原發(fā)性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤一例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

鄒富年，李柏峰，張佳林

(1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，遼寧 沈陽 110001；2.成都市第三人民醫(yī)院SICU，四川 成都 610001)

原發(fā)性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(primary hepatic neuroendocrine neoplasms，PHNENs)極為罕見[1-2]，由于肝臟是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位，很多轉(zhuǎn)移性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤被誤診為PHNENs。本文報告1例經(jīng)全身PET/CT、手術(shù)病理和術(shù)后隨訪4年證實的PHNENs，并對該病的發(fā)病特點(diǎn)、診斷、治療做文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

病 例 資 料

病人：女性，55歲，以“體檢發(fā)現(xiàn)肝腫物2個月”為主訴于2015年10月22日入院，病人無明顯不適感覺，既往無肝炎，體格檢查無陽性體征。實驗室檢查示：血常規(guī)、肝腎功能、凝血三項、肝炎系列均正常，甲胎蛋白(AFP)、癌抗原(CA)19-9、癌胚抗原(CEA)均為陰性。平掃+增強(qiáng)CT：肝右后葉上段可見團(tuán)塊狀混雜低密度影，邊界清晰，周圍似見不完整包膜，其內(nèi)可見散在斑片狀及囊狀低密度區(qū)。增強(qiáng)掃描動脈期病變大部明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲期密度減低，其內(nèi)低密度區(qū)未見明顯強(qiáng)化(圖1A、B)。平掃+增強(qiáng)MRI示：肝右葉見大小約8.2 cm×8.1 cm團(tuán)塊，呈稍長T1稍長T2為主混雜信號，動脈早期病灶明顯不均勻強(qiáng)化，內(nèi)可見多個無強(qiáng)化低信號區(qū)，延時期病灶信號減低，可見周邊包膜強(qiáng)化(圖1C、D)。全身PET/CT示：肝臟右葉軟組織腫塊影，內(nèi)部密度不均，代謝同周圍肝組織，惡性病變不排除；全身其余部位未發(fā)現(xiàn)異常代謝。

圖1 影像學(xué)資料 A.增強(qiáng)CT門脈期；B.增強(qiáng)CT延遲期；C.增強(qiáng)MRI T1動脈期；D.增強(qiáng)MRI T2

病人于2015年10月30日接受肝7、8段切除術(shù)。術(shù)后剖開標(biāo)本：腫瘤大小約9 cm×9 cm×8 cm，包膜完整，界限清楚，質(zhì)地中等硬，剖面紅白相間，囊實相間，囊性成分內(nèi)有壞死組織，切緣距腫瘤邊緣最小距離為2 cm(圖2)。組織病理HE染色：瘤細(xì)胞呈巢狀、菊形團(tuán)樣排列，血管豐富；細(xì)胞大小較一致，胞漿細(xì)顆粒狀，雙染性或嗜酸性；核居中，核染色深，核仁明顯；核分裂可見，每10個高倍視野<20個(圖3)。免疫組織化學(xué)病理檢查：Hepatocyte(-)，GPC-3(±)，CD10(-)，CD34(血管+)，Ki-67(+5%)，CK7(-)，P63(-)，TTF-1(-)，Chromogranin A(+)，Synaptophysin(+)，CD99(+)，S-100(-)，CK(PAN)(+)，Vimentin(+)。WHO分級G2級[3](圖4)。

圖2 瘤體 A.術(shù)中所見;B.大體標(biāo)本 圖3 組織病理HE染色 A.HE染色，×200;B.HE染色，×400圖4 免疫組織化學(xué)病理檢查 A.CgA(+);B.Syn(+)

因病人腫瘤為G2級，故未進(jìn)行化療或其他輔助治療，僅定期隨診，隨訪至今已有4年，一直未發(fā)現(xiàn)其他部位腫瘤，也沒有肝臟腫瘤復(fù)發(fā)。

討 論

PHNENs最早由Edmondson[4]報道于1958年，2011年Quartey[1]報道了124例PHNENs，是迄今報道該病例數(shù)最多的文獻(xiàn)。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NENs)常有一類特殊的綜合征，被稱為類癌綜合征，包括發(fā)作性腹瀉，皮膚潮紅，低血糖或高血糖，以及心內(nèi)膜纖維化等[5-6]。PHNENs卻很少有典型類癌綜合征，有觀點(diǎn)認(rèn)為PHNENs釋放的激素直接進(jìn)入門脈循環(huán)，被肝酶降解而失去了活性[7-8]。PHNENs另一個臨床特征是通常為孤立性病變，而肝臟多發(fā)病灶的表現(xiàn)則提示為轉(zhuǎn)移性肝臟NENs[1-2]，這已成為PHNENs鑒別診斷的重要臨床特征。

肝臟NENs影像學(xué)表現(xiàn)不具有特異性，而分化良好的NENs具有高濃度的生長抑素受體，因此可以使用放射性同位素標(biāo)記的生長抑素類似物(如奧曲肽)進(jìn)行成像[9]。全身PET/CT的優(yōu)勢在于可以檢測肝外病灶，新型生長抑素受體靶向放射性示蹤劑Ga-68DOTATATE標(biāo)記的 PET/CT能提供更多的診斷信息，特別是在發(fā)現(xiàn)肝臟小病灶及檢查肝臟以外的病灶方面很有優(yōu)勢[10]。嗜鉻粒蛋白A(chromogranin A，CgA)是診斷、隨訪NENs使用最廣泛的和最有價值的生物標(biāo)志物[11]。其他的腫瘤生物標(biāo)志物還有：神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)，突觸素(Syn)，5-羥基吲哚乙酸(5-HIAA)等[12]。同時，CgA、Syn、NSE也是目前公認(rèn)的診斷NENs的特異性免疫組化標(biāo)志物，其中特異性最高的是CgA[13-14]。

手術(shù)是目前治療PHNENs的首選方法，也是唯一可能治愈的方法，尤其適用于無遠(yuǎn)隔或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人[15]，即使是姑息的減瘤手術(shù)或射頻消融也能給病人帶來益處[16]。原位肝移植對于不可切除的PHNENs也是一種選擇，但是肝移植只適用于分化良好的NENs(WHO分級G1或G2級)病人，分化不良的神經(jīng)內(nèi)分泌癌(WHO分級G3級)是肝移植的禁忌證[17-18]。對于無法手術(shù)切除的PHNENs，最佳的替代治療是介入治療。除了傳統(tǒng)的肝動脈化療栓塞，還可進(jìn)行放射栓塞[19]，后者是將嵌入放射性同位素釔-90的微觀玻璃或樹脂珠微粒注入肝動脈，流入腫瘤毛細(xì)血管水平并留置其中發(fā)揮放療作用。其他的治療方法還包括：放射性核素肽受體介導(dǎo)治療[20]、生長抑素類似物治療[21]、靶向治療[22]等。

PHNENs的預(yù)后優(yōu)于肝細(xì)胞癌，但腫瘤復(fù)發(fā)率較高，復(fù)發(fā)的腫瘤可仍位于肝內(nèi)，或發(fā)生于區(qū)域淋巴結(jié)、骨、肺等，未發(fā)生肝內(nèi)復(fù)發(fā)而直接遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例少見報道[23]。