持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在食管癌患者術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用

李琳舒

（銅陵市立醫(yī)院，安徽 銅陵 244000）

食管癌作為胸外科常見(jiàn)疾病之一， 屬于一類消化道惡性腫瘤， 隨著時(shí)間延長(zhǎng)， 會(huì)造成吞咽困難影響到進(jìn)食， 嚴(yán)重威脅到后期生活質(zhì)量。 疾病自身會(huì)引起體內(nèi)代謝紊亂， 導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)不同程度營(yíng)養(yǎng)不良以及抵抗能力降低[1-2]。 該類患者臨床治療以食管根治術(shù)為主， 手術(shù)引起應(yīng)激性， 會(huì)給患者營(yíng)養(yǎng)狀況帶來(lái)進(jìn)一步惡化， 加重病情引起并發(fā)癥， 不利于患者后期康復(fù)。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)措施是近年來(lái)認(rèn)為胃腸道手術(shù)患者術(shù)后合理有效補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)方式， 在不影響手術(shù)部位恢復(fù)狀況下加快腸道功能恢復(fù)， 利于營(yíng)養(yǎng)吸收[3-4]。 本文就予以食管癌患者實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床效果進(jìn)行探究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料隨機(jī)選取本院2016.1-2017.12 收入的60例食管癌術(shù)后患者作為本次觀察對(duì)象， 按照入院先后順序不同分為觀察組和對(duì)照組，各30 例，納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：本次試驗(yàn)所有研究對(duì)象經(jīng)過(guò)我院專業(yè)醫(yī)師確診；無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)疾??；無(wú)精神異常、抑郁癥；排除標(biāo)準(zhǔn)：一般資料不全者；不愿參與本次研究。對(duì)照組中男19 例，女11 例，年齡34-65 歲，平均（56.3±1.2）歲，觀察組中男20 例，女10 例，年齡36-67 歲，平均（52.4±1.7）歲，兩組一般資料差異無(wú)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理， 患者入院后常規(guī)進(jìn)行水電解紊亂糾正， 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、 心率以及脈搏水平。

1.2.1 存在的問(wèn)題及原因

（1）健康教育實(shí)施過(guò)程中不到位，由于常規(guī)護(hù)理措施干預(yù)過(guò)程中， 大部分護(hù)理人員未詳細(xì)向患者以及家屬講解實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要點(diǎn)以及相關(guān)注意事項(xiàng)，從而引起腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療依從性差。 （2） 常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施過(guò)程中， 護(hù)理人員會(huì)存在操作不規(guī)范現(xiàn)象，包括無(wú)菌操作不嚴(yán)格、營(yíng)養(yǎng)管固定方式不正確，營(yíng)養(yǎng)管與輸入連接器之間不緊密引起漏液。 （3）操作過(guò)程中由于護(hù)理人員未指導(dǎo)患者取正確臥位以及口腔護(hù)理不到位，從而引起營(yíng)養(yǎng)液返流、誤吸現(xiàn)象。（4）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中，缺乏巡視意識(shí)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)， 耽誤不良反應(yīng)處理時(shí)間，引發(fā)安全危險(xiǎn)。

1.2.2 改進(jìn)措施

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理模式， 具體如下： 對(duì)整體腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作規(guī)則加以規(guī)范，（1）健康宣教，患者入院后，護(hù)理人員對(duì)患者一般資料等狀況全面了解，其中包括文化水平、心理狀況等，從而采取患者易接受的方式加強(qiáng)健康教育，詳細(xì)告知患者疾病相關(guān)知識(shí)以及術(shù)后實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持重要性以及必要性，提高患者認(rèn)識(shí)，從而促進(jìn)患者積極配合臨床治療。同時(shí)，護(hù)理人員需要對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式、優(yōu)點(diǎn)等詳細(xì)講解，列舉成功案例，以幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心。另外，護(hù)理人員需要向患者發(fā)放有關(guān)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持宣傳手冊(cè)， 進(jìn)一步提高患者對(duì)知識(shí)系統(tǒng)了解，有利于提高患者自我護(hù)理能力。 （2）輸注之前加以評(píng)估，評(píng)估管道是否脫出、輸注前認(rèn)真核對(duì)營(yíng)養(yǎng)管標(biāo)識(shí)以及外露長(zhǎng)度， 其中包括經(jīng)鼻胃管給藥，給藥前仔細(xì)檢查胃管位置，避免脫出，輸注營(yíng)養(yǎng)液之前，使用20-30ml 溫開(kāi)水檢查管道是否通暢，避免堵管。 輸注時(shí)采取半臥位，維持30-45°左右仰臥有利于營(yíng)養(yǎng)液通暢流入小腸內(nèi)，減少食管、胃部出現(xiàn)反流。 （3）做好營(yíng)養(yǎng)管道管理標(biāo)注工作，對(duì)每日攝入量進(jìn)行匯總記錄，做好營(yíng)養(yǎng)管、滴注設(shè)定速度，對(duì)每日所需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行記錄，一旦輸入完畢，及時(shí)在床頭卡以及護(hù)理記錄卡上記錄。 （4） 輸注完畢后仔細(xì)觀察患者腹部以及胃腸道反應(yīng)， 防止胃腸道功能紊亂引起腹瀉、腹脹，輸注過(guò)后使用20-30ml 溫開(kāi)水沖洗鼻導(dǎo)管， 防止管腔堵塞， 術(shù)后予以患者6-7d經(jīng)典仿造影觀察吻合口是否存在滲液，無(wú)滲液可拔除鼻腸管，對(duì)部分營(yíng)養(yǎng)欠佳進(jìn)食少患者應(yīng)延遲拔管時(shí)間， 繼續(xù)予以營(yíng)養(yǎng)支持， 待患者病情好轉(zhuǎn)過(guò)后，拔除鼻腸管、胃管，經(jīng)口飲食。 （5）加強(qiáng)對(duì)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療患者病房巡視，以確?；颊邿o(wú)腹瀉、腹痛以及腹脹等不適癥狀， 如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)加以處理，已消除患者、家屬疑慮。（6）大多數(shù)患者后期會(huì)出現(xiàn)一定程度并發(fā)癥，如惡心嘔吐等， 由于首次使用營(yíng)養(yǎng)制劑， 極易出現(xiàn)腹瀉狀況，因此，針對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際用量以及耐受能力，密切觀察營(yíng)養(yǎng)液量、滲透速度、輸液速度以及溫度，以減少并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組術(shù)前術(shù)后血紅蛋白、血清蛋白、體質(zhì)量進(jìn)行比較。對(duì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較，其中包括惡心嘔吐、腹脹、腹痛以及腹瀉。 對(duì)兩組術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行比較，包括恢復(fù)排氣時(shí)間、恢復(fù)排便時(shí)間以及恢復(fù)飲食時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件， 計(jì)量資料用±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后血紅蛋白、 血清清蛋白、體質(zhì)量比較

兩組護(hù)理前血紅蛋白、血清清蛋白、體質(zhì)量差異無(wú)意義（P＞0.05），護(hù)理后觀察組血紅蛋白、血清清蛋白、體質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異有意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組不良反應(yīng)率為10.0%低于對(duì)照組26.7%，兩組差異有意義（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較

觀察組恢復(fù)排氣時(shí)間、恢復(fù)排便時(shí)間、恢復(fù)飲食時(shí)間均少于對(duì)照組，兩組差異有意義（P<0.05），詳見(jiàn)表3。

表1 兩組護(hù)理前后血紅蛋白、血清清蛋白、體質(zhì)量比較（n=30）

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（n=30，例）

表3 兩組胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較（n=30）

3 討論

食管癌患者伴有長(zhǎng)期吞咽困難，進(jìn)食量減少，部分患者術(shù)前因?yàn)榧膊≡斐蓢?yán)重營(yíng)養(yǎng)不良， 加之手術(shù)帶來(lái)創(chuàng)傷、禁食，術(shù)后極易引起營(yíng)養(yǎng)不良[3]。 營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響到器官整體生理功能，提高感染、器官功能障礙發(fā)生率，延緩切口愈合、器官功能恢復(fù)，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間。 對(duì)該類患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)方式主要分為兩類：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)首選靜脈給藥，但由于藥物營(yíng)養(yǎng)濃度高，對(duì)靜脈刺激性較大，輸注時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)引起靜脈炎[4]。 而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為現(xiàn)臨床上首選措施，不僅刺激性小，能夠促進(jìn)腸粘膜上皮增生、修復(fù)，快速恢復(fù)健康。

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)以及醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，人們對(duì)護(hù)理質(zhì)量要求逐漸增高， 因此， 傳統(tǒng)護(hù)理模式已不能滿足于現(xiàn)代社會(huì)進(jìn)程發(fā)展， 對(duì)護(hù)理人員來(lái)說(shuō)為一個(gè)新的挑戰(zhàn)[5]。 護(hù)理質(zhì)量的高低成為現(xiàn)代衡量醫(yī)院發(fā)展好壞前提之一， 因此， 我院為積極應(yīng)對(duì)醫(yī)院變革，適應(yīng)時(shí)代發(fā)展，開(kāi)展相應(yīng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，并取得了相應(yīng)成果。 現(xiàn)階段我院護(hù)理工作開(kāi)展過(guò)程中實(shí)施護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，盡量滿足患者合理需求，已達(dá)到提高醫(yī)院整體形象為目標(biāo)[6]。 因此，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)綜合成績(jī)成為我院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)以及改進(jìn)方式之一， 早期臨床護(hù)理模式應(yīng)用以及護(hù)理措施評(píng)價(jià)只關(guān)注護(hù)理最終效果， 對(duì)護(hù)理干預(yù)過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)所遇到問(wèn)題加以忽略。 持續(xù)質(zhì)量不斷做出改進(jìn)，能降低工作中不良事件發(fā)生率， 將各個(gè)環(huán)節(jié)中存在問(wèn)題做出解決，有利于相關(guān)改進(jìn)措施實(shí)施，達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量目的[7]。

本文研究表明，對(duì)兩組護(hù)理前后血紅蛋白、血清清蛋白、體質(zhì)量比較中，護(hù)理后觀察組相關(guān)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組。兩組臨床并發(fā)癥發(fā)生情況比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生低于對(duì)照組。 兩組胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較，觀察組腸道恢復(fù)排氣時(shí)間、排便時(shí)間、飲食時(shí)間均低于對(duì)照組。持續(xù)性護(hù)理質(zhì)量臨床應(yīng)用過(guò)程中，主要是基于常規(guī)護(hù)理模式基礎(chǔ)上以改善患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、提高機(jī)體免疫能力為主，同時(shí)降低操作過(guò)程中存在的缺陷，有效提高臨床治療依從性，對(duì)科室腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理工作的開(kāi)展奠定基礎(chǔ)[8]。 本文研究過(guò)程中，實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施干預(yù)， 操作過(guò)程中實(shí)施嚴(yán)格開(kāi)展無(wú)菌操作，同時(shí)將營(yíng)養(yǎng)管與輸液管分開(kāi)管理原則，同時(shí)管理好營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中輸注速度等問(wèn)題， 能有效降低臨床相關(guān)并發(fā)癥。 劉蓮,馬穎杰,李哲等[9]研究中表明， 將食管癌術(shù)后60 例患者分為觀察組和對(duì)照組，兩組均予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理，觀察組予以持續(xù)護(hù)理質(zhì)量干預(yù)， 觀察組術(shù)后并發(fā)癥4.2%低于對(duì)照組16.4%，P<0.05， 與本文研究一致。實(shí)時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，粘好膠布，將外露營(yíng)養(yǎng)管做好固定處理，加強(qiáng)巡視，避免營(yíng)養(yǎng)管脫落。 做好管道標(biāo)注工作，對(duì)每日攝食量做好記錄，避免攝食過(guò)多引起胃部不適，攝入量過(guò)少引起營(yíng)養(yǎng)不良。 同時(shí)，輸注前對(duì)營(yíng)養(yǎng)管通暢度加以評(píng)估，避免胃管堵塞，輸注過(guò)程中予以患者半臥位，維持30-45°，利于營(yíng)養(yǎng)液流入至小腸內(nèi)，減少食管、胃部反流。 早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能降低手術(shù)應(yīng)激性，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，減少并發(fā)癥發(fā)生[10]。

綜上所述， 予以食管癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量觀察，減少營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，促使患者早日康復(fù)，值得推廣。