更換1次，如遇污染隨時更換；實施機械通氣期間不再同時應用電加熱濕化器。對照組60例，機械通氣期間采用呼吸機本身所配置的電輔加溫濕化裝置，使用過程中及時添加滅菌注射用水至水位線。2組基礎呼吸道管理技術相同，包括吸痰、翻身體療、傾倒管路積水、更換濕化水等。觀察比較2組氣道濕化效果、氣道阻力、痰培養(yǎng)陽性率以及護理工作量。

1．3觀察指標

1．3．1 觀察痰液的黏稠度：吸痰過程中痰液在玻璃接頭處的形狀和在玻璃管內壁的附著情況，將痰液的黏稠度分為3度：Ⅰ度(稀痰)：如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃街頭內壁上痰液滯留；Ⅱ度(中度黏痰)：外觀較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃管內壁滯留，但易被水沖洗干凈；Ⅲ度(重度黏痰)：外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰時常因負壓過大而塌陷，玻璃街頭內壁上滯留大量痰液且不易用水沖凈[10-15]。

1．3．2 痰培養(yǎng)陽性診斷標準：采用有關資料所采用的統(tǒng)一標準：用一次性無菌痰液收集器在無菌操作下采樣，多次(≥3次)檢出同一種細菌或痰培養(yǎng)菌量≥107 cfu/mL作為判斷痰培養(yǎng)陽性的標準；對于濕化程度的判斷，有研究資料[16-17]表明：濕化不足表現(xiàn)為痰痂形成，濕化過度表現(xiàn)為呼吸急促、痰液呈水樣、血氧飽和度下降；氣道阻力增加表現(xiàn)為呼吸頻率增加5次/min以上或出現(xiàn)吸氣性呼吸困難；護理工作量按日護理項目平均值計算。

2 結果

2．12組濕化效果比較研究組濕化不足、濕化適度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2．22組痰培養(yǎng)陽性率比較研究組痰培養(yǎng)陽性率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2．32組每日所需護理項目比較研究組各項護理項目顯著少于對照組，異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組濕化效果比較 [n(%)]

表2 2組痰培養(yǎng)陽性率比較 [n(%)]

表3 2組每日所需護理項目比較

3 討論

機械通氣作為顱腦損傷，特別是重型顱腦損傷患者的主要治療措施之一，在臨床已廣泛應用[18-21]。但人工氣道建立后，正常的上呼吸道失去了對吸入氣體的加溫、濕化和過濾作用，可造成黏膜纖毛運動受損，黏液的移動受限，干燥的氣體使氣管及支氣管黏膜上皮發(fā)生炎癥性改變甚至壞死，使分泌物黏稠形成痰痂，堵塞氣道從而導致一系列并發(fā)癥，影響患者的治療效果[22-26]。因此，患者在機械通氣期間充分的氣道濕化極其重要。目前，臨床上常啟用呼吸機配置的加溫濕化器，通過加溫儲水罐中的水使進入呼吸道的氣體溫度逐漸升至體溫水平，減少了寒冷及干燥的氣體對呼吸道黏膜的刺激，使氣道濕潤，分泌物引流通暢，是機械通氣期間較好的氣道濕化方法，但通過臨床應用效果觀察，人工鼻與加溫濕化器相比具有一定優(yōu)勢[27-30]。

3．1安全高效的溫化、濕化效果表1顯示，研究組痰液濕化適度的病例多于對照組，而濕化不足的病例少于對照組，研究組無濕化過度現(xiàn)象。因此，人工鼻濕化效果優(yōu)于加熱濕化裝置。人工鼻是由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細孔網(wǎng)紗結構的過濾裝置，模擬人鼻的功能，具有良好的濕化和溫化作用，將呼出氣體中的熱和水氣收集并保存下來，保證氣道內獲得有效適當?shù)臐窕?，維持呼吸系統(tǒng)的生理功能[31-35]。而呼吸機配置的濕化裝置是利用電和附加熱原理，應用過程中需設置濕化罐溫度，若遇低年資護理人員工作經(jīng)驗不足，溫度過高或過低的風險難以控制及監(jiān)測，溫度設置過低則起不到氣道濕化的效果，且很容易形成痰痂，堵塞氣道；溫度設置過高容易造成濕化過度和導致氣道燙傷的危險[36-37]。本組應用呼吸機濕化罐進行氣道濕化的患者中有2例因濕化罐內滅菌水干涸未及時添加，造成氣道濕化不足，致使患者出現(xiàn)明顯憋悶和呼吸困難的癥狀，經(jīng)對癥處理后癥狀緩解。

3．2有效預防肺部感染表2顯示，研究組痰培養(yǎng)陽性率為27%，顯著低于對照組的47%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由此可見，應用人工鼻組的患者呼吸機管路中不會產(chǎn)生冷凝水，避免了冷凝水進入下呼吸道導致氣道痙攣和感染的危險；同時無需頻繁脫機添加濕化水及傾倒積水杯，環(huán)路打開次數(shù)少，減少了環(huán)境及人為因素對呼吸機管路的污染機會，有效預防了VAP的發(fā)生；呼吸機濕化罐、積水杯需每天拆卸送消毒供應中心集中處理，不僅增加護士工作量，而且拆卸、安裝麻煩，易留死角，給消毒帶來一定難度，一旦消毒不徹底，細菌可通過呼吸管路進入患者呼吸道內導致感染發(fā)生。因此，應用人工鼻進行氣道濕化避免了重復消毒環(huán)節(jié)，并能起到過濾細菌的作用，阻斷了人機交叉感染的機會[38-40]。

3．3使用方便、快捷即減輕了護士工作量，又提高了工作效能。表3觀察結果顯示，研究組應用人工鼻進行氣道濕化時，工作人員不需要特殊的技術，只須在人工氣道導管的出口處連接一個一次性使用復合人工鼻，操作簡單，省時省力，減少了護士安裝調試電熱濕化裝置、更換過濾紙、添加濕化水、消毒濕化罐、傾倒冷凝水等頻繁的護理工作項目，減輕了ICU護士的工作強度。特別是對于外科手術后需要呼吸機短期支持過渡的患者，應用人工鼻可明顯提高人工氣道管理效能。

3．4減輕患者經(jīng)濟負擔，降低呼吸機運營成本對患者而言：人工鼻屬于一次性醫(yī)用耗材，價格適宜，一般24～48 h更換1次，同時人工鼻的細菌過濾作用避免了交叉感染的機會，縮短了ICU住院天數(shù)，從而減輕了患者經(jīng)濟負擔。醫(yī)院方面：應用人工鼻進行氣道濕化時，呼吸機管道內不產(chǎn)生冷凝水，可保持呼吸機內部干燥，保護設備不受腐蝕，減少了呼吸機維護的費用，延長了呼吸機的使用壽命。

3．5應用人工鼻進行氣道濕化時的注意事項(1)人工鼻屬于一次性醫(yī)用耗材，不能重復使用，國內的文獻建議24 h更換1次，而國外文獻對24 h更換多持異議。研究顯示，對于伴有慢性阻塞性肺疾病的患者，人工鼻的應用時間可達96 h，延長應用時間對于吸入氣體的濕度輸出和呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率不產(chǎn)生負影響[41-42]]。因此，臨床應用時可根據(jù)通氣和濕化效果適當延長人工鼻的使用時間。但在應用期間注意觀察人工鼻內壁水珠附著情況，如果水珠較多無凝集，氣道壓無明顯升高，說明濕化效果好，若人工鼻過濾層一旦積水或被痰液污染、阻塞應立即更換。(2)應用人工鼻時不能同時啟用呼吸機配置的蒸汽加溫、加濕系統(tǒng)。因為人工鼻的過濾層為特殊纖維構成，期間有許多小孔可供氣體通過，一旦過量水蒸汽聚集至人工鼻過濾層即可造成氣道阻塞，引起氣道內壓力升高，導致肺的順應性降低和氣道阻力的增加，影響人工鼻通氣效果。(3)應用人工鼻的過程中，應加強氣道的管理，嚴密觀察患者呼吸節(jié)律、頻率、及末梢血氧飽和度，定期監(jiān)測血氣[43-44]，觀察患者痰液黏稠度判斷濕化效果。當呼吸機出現(xiàn)高氣道壓力報警或患者出現(xiàn)呼吸困難、氧飽和度下降時，應立即將呼吸機脫開，檢查人工鼻是否通暢，并及時清除氣道內的分泌物。(4)人工鼻的臨床應用具有一定的局限性。人工鼻只是利用患者呼出氣體來溫熱和濕化吸入氣體，并不提供額外的熱和水氣，對脫水、低溫患者人工鼻并不是理想的濕化裝置[45]，可依據(jù)患者病情通過靜脈補充適當液體，若患者體溫低于32 ℃，不能單獨使用人工鼻。小兒、咳血、痰液較多者以及伴有嚴重肺功能不全不能耐受呼吸通路中增加少量阻力或死腔的患者禁用。

通過對120例患者臨床應用效果觀察，人工鼻在呼吸機治療中替代呼吸機標配的加熱濕化系統(tǒng)具有很大的優(yōu)勢，其使用方便、快捷，操作簡單，省時省力，具有高效的濕化和加溫作用，呼吸機環(huán)路無冷凝水凝集、隔離過濾優(yōu)勢明顯，可有效地減少VAP及氣道濕化并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者順利脫機，提高了人工氣道管理的效能，具有良好的性價比，值得臨床推廣使用。但人工鼻在臨床應用中也存在一定的局限性，分泌物過多或對其有憋悶等不適感的患者不宜使用。在應用時不建議每天更換，但要注意監(jiān)測濕化效果，觀察病情及人工鼻是否通暢，一旦人工鼻被痰液污染或堵塞者應隨時更換，確?；颊邫C械通氣療效和安全。