膽總管結石不伴膽囊結石不同微創(chuàng)治療方法的療效對比分析

許維，吳鵬，宋勁松

(天門市第一人民醫(yī)院普外科，湖北 天門 431700)

膽總管結石是外科的常見病，手術治療是其主要治療手段，而具體手術方式存在爭議[1]。本研究總結分析83例膽總管結石不伴膽囊結石的病人資料，按不同微創(chuàng)方式分為4組，分析4組間的優(yōu)缺點，現(xiàn)總結報告如下。

資料與方法

一、基本資料(分組、納入與排除標準)

回顧2013年9月至2016年12月期間在我院接受腹腔鏡下膽總管切開取石術的病人。按其不同的手術方式分為4組：腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合術，術中保留膽囊(A組)；行腹腔鏡下膽囊切除術+腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合術(B組)；行腹腔鏡下膽囊切除術+腹腔鏡下膽總管切開取石術+T管引流術(C組)；行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(D組)。納入標準：所有病人術前均經(jīng)B超、CT和(或)磁共振胰膽管成像(MRCP)明確診斷為單純膽總管結石、且不伴有膽囊結石或肝膽管結石；同時術前均通過脂肪餐試驗監(jiān)測膽囊收縮功能，納入A組的病人膽囊收縮功能須正常，且膽總管內(nèi)結石數(shù)量相對少，膽系炎癥相對較輕，膽總管直徑≥8 mm；B組對膽囊功能無要求，但要求膽總管內(nèi)結石數(shù)量相對少，膽系炎癥相對較輕，膽總管直徑≥8 mm。排除標準：合并膽囊結石或者肝內(nèi)膽管結石、急性重癥膽管炎、中轉開腹、同期行惡性腫瘤根治術、不能夠耐受全身麻醉或氣腹等的病人。

最終納入83例，其中男性32例(38.6%)，女性51例(61.4%)。A組21例，B組25例，C組18例，D組19例。4組病人基本臨床資料之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究的所有數(shù)據(jù)均經(jīng)天門市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準，并且術前與病人或家屬充分溝通并簽署知情同意書。

二、手術方法

①A組：21例病人均采用氣管插管靜脈全身麻醉。病人取仰臥位并頭高腳低30°左右。取臍上、劍突下、右肋緣下鎖骨中線和腋前線4點分別置穿刺鞘，劍突下為主操作孔。常規(guī)探查腹腔后，在膽總管十二指腸上段稍作分離縱行切開膽總管前壁8～15 mm。吸引器吸盡膽管及膽囊內(nèi)儲存的膽汁。于劍突處Trocar置入5 mm膽道鏡，探查膽道，發(fā)現(xiàn)結石后，使用鹽水沖洗、網(wǎng)籃取石等方法取盡膽總管結石。證實結石取凈、肝內(nèi)外膽管通暢、Oddi括約肌功能正常后，用單向倒刺線連續(xù)縫合膽總管?？p合后用紗布塊墊于縫合處觀察2 min證實無膽漏。取出結石，徹底止血，沖洗腹腔，吸盡肝周、下腹部等處積液，文氏孔留置腹腔引流管1根并以大網(wǎng)膜覆蓋包裹，經(jīng)腋前線戳孔引出，縫合皮膚。②B組：25例病人術中常規(guī)方法切除膽囊，并按照A組手術方式行膽總管切開取石。術中均不留置T管。③C組：18例病人手術方式同B組，術中留置T管。④D組：19例病人均在清醒狀態(tài)下插入十二指腸鏡至十二指腸大乳頭進入膽總管，注入造影劑攝片以明確膽管走行及結石的位置、數(shù)目和大小。插入弓狀切開刀，采用退刀法切開乳頭，切口長度約10～15 mm。再置入取石網(wǎng)籃或取石球囊用以取石。對于較大結石者，先行機械碎石后再采用上述方法取石。檢查無活動性出血及殘余結石后退鏡，并且常規(guī)放置鼻膽管。

三、術后處理及隨訪

A、B、C組病人胃腸道功能恢復后開始進食，且根據(jù)病人術后恢復情況(如黃疸消退情況、腹部體檢情況及輔助檢查結果等)決定抗生素等藥物的應用，根據(jù)引流液的量及性狀決定引流放置時間。D組病人術后常規(guī)使用抗生素治療，并復查血、尿淀粉酶，視血、尿淀粉酶情況使用生長抑素。待血尿淀粉酶正常、胃腸道功能恢復后開始進食；行鼻膽管造影明確無結石殘留后拔除鼻膽管。

表1 4組病人基本臨床資料情況

所有病人進食后開始堅持口服?；切苋パ跄懰崮z囊(商品名：滔羅特，Taurolite，意大利貝迪大藥廠生產(chǎn))500 mg/次，每晚1次，每月連續(xù)服用5 d，停止口服25 d，之后每月相同的時間繼續(xù)服用5 d，每月為一個周期，為期12個月。

83例病人均在術后的第1個月、第3個月于門診復診，并檢查血常規(guī)、肝功能等指標。若有異常者再行B超或MRCP檢查。A、D組病人在術后的第12個月行脂肪餐實驗檢查膽囊收縮功能，如果膽囊功能不良，根據(jù)病人意愿擇期行腹腔鏡膽囊切除術。每半年通過門診或者電話隨訪一次。隨訪截止日期為2017年12月30日。

四、統(tǒng)計學方法

所有的統(tǒng)計分析均采用SPSS (22.0版)統(tǒng)計軟件包完成。單因素計量資料的分析采用兩樣本資料的t檢驗或方差分析，百分率采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、術前輔助檢查結果

4組病人術前白細胞水平、術前白蛋白水平、入院時膽源性胰腺炎發(fā)病率相似，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而在術前彩超顯示膽囊壁厚度方面，A組膽囊壁厚度最薄(P<0.05)；在術前膽紅素水平方面，C組最高(P<0.05)，詳見表2。

表2 4組病人術前輔助檢查結果

二、術中及術后住院情況

4組病人的結石發(fā)生情況方面：A、B、C、D組單發(fā)結石分別為15例(65.2%)、15例(60%)、7例(38.9%)、8例(42.1%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；結石嵌頓情況方面，C組例數(shù)最多；住院時間4組間差異有統(tǒng)計學意義(F=7.659，P=0.016)，且C組時間最長；手術時間4組間差異亦有統(tǒng)計學意義(F=94.236，P=0.042)，C組時間最長；在術中出血量方面4組間差異無統(tǒng)計學意義(F=12.251，P=0.223)。詳見表3。

表3 4組病人術中及術后住院情況

三、術后并發(fā)癥及隨訪資料

①A組21例術后第12個月復查膽囊收縮功能良好，術后隨訪24個月以上均未見結石復發(fā)。②B組25例中術后1例病人出現(xiàn)膽漏，經(jīng)抗感染、充分引流后治愈，于術后第15天出院；1例病人術后第18月時復發(fā)膽總管結石，應病人要求行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術；與A組相比，B組出現(xiàn)1例膽漏及1例膽總管結石復發(fā)，較C、D組而言，B組未出現(xiàn)膽道積氣及結石殘留等并發(fā)癥。③C組術后2例病人發(fā)現(xiàn)膽道殘余結石，術后均行經(jīng)T管竇道膽道鏡取石術成功，1例病人術后24個月時復發(fā)左肝膽管結石，行開腹左半肝切除術；與其他各組比較，存在結石殘留及膽道積氣等并發(fā)癥。④D組19例病人均完成內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(EST)取石術，術后2例病人出現(xiàn)水腫性胰腺炎，經(jīng)積極治療后均治愈出院；1例在術后第9個月時出現(xiàn)腹痛、畏寒發(fā)熱等癥狀，MRCP提示少量膽道積氣，因病人年齡大，無手術意愿，故給予抗感染等治療；1例病人術后第18個月出現(xiàn)腹痛等癥狀，MRCP提示膽總管結石，再次行EST取石術；與其他組別比較，D組存在術后誘發(fā)胰腺炎、反流性膽管炎等并發(fā)癥。

討 論

微創(chuàng)手術具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，逐步被廣泛推廣，成為治療膽總管結石的首選[2-3]。腹腔鏡下膽總管切開取石T管引流術是目前治療膽管結石的常用手術方式，其適應證廣泛，不受結石大小及數(shù)量等因素的限制[4]，并且T管可起到支撐膽道、充分引流膽汁、減少膽瘺及感染的發(fā)生等作用[5]，同時可行T管造影明確是否殘余結石并可通過T管竇道取石。C組中2例病人發(fā)現(xiàn)術后殘留結石均經(jīng)T管竇道取石成功。但是，放置T管不僅可導致膽汁丟失、生活不便等，同時也延長了住院時間，并且縫合T管時對腹腔鏡下縫合打結技術要求較高，使得手術時間相對延長。本組資料中，C組病人較其他3組的術后住院時間、手術時間均較長。而對于膽管炎癥較重，多發(fā)膽管結石或者結石嵌頓的病人，我們?nèi)越ㄗh行T管引流術。

自1974年Kawai等[6]首次報道EST以來，隨著內(nèi)鏡下取石技術、碎石設備的不斷更新，EST也逐漸成為膽總管結石的重要治療措施之一。但是，隨著行EST病人數(shù)量的逐步增加，其相關的手術并發(fā)癥也不斷顯現(xiàn)：不僅存在胰腺炎、膽道出血及膽道穿孔等并發(fā)癥，重要的是永久地破壞了Oddi括約肌的功能，增加了十二指腸液反流的機會，導致膽管結石復發(fā)、反流性膽管炎、膽管癌等遠期并發(fā)癥的發(fā)生[7]。D組病人中2例術后出現(xiàn)胰腺炎、1例病人術后第9個月出現(xiàn)反流性膽管炎、1例病人術后第18個月復發(fā)膽總管結石，相比其他3組其術后并發(fā)癥總發(fā)生率最高，因此需嚴格把握手術適應證。結合本組資料，我們的體會是：選擇EST需慎重，對于年齡較大(>70歲)、膽總管直徑較細(<4 mm)、結石個數(shù)少(<3個)且無結石嵌頓及不伴肝膽管結石的病人，可考慮選擇行EST。

目前，腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合術被越來越多的學者嘗試，并且取得了理想的效果[8-11]。與傳統(tǒng)的T管引流術相比，一期縫合膽總管既保證了整個膽管的相對完整性、保持了膽汁的正常生理流向、減少了膽汁的流失，同時也縮短了住院時間、減少費用、減輕病人的生理及心理負擔，并且保留了Oddi括約肌功能的完整性，但存在術后膽漏、術后膽道狹窄等風險，且手術適應證目前仍沒有定論[12]。同時，我們的研究表明，單向倒刺線一期縫合膽總管是安全可靠的。A、B兩組病人均采取單向倒刺線縫合膽總管，兩組病人中1例病人術后出現(xiàn)膽瘺，分析原因：該例病人術中發(fā)現(xiàn)膽管炎癥較重，一期縫合后膽總管內(nèi)徑相對狹窄；同時炎癥消退后，膽總管壁變薄，縫線相對松弛等原因?qū)е滦g后膽漏。因此，我們認為需同時滿足以下條件才可考慮行一期縫合術：①膽總管直徑≥8 mm；②經(jīng)膽道鏡檢查確認肝內(nèi)外膽管通暢(無結石殘留及膽管狹窄)、膽管壁及十二指腸乳頭無水腫，并且取石時間較短，膽管炎癥不重。

長期以來，在各種膽管結石的手術中，幾乎均將膽囊切除術作為手術步驟之一。因為大多數(shù)人認為：①膽管結石伴發(fā)的膽管炎大多會累及膽囊；②預防復發(fā)膽囊結石。但是膽道手術的基本原則是解除梗阻、清除病灶、引流通暢，因此就手術方式而言，對于單純的膽管結石不伴有膽囊結石的病人只需取盡膽總管的結石、保證膽管通暢即可，而無需切除膽囊。同時越來越多的研究表明膽囊切除術后經(jīng)長期隨訪發(fā)現(xiàn)有許多不良后果[13-16]。分析其原因，我們認為：①功能正常的膽囊和Oddi括約肌的活動表現(xiàn)為協(xié)調(diào)的相互關系。膽囊切除后，其正常的調(diào)節(jié)作用遭到破環(huán)，Oddi括約肌呈痙攣狀態(tài)，使膽道壓力增高，膽管代償性擴張，膽汁在流動時出現(xiàn)渦旋或者渦流，更易引起膽管結石形成。②膽囊切除，膽道長期處于高壓力狀態(tài)，可導致Oddi括約肌功能下降、基礎壓降低，細菌易隨腸液逆流，上行進入膽道，引起膽道感染。因此針對沒有膽囊結石且膽囊功能正常的膽總管結石病人，保留膽囊顯得尤為重要。

A組21例病人均采用保留膽囊的腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合術，所有病人均手術成功，且術后均隨訪21個月以上，均未見結石復發(fā)、膽道狹窄等并發(fā)癥。本結果顯示，A組病人術前彩超提示膽囊壁較薄、術中膽總管內(nèi)結石數(shù)量較少且伴結石嵌頓的例數(shù)少。因此，結合手術經(jīng)驗，我們認為，需同時滿足以下條件才可考慮行保留膽囊的腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合術：①術前影像學檢查明確單純的膽總管結石不伴膽囊結石或者肝膽管結石；②膽囊無明顯炎癥、大小正常且膽囊壁≤3 mm且膽囊無畸形、憩室等其他病變；③膽總管直徑≥8 mm；④經(jīng)膽道鏡檢查確認肝內(nèi)外膽管通暢(無結石殘留及膽管狹窄)、膽管壁及十二指腸乳頭無水腫，并且取石時間較短，膽管炎癥不重，結石數(shù)目較少。

保留膽囊的腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合術，術中需更加謹慎、動作更需輕柔。術中禁止鉗夾膽囊，盡量不解剖“膽囊三角”區(qū)域，盡可能少地切開膽總管、且切開部位應在膽囊管匯入膽總管平面稍下處，無需將切開膽管的區(qū)域“骨骼化”，盡最大可能地保護膽道相關的神經(jīng)及供應膽道的毛細血管。對于需放置T管的病人，我們?nèi)越ㄗh術中切除膽囊，因為T管引流不僅改變了正常的膽汁“流體力學”，同時在病人留置T管期間，膽囊處于空虛狀態(tài)，使得膽囊與Oddi括約肌正常的協(xié)助關系遭到破壞，膽囊功能喪失，術后結石復發(fā)的概率增高。

術后所有病人規(guī)律服用?；切苋パ跄懰崮z囊，相關文獻及指南指出[17-18]：?；切苋パ跄懰崮z囊能減小術后病人膽囊壁厚度、改善膽囊收縮功能，明顯減少結石復發(fā)。A組、C組病人術后隨訪時間均在24個月以上，均未見膽囊結石復發(fā)。王偉等[19]報道在保膽取石的手術中，術后第12個月膽囊收縮功能改善最佳。因此本實驗中保留膽囊的40例病人均選擇在術后的第12個月是行脂肪餐實驗檢測膽囊收縮功能。但是術前檢查膽囊功能時，因誘發(fā)膽管炎、胰腺炎風險大，不宜行脂肪餐實驗，故筆者根據(jù)術前影像學及術中探查膽囊情況來判斷膽囊功能。

綜上所述，治療膽管結石的手術方式各有利弊，因此臨床上需根據(jù)實際情況采用個體化治療，對于膽總管結石不伴有膽囊結石且膽囊功能良好的病人，行保留膽囊的腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合術是安全、有效的，但長期的效果仍需大量的臨床研究。