超聲引導(dǎo)聯(lián)合選擇性頸神經(jīng)根阻滯對神經(jīng)根型頸椎病功能障礙及疼痛相關(guān)因子的影響

成榮君 張浩 曲晨 張雅萍 孫運強(qiáng)

聯(lián)勤保障部隊第967醫(yī)院 軟傷科，遼寧大連 116021

神經(jīng)根型頸椎病（cervical spondylotic rad icu lopathy,CSR）是頸椎病常見類型，占頸椎病的60%～80%，其發(fā)病率近年來呈攀升趨勢[1]。本病以頸部及周圍區(qū)域麻木或劇烈疼痛為主要癥狀，并伴發(fā)不同程度的頸椎功能受限，給日常工作及生活造成了嚴(yán)重困擾。目前，臨床治療CSR的方法繁多，臨床療效也存在較大差異。神經(jīng)根阻滯通過局部注入消炎鎮(zhèn)痛藥物能夠快速阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)通路，緩解局部炎性水腫、改善血液循環(huán)及抗炎鎮(zhèn)痛，有效改善患者的臨床癥狀[2]。超聲影像能夠直接探查神經(jīng)根走行，且可較為直觀地顯示神經(jīng)根周圍藥物擴(kuò)散情況，降低重要血管、神經(jīng)損傷風(fēng)險，目前已有研究發(fā)現(xiàn)其用于引導(dǎo)頸神經(jīng)阻滯具有較好的安全性[3]。本研究對CSR患者采用超聲引導(dǎo)聯(lián)合選擇性頸神經(jīng)根阻滯，觀察患者功能狀態(tài)、疼痛癥狀變化及外周血疼痛相關(guān)因子的變化，以評估該方案對神經(jīng)根型頸椎病的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年6月我院收治的CSR患者112例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《神經(jīng)根型頸椎病診療規(guī)范化的專家共識（2015版）》[4]中對CSR的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頸椎片、CT和（或）MRI檢查結(jié)合臨床癥狀及體征確診；2）具有明顯的頸項肩胛背部疼痛及上肢放射性疼痛，伴或不伴手部、上肢麻木；3）年齡19～75歲；4）入組前6個月未使用研究相關(guān)療法。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）具有明確手術(shù)適應(yīng)證者；2）合并其他頸椎疾病或頸椎損傷者；3）既往頸椎手術(shù)治療史者；4）合并重要臟器功能障礙或嚴(yán)重原發(fā)病者；5）合并血液系統(tǒng)疾病、出凝血功能障礙者；6）合并脊柱腫瘤者；7）局部軟組織創(chuàng)傷、感染或全身性感染者；8）具有認(rèn)知功能障礙、精神疾病史等影響臨床評估疾病者；9）處于妊娠期、哺乳期女性。所有患者均知情同意且簽署了知情同意書，研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。入選患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組56例。兩組患者在年齡、性別、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 治療方法

對照組常規(guī)綜合治療：1）非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥如美洛昔康片口服，7.5mg/次，1次/d；2）神經(jīng)營養(yǎng)藥物如神經(jīng)妥樂平口服，2片/次，2次/d；3）頸復(fù)康顆粒口服，2袋/次，2次/d；4）頸部牽引治療等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施超聲引導(dǎo)選擇性頸神經(jīng)根阻滯治療，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，患者取仰臥位，頭部偏向健側(cè)，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果及患者主訴癥狀體征，初步確定治療區(qū)域，再使用高頻彩色多普勒超聲儀（Philips IU Elite型），以高頻線陣探頭（5～12MHz）進(jìn)行觸診，先行C6橫突觸診，呈“駝峰狀”，再依次向頭側(cè)移動尋找C5橫突，位于橫突前后結(jié)節(jié)之間，呈橢圓形低回聲。探頭向尾側(cè)移動尋找C7橫突，呈前結(jié)節(jié)缺如，C7神經(jīng)根位于后結(jié)節(jié)前方。確認(rèn)疼痛區(qū)域及目標(biāo)阻滯節(jié)段后，采用神經(jīng)刺激儀（Branu公司）進(jìn)行治療，參數(shù)設(shè)置：頻率1Hz，點流量1mA。采用19號細(xì)針（3.5cm）以平面內(nèi)進(jìn)針法進(jìn)行穿刺，超聲動態(tài)監(jiān)測顯示針尖接近目標(biāo)神經(jīng)根時下調(diào)刺激電流進(jìn)行測試，電流降低至0.4mA仍存在明顯神經(jīng)支配區(qū)域肌肉收縮為位置滿意，如再降低刺激電流仍有肌肉收縮則提示針尖距離神經(jīng)根過近，適度后退調(diào)整針尖位置，以免導(dǎo)致神經(jīng)根損傷?；爻闊o血、無腦脊液或無氣后，向每個神經(jīng)根內(nèi)注入消炎鎮(zhèn)痛混合液5mL，在注藥時確保針尖顯影清晰，必要時可適度微調(diào)針尖位置以使藥液充分?jǐn)U散。消炎鎮(zhèn)痛混合液：40mg 2%利多卡因+1 mL甲鈷胺+7mg復(fù)方倍他米松注射液+2mL復(fù)方當(dāng)歸注射液+7mL生理鹽水。阻滯治療1次/周，3次為1療程。

表1 兩組患者一般人口學(xué)資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

治療前及治療后3周、3個月進(jìn)行評價。1）癥狀評價：采用日本整形外科田中靖久癥狀量化表20分法（YT20）[5]進(jìn)行評價，包括主訴癥狀（9分）、工作和生活能力（3分）、體征（8分）與手功能（2分）4個維度，總分20分，得分越高表示癥狀越輕。2）疼痛評價：采用簡版McGill疼痛問卷（SF-MPQ）[6]進(jìn)行疼痛評價，包括疼痛分級指數(shù)（PRI，45分）與疼痛視覺量表（VAS，10分）、現(xiàn)時疼痛程度（PPI，5分）3個維度，得分越高表示疼痛越劇烈。3）功能評價：采用頸椎功能障礙指數(shù)量表（NDI）[7]進(jìn)行頸椎功能障礙評價，包括疼痛程度、頭痛、睡眠等共10項內(nèi)容，總分0～50分，0分為無障礙，50分為完全癱瘓，得分越高表示頸椎功能障礙越重。采用Barthel指數(shù)（BI）評價日常生活活動能力（ADL），總分0～100分，得分越高表示ADL狀態(tài)越好。4）血液指標(biāo)檢測：晨取空腹靜脈血5mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清前列腺素E2（PGE2）、P物質(zhì)（SP）、基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子 α（TNF-α）水平，操作均嚴(yán)格按試劑說明書執(zhí)行。

1.4 療效評定

參照改良MacNab療效評定標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行療效評價。優(yōu)：臨床癥狀及體征消失，恢復(fù)正常工作與生活；良：存在輕微癥狀和輕度活動受限，但幾乎不影響日常工作和生活；可：臨床癥狀和體征明顯減輕，但仍有活動受限，對日常工作及生活有影響。差：臨床癥狀及體征無改善甚至加重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0版統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，方差齊性數(shù)據(jù)兩組間比較經(jīng)獨立樣本t檢驗，組內(nèi)多點比較經(jīng)單因素方差分析；計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較經(jīng)χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后SF-MPQ量表評分比較

治療前，兩組SF-MPQ量表中PRI、VAS及PPI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后3周、3個月，兩組評分均顯著降低（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后YT20、NDI、BI評分比較

治療前，兩組YT20、NDI和BI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療3周、3個月后，兩組YT20及BI評分均較治療前顯著升高，且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05）；兩組NDI評分均顯著降低，且觀察組評分顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組治療前后SF-MPQ量表評分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后SF-MPQ量表評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時間點比較，#P＜0.05

表3 兩組治療前后YT20、NDI、BI評分比較（±s，分）

表3 兩組治療前后YT20、NDI、BI評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時間點比較，#P＜0.05

2.3 兩組臨床療效比較

治療后3個月MacNab療效評價顯示，兩組的總有效率無明顯差異（χ2=2.154，P=0.142＞0.05），但觀察組的優(yōu)良率顯著高于對照組（χ2=3.975，P=0.046＜0.05）。見表4。

2.4 兩組治療前后血清疼痛相關(guān)指標(biāo)比較

兩組治療前血清PGE2、SP、MMP-3、IL-1β、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3周、3個月兩組均較治療前顯著降低，且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。見表5。

2.5 安全性評價

治療期間，兩組均未見明顯不良反應(yīng)或并發(fā)癥，安全性較好。

3 討論

CSR的致痛機(jī)制較為復(fù)雜，主要可分為機(jī)械壓迫學(xué)說、自身免疫學(xué)說與化學(xué)性神經(jīng)根炎癥學(xué)說，而三種學(xué)說均認(rèn)為神經(jīng)根炎癥反應(yīng)是致痛的核心環(huán)節(jié)[9]?；趧?chuàng)傷、并發(fā)癥、費用等多因素考慮，非手術(shù)療法仍是大部分CSR患者的首選治療手段，常用方法有按摩、牽引、物理治療等，雖可部分緩解神經(jīng)根受壓及其所致癥狀，但對神經(jīng)根炎癥的影響有限，療效存在較大的個體性差異且容易復(fù)發(fā)。使用NSAIDs等藥物雖可緩解疼痛癥狀，但療效不持久，且長期服藥存在較多的副作用。

神經(jīng)阻滯療法是一種針對表淺臟器及軟組織結(jié)構(gòu)的治療技術(shù)，可發(fā)揮持續(xù)消炎鎮(zhèn)痛作用，且局部用藥可減少全身用藥的不良反應(yīng)。超聲具有高組織分辨率，且具有實時性、無放射性、便攜性與可床旁操作性，利用超聲引導(dǎo)神經(jīng)根阻滯幾乎可實現(xiàn)可視化頸神經(jīng)根靶點穿刺與注射，確保藥物能夠準(zhǔn)確注入目標(biāo)神經(jīng)根周圍，確保藥物療效的發(fā)揮，并可避免基于解剖結(jié)構(gòu)盲探下操作可能存在的組織、血管及脊髓神經(jīng)受損，安全性更好[10]。目前，臨床評價CSR療效的方法以MacNab和VAS評分為主。為確保研究的科學(xué)性與可靠性，本研究在MacNab評價的基礎(chǔ)上，加用YT20分法評價臨床癥狀，并使用較單純VAS量表覆蓋范圍更廣、多向性評估及信效度更高的SF-MPQ量表全面地評價疼痛性質(zhì)、程度及對功能狀態(tài)的影響，并配合NDI、BI評價功能改善情況。研究結(jié)果顯示，兩組治療3周及3個月后，SF-MPQ中PRI、VAS、PPI分量表及總量表評分均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組；YT20評分均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05）。提示超聲引導(dǎo)選擇性神經(jīng)根阻滯較常規(guī)治療能夠更好地改善疼痛等臨床癥狀。NDI及BI評價亦顯示，觀察組治療后NDI評分顯著低于對照組而BI顯著高于對照組（P＜0.05）?？紤]為隨著疼痛等癥狀的緩解，患者的頸椎功能障礙也將隨之減輕，而ADL水平得以提高。MacNab療效評價顯示，兩組在總有效率方面雖然差異不大（96.43% vs 89.29%，P＞0.05），但觀察組的優(yōu)良率明顯升高，有83.93%的患者臨床癥狀基本消失或明顯改善，恢復(fù)日常工作與生活，僅少部分患者需要繼續(xù)治療，近期療效確切。分析其原因，可能是由于本研究選用酰胺類局麻藥利多卡因、神經(jīng)營養(yǎng)藥物甲鈷胺、類固醇類激素復(fù)方倍他米松及活血化瘀藥物復(fù)方當(dāng)歸注射液進(jìn)行局部阻滯，一方面能夠快速有效地阻斷疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)通路，抑制痛覺信號的傳導(dǎo)，從而阻斷痛覺刺激所致持續(xù)性神經(jīng)活動，從而發(fā)揮長效鎮(zhèn)痛作用；另一方面還可營養(yǎng)周圍神經(jīng)，減少免疫炎癥介質(zhì)的釋放，降低傷害感受器的刺激與致敏反應(yīng)[11]。此外，復(fù)方當(dāng)歸注射液具有活血化瘀、改善局部微循環(huán)的作用，有利于改善局部組織代謝及損傷修復(fù)，還可緩解神經(jīng)根充血、水腫癥狀，具有間接性減輕機(jī)械壓迫的作用，進(jìn)一步緩解根性疼痛[12]。

表4 兩組MacNab療效比較[n(%)]

表5 兩組治療前后血清疼痛相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組治療前后血清疼痛相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時間點比較，#P＜0.05

疼痛作為CSR最主要和最突出的癥狀，在神經(jīng)根機(jī)械性壓迫及其所致炎癥應(yīng)激反應(yīng)、免疫代謝紊亂等情況下可導(dǎo)致局部及全身疼痛介質(zhì)分泌增加。PGE2是臨床研究較多的疼痛介質(zhì)之一，具有直接致痛效應(yīng)，可刺激局部組織及感覺神經(jīng)末梢而產(chǎn)生或增強(qiáng)痛感，并可激活神經(jīng)傳導(dǎo)通路而影響神經(jīng)末梢的敏感性，加重疼痛敏感水平[13]。SP是一種具有致痛效應(yīng)及疼痛信號傳導(dǎo)作用的傷害性刺激神經(jīng)肽，主要分布于神經(jīng)纖維組織中，在傷害應(yīng)激狀態(tài)下可大量生成，故其水平能夠反映機(jī)體疼痛水平[14]。基質(zhì)金屬蛋白酶家族（MMPs）成員MMP-3則可誘導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)中蛋白聚糖、層粘連蛋白等成分的降解，誘導(dǎo)組織重塑，參與了CSR的病理生理過程[15]。IL-1β已被諸多研究證實是引起關(guān)節(jié)炎癥損傷的主要細(xì)胞因子之一，可誘導(dǎo)TNF-α、IL-6等的生成而介導(dǎo)或加重局部炎癥反應(yīng)，同時也是椎間盤病變的始動因素[16]。TNF-α是介導(dǎo)局部及全身炎癥級聯(lián)反應(yīng)的主要指標(biāo)，不僅參與神經(jīng)根髓鞘損傷以及軸突變性等過程，還可引起頸椎骨代謝異常，從而加重頸椎退變、局部疼痛敏感性與神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙[17]。還有研究認(rèn)為TNF-α能夠直接作用于軸突誘發(fā)異常電生理活動及神經(jīng)纖維脂肪變性，從而參與神經(jīng)根性疼痛，被認(rèn)為是神經(jīng)痛狀態(tài)的始動因素及維持因素[18]。本研究中，兩組治療前血清PGE2、SP、MMP-3、IL-1β、TNF-α均處于高表達(dá)狀態(tài)，治療后均獲得明顯下降，且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。證實超聲引導(dǎo)選擇性神經(jīng)阻滯能夠抑制炎癥及疼痛介質(zhì)的釋放，從而緩解局部炎癥應(yīng)激，減輕疼痛感受，這對CSR患者臨床癥狀的緩解及功能康復(fù)具有積極意義。

綜上所述，超聲引導(dǎo)選擇性頸神經(jīng)根阻滯治療CSR安全可行，能夠下調(diào)炎癥疼痛介質(zhì)水平，緩解疼痛等臨床癥狀，促進(jìn)頸椎功能的康復(fù)及活動能力的改善，值得推廣應(yīng)用。但本研究樣本尚小且對遠(yuǎn)期效果的隨訪不足，還有待進(jìn)一步研究完善。