中肝切除在Bismuth Ⅳ型肝門部膽管癌外科手術(shù)中的應用

王志東,冷開明,鐘翔宇,王浩,康鵬程,徐藝,鄭汪洋,崔云甫

(1.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院膽胰外科，黑龍江 哈爾濱 150081；2.青島市市立醫(yī)院肝膽外科，山東 青島 266071)

“中肝切除”是由McBride在1972年首次提出并應用于膽囊癌的一種手術(shù)方式[1]，其定義是聯(lián)合切除肝臟Couinaud 4a、4b、5、8段。這種術(shù)式主要應用于位于肝臟中間部位的肝細胞肝癌、結(jié)直腸轉(zhuǎn)移性肝癌以及局部進展期膽囊癌的外科治療。肝門部膽管癌具有縱向浸潤和垂直侵犯的生物學行為，尤其是Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌，腫瘤常常侵犯雙側(cè)二級膽管，往往需要行大范圍肝切除(半肝切除或者肝三葉切除)才能達到R0切除效果。其術(shù)后Child-Pugh B級和C級肝功能不全發(fā)生率可高達31%[2-3]。中肝及尾狀葉切除可以同時保留右后葉和左外葉肝臟，因此可以有效解決殘肝體積不足的問題。本文回顧性分析哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院2015年1月至2019年4月間7例Bismuth Ⅳ型肝門部膽管癌行中肝切除病人的臨床資料，探討中肝切除在肝門部膽管癌外科手術(shù)中的應用價值。

資料與方法

一、一般資料

本組7例病人中，男性4例，女性3例；年齡45～71歲，平均年齡61歲；均以無痛性梗阻性黃疸伴全身瘙癢入院。血總膽紅素為203～412 μmol/L，平均349 μmol/L，癌胚抗原(CEA)升高者3例，癌抗原(CA)19-9升高者5例。所有病人術(shù)前均行肝膽胰增強CT+三維重建、磁共振胰膽管造影、腹部彩超等影像學檢查以明確診斷及定位。

二、手術(shù)適應證

Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌需滿足以下條件：①術(shù)前評估預留肝體積小于30%；②左外葉膽管和右后葉膽管可同時獲得陰性切緣；③需要保留的門靜脈主干、左右支、右后支、左外支不受侵犯或雖受侵但可以切除重建；④需要保留的肝右動脈、右后支、肝左動脈、左外支不受侵犯或雖受侵但可以切除重建。

三、術(shù)前準備

術(shù)前直接膽紅素大于200 μmol/L病人均行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)以減輕黃疸。PTCD減黃后常規(guī)行吲哚菁綠15 min滯留率(ICG R15)檢查以判斷肝功能。術(shù)前常規(guī)皮下注射維生素K，連續(xù)用3 d以上糾正凝血功能。對營養(yǎng)不良的病人，進行l(wèi)周左右的輔助性靜脈內(nèi)營養(yǎng)。所有病人均行多排螺旋CT和(或)三維成像重建以判斷腫瘤與重要血管的關(guān)系以及預留肝體積大小(圖1)。

注：TU.腫瘤圖1 Ⅳ型肝門部膽管癌術(shù)前三維成像重建

四、手術(shù)方法

仰臥位，右上腹反“L”形切口，探查排除轉(zhuǎn)移和種植后進一步探查肝門局部。行術(shù)中超聲檢查，目的：①排除肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶；②進一步判斷肝門部血管與腫瘤關(guān)系(圖2A、B)；③標記肝靜脈走行位置。判斷手術(shù)可以按計劃施行后，開始骨骼化清掃肝蒂。從十二指腸上緣開始靠近胰腺切斷膽總管，術(shù)中冰凍病理回報為陰性后縫合關(guān)閉遠端膽管，清除胰頭后方第13組淋巴結(jié)。顯露門靜脈并向左側(cè)和上方推進，沿胰腺上緣分別顯露肝固有動脈、肝總動脈和胃十二指腸動脈，根部結(jié)扎切斷胃右血管，清除第8、12a、5組淋巴結(jié)。將膽管向頭側(cè)牽起，沿肝固有動脈向肝門方向依次顯露肝左動脈、肝中動脈、肝右動脈，結(jié)扎切斷肝中動脈，清除動脈周圍神經(jīng)結(jié)締組織。沿肝右動脈向肝門部解剖，分別顯露右前支和右后支，結(jié)扎切斷右前支。顯露門靜脈分叉部和左右主干，結(jié)扎切斷尾狀葉支。沿門靜脈右支繼續(xù)解剖，顯露右前支和右后支，結(jié)扎切斷右前支。沿肝左動脈向門靜脈矢狀部解剖，充分顯露橫部和矢狀部，結(jié)扎切斷尾狀葉支。游離肝臟，依次切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，左右冠狀韌帶、(左)右三角韌帶、肝腎韌帶，解剖肝裸區(qū)，切斷右側(cè)下腔靜脈韌帶，充分顯露下腔靜脈右側(cè)和第二肝門的三支肝靜脈根部。將左外葉向右側(cè)翻起，切開肝胃韌帶，充分游離左外葉。從肝下下腔靜脈前方開始自下而上，從左到右結(jié)扎切斷肝短靜脈，使尾狀葉徹底從下腔靜脈表面分離，直至顯露肝靜脈根部。分別將肝右靜脈和肝靜脈左中共干過帶懸吊。根據(jù)肝表面缺血界限標記右側(cè)肝實質(zhì)離斷線。下腔靜脈前方過繞肝帶懸吊。沿鐮狀韌帶附著處開始離斷左外葉與左內(nèi)葉間肝實質(zhì)，沿門靜脈矢狀部右側(cè)分別離斷左內(nèi)葉上下段血管，同時切斷左外葉膽管，切緣術(shù)中冰凍病檢確保陰性切緣。沿肝左靜脈分支追蹤至主干，沿肝左靜脈右緣向著Arantius管方向繼續(xù)離斷肝實質(zhì)，直至肝左外葉與左內(nèi)葉及尾狀葉分離。根部結(jié)扎切斷肝中靜脈，顯露下腔靜脈前壁。沿肝表面缺血界限開始向著下腔靜脈右緣方向離斷肝右前葉和右后葉之間肝實質(zhì)。沿肝右靜脈分支追蹤至主干，將肝右靜脈主干左側(cè)和后下方肝組織離斷，上方至肝右靜脈匯入腔靜脈處，下方至尾狀葉與右后葉交界處(圖2C、D)。最后切斷右后葉膽管并冰凍病檢切緣。觀察雙側(cè)肝組織色澤，斷面充分止血。將雙側(cè)膽管分別成型，與空腸上行袢行膽管空腸吻合(圖2E、F)。

注：TU.腫瘤；CBD.肝總管；CHA.肝總動脈；PV.門靜脈；IVC.下腔靜脈；HA.肝固有動脈；RHV.右腎靜脈；LHV.左腎靜脈；MHV.肝中靜脈；RPV.門靜脈右支；LPV.門靜脈左支；RPHA.右后肝動脈；LLHA.肝左動脈圖2 中肝切除手術(shù)步驟 A、B.腫瘤部位及肝臟切除范圍；C、D.肝十二指腸韌帶骨骼化及肝1、4、5、8段切除；E，F(xiàn) 近端膽管成型及膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)

結(jié) 果

全組病人圍手術(shù)期及術(shù)后情況見表1。本組無手術(shù)死亡病例。手術(shù)時間365～510 min，平均438 min；術(shù)中出血量310～820 ml，平均575 ml；術(shù)后住院時間9～21 d，平均14 d；術(shù)后病理證實均為Bismuth Ⅳ型肝門部膽管癌，病理分型：乳頭狀膽管腺癌5例，硬化型膽管癌1例，結(jié)節(jié)狀膽管癌1例。R0切除6例，R1切除1例(肝臟斷面癌細胞殘留)。術(shù)后主要并發(fā)癥：A級膽瘺4例[4]，切口感染1例，右側(cè)胸腔積液2例。

術(shù)后進行密切電話或者門診隨訪。隨訪時間為2～37個月，平均22個月。截至2019年6月28日，3例病人術(shù)后分別隨訪2、11、37個月，未出現(xiàn)復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。2例病人分別在術(shù)后28、32個月死于肝臟廣泛轉(zhuǎn)移；1例病人在術(shù)后16個月死于腹腔轉(zhuǎn)移伴惡性腹水；另1例病人在術(shù)后23個月死于心腦血管意外。

討 論

Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌通常需要超過半肝聯(lián)合尾狀葉切除(左三葉、右三葉)，殘余肝臟體積不足是限制此類手術(shù)應用的主要原因之一。雖然術(shù)前PTCD結(jié)合門靜脈栓塞術(shù)(portal vein embolization, PVE)可以使保留側(cè)肝臟增生，但并非所有病例均能達到理想的增生程度，部分病人在等待過程中由于腫瘤進展而失去手術(shù)機會。另外，部分病人在術(shù)前選擇患側(cè)門靜脈分支也存在較大困難。聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy, ALPPS)雖然可以達到即時手術(shù)的目的，但因手術(shù)并發(fā)癥和死亡率較高且復發(fā)風險偏高而限制了此類手術(shù)的應用[5]。肝移植適合于沒有肝外侵犯的病人，但需要梅奧式的新輔助放化療，療效并不令人滿意，供體的短缺同樣也限制了該手術(shù)的應用。因此，如何在根治性切除原發(fā)灶的同時保留功能性肝體積具有十分重要的意義。

表1 7例病人術(shù)中及術(shù)后情況

與前述大范圍肝切除相對應，圍肝門切除也用于肝門部膽管癌的外科治療，此術(shù)式既可以保留足夠肝實質(zhì)，又可以達到根治性切除之目的，已經(jīng)成為預估殘肝體積不足病人的主要選擇之一。但這種術(shù)式嚴格而言并非解剖性肝切除，技術(shù)難度要求很高，術(shù)中切除范圍尺度很難把握，尤其是操作空間狹小容易導致尾狀葉切除不完全，創(chuàng)面殘余較多引流不暢或供血障礙的肝實質(zhì)，引起術(shù)后膽瘺和局部并發(fā)癥，一定程度上影響了此種手術(shù)方式的推廣和應用。

傳統(tǒng)意義上的中肝切除僅指肝4、5、8段切除，而不包括尾狀葉[6-8]。肝4段切除或5、8段切除也屬于中肝切除的范疇，其主要適用于位于中肝的原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移癌或肝內(nèi)型膽管細胞癌；肝門部膽管細胞癌往往侵犯尾狀葉，因此需要同時切除肝1段，即肝1、4、5、8段/肝1、4、5b段/肝1、5、8段切除。從腫瘤根治要求角度出發(fā)，中肝及尾狀葉切除既滿足根治要求(切除范圍)，又保留較多肝實質(zhì)，可以考慮應用于不伴有血管侵犯的部分Bismuth Ⅲ、Ⅳ型膽管癌病人。

正常肝通常要求未來剩余肝體積(future liver remnant, FLR)大于30%，梗阻性黃疸病人則要求FLR大于40%[9]。一般情況下，右三葉及尾狀葉切除術(shù)后FLR為15%～20%，左三葉及尾狀葉切除術(shù)后FLR為25%～30%，而中肝及尾狀葉切除術(shù)后(肝1、4、5、8段)FLR為45%～50%[10]。因此肝1、4、5、8段切除相比其他術(shù)式在保留有效肝體積方面具有顯著優(yōu)勢。文獻[11]報道也顯示中肝切除術(shù)后肝衰竭發(fā)生率明顯低于右三葉肝切除術(shù)。

雖然Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌侵犯血管的概率較高[12]，但仍有部分病人其腫瘤主要局限于膽管而未發(fā)生血管侵犯。對于此類病人，同時保留左外葉和右后葉的中肝及尾狀葉切除不失為一種良好的選擇。在嚴格選擇病人的情況下，肝1、4、5、8段切除與擴大的半肝切除術(shù)相比其5年生存率無顯著差異，雖然手術(shù)時間延長但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。中肝切除術(shù)還可以聯(lián)合應用動脈切除重建和(或)靜脈切除重建等技術(shù)而使其適應證拓寬[13]。

綜上所述，我們認為中肝切除是一種兼顧根治性和保留功能肝體積的手術(shù)方法，有利于減少術(shù)后肝衰竭風險，對于不伴有血管侵犯的部分Bismuth Ⅳ型肝門部膽管癌病人是較好的選擇。