手術方式和癌周微轉移對肝細胞癌療效的影響

施長鷹，廖博懿，董志濤，王燦，沈偉峰，楊甲梅

(海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 上海東方肝膽外科醫(yī)院，上海 200438)

外科手術完整切除腫瘤是可能治愈肝細胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)的首選方案[1]。術后肝內外腫瘤復發(fā)是影響HCC病人長期生存的主要原因，新型抗癌藥物如索拉非尼用于預防復發(fā)治療，未能取得令人滿意的結果[2]。通過完善手術技術，如采取解剖性切除、增加手術切緣寬度，理論上可以提高腫瘤的“根治性”，降低術后復發(fā)率，但對此問題的認識并未統(tǒng)一[3-5]?？赡艽嬖谝恍┥形凑J識清楚的因素，影響到根治的徹底性，如：術時已有的肝內轉移、循環(huán)系統(tǒng)內的癌細胞。因此，如何正確評價手術方式對于HCC療效的影響，仍然是一個值得探討的問題。另一方面，HCC病理檢查技術的規(guī)范和進步[6]，幫助外科醫(yī)生進一步了解其侵襲性和惡性程度。通過顯微鏡觀察HCC癌旁組織，能直接了解癌細胞是否有局部擴散，如出現微血管侵犯(micro-vascular invasion，mVI)和鏡下子灶(microscopic nodule),則提示術后短期復發(fā)可能性大[7]。規(guī)范化病理報告為制定更為積極的術后抗復發(fā)治療策略提供依據，對手術方式、切緣的處理是否合理，也有更公正客觀的評價，指導手術向著更精準化的方向發(fā)展。本文回顧筆者所在科室2012年至2013年間手術治療的HCC病例，探討手術方式、腫瘤病理特征及其他臨床特征對手術治療HCC遠期療效的影響。

資料與方法

一、 設計與入組標準

本設計為回顧性隊列研究，以2012年1月至2013年12月間在上海東方肝膽外科醫(yī)院住院手術的乙型肝炎相關性HCC病人作為觀察對象，主要分析解剖性切除、切緣厚度、癌周微轉移這三個手術病理因素對HCC手術療效的影響。納入標準設定為：①年齡18～75歲；②術前依據病史、腫瘤指標、影像學特征擬診為HCC；③單發(fā)腫瘤，無肝外轉移；④無其他臟器腫瘤疾患史；⑤無肝臟手術史；⑥影像學可見的門靜脈或者肝靜脈癌栓者不納入研究； ⑦肝癌破裂者排除；⑧巨大肝癌者(癌腫長徑>10 cm)不納入研究。

二、 臨床資料采集

依據以上準入標準，共有223例HCC病人納入研究。病人術后定期在門診隨訪，通過每3個月一次化驗血清肝功能、乙肝病毒DNA定量、甲胎蛋白(alpha fetoprotein, AFP)和異常凝血酶原(des-γ-carboxyprothrombin, DCP)濃度，進行肝臟超聲以及胸部正位X線片檢查進行復發(fā)監(jiān)測。如AFP/DCP升高或B超懷疑肝臟內復發(fā)，進一步加行肝臟增強CT/MRI或全身CT掃描明確復發(fā)部位、個數等信息。懷疑有肺部轉移時，行胸部CT平掃排查。通過與以往的影像學檢查進行比較，肝內新增腫瘤，具有HCC影像學典型的特征，可判定為復發(fā)病灶。自2012年以來，研究者所在肝癌治療團隊已經建立了計算機數據庫，用于收集所有HCC病人臨床診療信息和病理學檢查數據，包括由病理學家評估的切除邊緣厚度和組織學分級等詳細信息。在術后隨訪監(jiān)測時將術后復發(fā)和后繼治療情況詳細記錄入數據庫，本組研究統(tǒng)計肝內復發(fā)位置和復發(fā)腫瘤數目。臨床資料包括：性別、年齡、乙型肝炎病毒載量、Child-Pugh分級、AFP、DCP、肝硬化、輸血、術后并發(fā)癥、腫瘤大小(<5 cm或≥5 cm)、手術方式(是否為解剖性切除)、切緣厚度、mVI、癌周子灶。隨訪資料：復發(fā)、無復發(fā)生存期(recurrence free survival, RFS)、死亡、總生存期(overall survival，OS)。

三、 手術方式和標本處理

手術切口為右側肋緣下切口或“J”形切口，采用Pringle法阻斷第一肝門，單次阻斷時間不超過30 min，如需反復阻斷，則兩次阻斷間隔5 min。手術方式依據腫瘤大小、位置、與血管膽管毗鄰關系、以及肝硬化程度定奪，在條件許可的病人采用解剖性切除、或爭取切緣寬度在1 cm以上。如局部條件不許可，或因術中情況所限，則行局部切除。手術取下腫瘤標本后，立刻進行標本固定、取材，重視在癌與癌旁肝組織交界處取材，病理學報告對腫瘤組織學類型、分化程度、生長方式、癌周肝組織侵犯、慢性肝病等逐一描述。切緣厚度定為腫瘤距離切緣最近點的垂直距離，以1.0 cm為界分為厚切緣組(≥1.0 cm)與薄切緣組(<1.0 cm)。mVI和癌周子灶依據病理學報告中癌旁組織HE染色顯微鏡下觀察結果。

四、 隨訪與統(tǒng)計

RFS和OS定為自手術時間至復發(fā)、死亡或截止時間。采用SPSS(19.0版)統(tǒng)計軟件進行數據分析。計量資料比較使用t檢驗、Wilcoxon秩和檢驗；計數資料比較使用χ2檢驗、Fisher確切概率法，生存分析使用Kaplan-Meier法及Log-rank檢驗，Logistic回歸分析用于危險因素篩選。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、 術前資料與隨訪結果

本組223例中，男性187例，女性36例，中位年齡54歲(33～72歲)。HBV-DNA陽性92例，均在術前進行1周口服核苷類似物抗病毒治療。肝功能Child-Pugh A級212例，B級11例。肝硬化85例(38.1%)。AFP陽性率68.6%(153例)，DCP陽性率86.1%(192例)。輸血率6.7%(17例)。圍術期3～4級并發(fā)癥發(fā)生率18.8%(42例)，腹腔出血再手術2例。隨訪率95.1%，中位隨訪時間57個月(7～86個月)。隨訪至2019年1月，術后復發(fā)184例(82.5%)，死亡158例(70.9%)。

二、 手術與病理

解剖性切除51.1%(114例)，局部切除48.9%(109例)。薄切緣61.9%(139例)，厚切緣38.1%(84例)。mVI陽性率52.5%(117例)，癌周子灶檢出率46.2%(103例)。解剖性切除組與局部切除組mVI陽性率分別為48.3%、56.9%(P=0.228)，癌周子灶檢出率分別為44.7%、47.7%(P=0.688)，差異均無統(tǒng)計學意義。厚切緣組與薄切緣組mVI陽性率分別為58.3%、48.9%(P=0.213)，癌周子灶檢出率分別為46.4%、46.0%(P=1.000)，差異均無統(tǒng)計學意義。

三、 預后因素分析

生存分析結果顯示，在AFP陽性較AFP陰性、mVI陽性較mVI陰性、有癌周子灶較無癌周子灶的HCC病人，RFS和OS均明顯降低(P值分別為0.014、<0.001、0.002和0.008、<0.001、0.005)。肝硬化病人RFS較無肝硬化病人明顯縮短(P=0.018)。腫瘤≥5 cm病人OS明顯短于腫瘤<5 cm病人(P=0.025)(表1)。多因素分析顯示，AFP、mVI和癌周子灶是HCC病人術后OS降低的獨立危險因素(表2)。單個復發(fā)病灶的病人群體OS明顯優(yōu)于多發(fā)病灶者(P=0.029)。

表1 HCC手術預后影響因素的生存分析

表2 總生存期危險因素的多因素分析

四、 不同手術方式的生存比較

解剖性切除與局部切除組間RFS、OS差異均無統(tǒng)計學意義(P值分別為0.258、0.284)。對手術方式在mVI的不同狀態(tài)進行分層分析發(fā)現，當mVI陽性時，解剖性切除在RFS、OS兩方面均優(yōu)于局部切除組(P=0.021、P=0.035)。而當mVI陰性時，在RFS、OS兩方面解剖性切除與局部切除組間差異均無統(tǒng)計學意義。對手術方式在有無癌周子灶進行分層分析發(fā)現，當存在癌周子灶時，解剖性切除在RFS、OS兩方面均優(yōu)于局部切除組(P=0.022、P=0.009)；而當無癌周子灶時，解剖性切除與局部切除組間RFS、OS差異無統(tǒng)計學意義(圖1)。

圖1 手術方式關于癌周微轉移狀態(tài)的生存分析圖 A.mVI陰性組；B.mVI陽性組；C.衛(wèi)星灶陰性組；D.衛(wèi)星灶陽性組

五、 手術切緣厚薄的生存對比

厚切緣與薄切緣組間RFS、OS差異均無統(tǒng)計學意義(P值分別為0.143、0.633)。對癌周微轉移狀態(tài)進行分層分析顯示，當mVI陽性時厚切緣可提高RFS、OS(P=0.025、P=0.031)，在癌周子灶陽性亞組厚切緣也可提高RFS和OS(P=0.021、P=0.002)(圖2)。

圖2 切緣關于癌周微轉移狀態(tài)的生存分析圖 A.mVI陰性組；B.mVI陽性組；C.衛(wèi)星灶陰性組；D.衛(wèi)星灶陽性組

討 論

本組研究對象為小于10 cm的單發(fā)HCC，屬于巴塞羅那分期系統(tǒng)A期病人，肝功能為Child-Pugh A級或B級，手術指征明確。如何提高此類病人的手術療效，是肝臟外科臨床工作的重點之一。本組研究顯示，決定手術后復發(fā)時間和生存時間的獨立因素是術前AFP水平、肝硬化程度、癌周肝組織內mVI狀態(tài)和癌周子灶的有無。這四個因素均為腫瘤生物學行為或肝臟自身炎癥纖維化程度的指標，而代表手術方式的因素，如：是否為解剖性切除、切緣厚度等，并不是影響HCC手術療效的獨立影響因素。對比解剖性切除和局部切除、厚切緣和薄切緣，理論上更優(yōu)的解剖性切除和厚切緣，本組數據整體研究顯示并不具有明顯的生存優(yōu)勢。上述結果表明手術技術的提高并不是決定肝癌病人預后的主要因子，肝內轉移這一生物學行為所導致術后短期復發(fā)，是阻礙HCC病人長期生存的主要障礙。

依據復發(fā)時間和復發(fā)癌細胞來源的不同，一般將HCC復發(fā)分為短期復發(fā)和遠期復發(fā)。短期復發(fā)的原因為原發(fā)瘤細胞通過肝內血流轉移擴散定植于殘余肝臟生長形成瘤灶，復發(fā)腫瘤細胞與已切除腫瘤細胞克隆同源，文獻[8-9]報道的短期復發(fā)時間界定并不統(tǒng)一，有報道6個月、1年、2年、17個月以內等。遠期復發(fā)的原因主要是肝炎肝硬化背景下肝內多中心癌變，其復發(fā)癌細胞與已切除腫瘤細胞克隆不同源。手術時癌旁組織病理學檢查發(fā)現癌細胞擴散，是短期復發(fā)的高危因素。癌周擴散的主要方式有癌旁子灶形成和mVI兩種情況，統(tǒng)稱為癌周微轉移。規(guī)范的病理學檢查應對手術標本中癌旁正常肝組織進行切片后行組織學染色，通過顯微鏡觀察有無定植的癌細胞巢團，或終末血管內癌細胞團[10]。術后病理學檢查除了明確腫瘤性質外，應對癌周肝組織進行細致的檢查，以確定是否存在癌細胞局部擴散，是HCC病理檢查的標準程序。HCC可通過血流全身擴散轉移，但出現肝外器官遠處轉移的比例并不高，最常見的轉移方式是通過肝內血運在肝內播散。肝靜脈作為主要出肝血管，收納全肝包括腫瘤肝葉血液回流，可出現肝靜脈癌栓、腔靜脈癌栓，癌栓甚至可以長入右心房。門靜脈被認為是肝內轉移的主要途徑，mVI被認為是HCC經門靜脈轉移的最初形式，被視作HCC侵襲性和預后不良的重要標志[7,11]。

在術中爭取獲得較為充分的手術切緣、追求徹底的組織學癌細胞清除，是外科處理腫瘤的一般原則。在實際手術中要預先非常準確地制定出最佳的切緣厚度，并在手術時精準完成，有較高難度。理論上，增加手術切緣的厚度，可以提高癌旁微轉移清除率。本組研究雖然在整體比較時，厚切緣較薄切緣并無明顯生存優(yōu)勢，但對mVI和癌旁子灶兩個因素分別進行分層分析時發(fā)現，在mVI陽性或存在癌旁子灶的病人，厚切緣手術提高了RFS和OS。說明通過增加切緣厚度的方法來提高手術療效，實際是提高了切除潛在癌周微轉移的概率，從而減少術后肝內轉移復發(fā)可能。手術技術的提高最終通過提高癌周微轉移清除率來實現對療效的干預，仍然可以認為是行之有效的方法。HCC病人行部分肝臟切除，因為肝臟背景病變、腫瘤位置的原因，外科醫(yī)生常常會遇到無法完成解剖性切除、或完成解剖性切除卻切緣菲薄的情況。譬如Couinaud 4段內HCC行左側半肝切除，即便大小相仿，當出現在臟面近門靜脈左支矢狀部或出現在膈面近第二肝門處，切緣寬度可能大相徑庭。切除靠近肝內重要血管的腫瘤，為保留血管，手術醫(yī)生往往無法取得足夠切緣厚度，極端情況下甚至會出現腫瘤切緣暴露，此時術后可采取術后對切緣進行外照射放療的方法來殺滅癌周微轉移[12]。對于伴有中-重度肝硬化的HCC病人，解剖性切除可能帶來更多的術中出血量和肝臟功能損害，可以在保證切緣寬度的前提下采用局部切除的方法完成手術。

主流觀點認為解剖性肝切除優(yōu)于局部切除，可減少HCC通過門靜脈等血管肝內轉移，并且解剖性切除術中暴露肝靜脈可降低意外出血發(fā)生率和意外的血管損傷，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率[13-14]。解剖性切除對于手術技巧要求較高，界定解剖性切除，雖然已有計算機模擬技術和肝臟染色技術支持，但實際工作中主要還是根據術者主觀判斷裁定，受術者解剖技術、手術實際發(fā)展情況和處理肝創(chuàng)面方式的影響。如使用超聲刀等電氣設備離斷肝臟，特別是在腹腔鏡下操作，受宏觀視野局限的影響，對肝臟解剖整體掌握劣于開腹直視下解剖分離，切面易偏離設想水平。或使用貫穿縫合的方式來縫合肝創(chuàng)面，往往會在處理切緣時刻意預留出“唇形”殘肝切緣，以方便對攏縫合。上述因素可能使切面偏離Couinaud肝臟分界，所以對于解剖性切除的精準性，仍有值得探討的地方。有學者提出了“瘤血管流域”的概念，指在肝動脈造影時除腫瘤顯影外，腫瘤周圍肝組織被造影劑充填的現象，表明此區(qū)域內血流與腫瘤供血血管存在交通，是癌周微轉移的高發(fā)區(qū)域，為根治性手術提供了更為準確的切除范圍[15]。一些文獻認為解剖性切除并不能延長病人OS[16-17]，過度追求解剖而不考慮殘余肝臟的質地功能，可能會增加手術出血量，甚至導致嚴重的術后肝衰竭。對于伴有活動性肝炎和中重度肝硬化的HCC病人，肝內多中心癌變也是重要的復發(fā)因素，肝臟病變程度和肝臟儲備功能對手術療效影響甚大。為此類病人手術，在保證切緣完整的基礎上，盡可能減少正常肝組織切除量，維護殘存肝臟功能，確保手術安全性和術后肝臟功能順利恢復，為手術計劃之上策。

腫瘤旁組織內微轉移是HCC術后不良預后的重要預測因子，癌周微轉移出現的概率與癌周組織取材位置有關，越靠近腫瘤的癌旁組織出現mVI陽性或癌周子灶的概率越高[18]。對于術前預判出現癌周微轉移概率較高的HCC病人，在保證殘余肝臟體積充分的前提下爭取使切緣保持一定厚度，以消滅可能殘余的癌周微轉移。薈萃分析顯示1 cm是理想的切緣厚度[3]。另外本組資料顯示圍術期輸血并非HCC預后不良的危險因素，這與較多文獻報道觀點并不一致，可能與本組手術輸血率較低，產生統(tǒng)計學偏倚有關。也有報道認為圍術期輸血并非HCC預后不良的獨立危險因素[19]。

綜上所述，在乙型肝炎相關性HCC病人，其肝炎、肝硬化嚴重程度和腫瘤生物學特征，是病人生存預后的主要決定因素；通過解剖性切除和增加手術切緣等手術技巧，可以一定程度降低癌周微轉移所帶來的肝內轉移的風險。但對于肝臟儲備功能不理想的肝硬化病人，采用適當切緣的局部切除可能是更為理性的手術選擇。