肝血管瘤術(shù)中自體血回輸51例臨床分析

鞠明光，徐鋒，賈昌俊，趙陽，彭松林，張荷月，劉陽，戴朝六

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，1.肝膽脾外科， 2.手術(shù)室，遼寧 沈陽 110004)

肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，對于血管瘤直徑超過5 cm或有明顯癥狀的病人，肝部分切除和血管瘤包膜外剝脫術(shù)是最常見的治療方法[1]。但手術(shù)治療肝血管瘤有一定風(fēng)險，尤其對于瘤體較大以及解剖位置特殊的血管瘤，術(shù)中失血量大和術(shù)中止血困難成為外科醫(yī)生的巨大挑戰(zhàn)。自體血回輸主要指回收病人血液并在手術(shù)過程中或是術(shù)后將血液輸回到病人體中的一種臨床輸血方式[2]。有報道[3]指出，與異體輸血相比，自體輸出的優(yōu)勢明顯，能夠大大降低疾病傳播的風(fēng)險，同時還能有效地緩解醫(yī)院血源緊張等問題。但目前為止，自體輸血在肝血管瘤手術(shù)的應(yīng)用指征尚未統(tǒng)一。筆者回顧性分析我院自體血回輸數(shù)據(jù)庫資料，探討肝血管瘤術(shù)中應(yīng)用自體血回輸技術(shù)的優(yōu)勢和存在的問題，以及自體血回輸?shù)膽?yīng)用指征，為肝膽外科醫(yī)生提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

2014年4月至2018年10月接受手術(shù)治療且術(shù)中應(yīng)用自體血回輸?shù)母窝芰霾∪斯灿?1例。將主瘤位于肝左外葉、4b段、5段和6段且腫瘤最大直徑<10 cm的病例定義為“簡單組”(23例)；位于肝4a段、6段、7段和尾狀葉的腫瘤，以及位于肝左外葉、4b段、5段和8段且瘤體≥10 cm的病例定義為“復(fù)雜組”(28例)。收集病人的性別、年齡、腫瘤最大直徑、腫瘤數(shù)量。記錄手術(shù)方式、術(shù)中肝門阻斷情況、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、自體血及異體血輸入量、胃腸道功能恢復(fù)時間、留置引流管時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥的情況，并詳細觀察記錄病人圍手術(shù)期血常規(guī)、凝血功能以及術(shù)中生命體征變化情況。本研究經(jīng)過我院醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，病人或其授權(quán)人術(shù)前已經(jīng)簽署知情同意書。

二、血液收集、洗滌及回輸方法

所有病例術(shù)前預(yù)先準(zhǔn)備自體血回輸?shù)难毎４嫜b置，即血液回收機(3000P型血液回收機，京精醫(yī)療設(shè)備，北京，http://www.gmeditech.com/productde-tail-2.html)術(shù)中回收血液。同時準(zhǔn)備兩套負壓吸引裝置，一套用于回收自體血，另一套用于吸引被污染的血液。首先在回收機中加入抗凝劑預(yù)充，即在500 ml生理鹽水中加入25 000 U肝素；采用真空抽吸法回收血液，主要包括術(shù)中出血、滲血和手術(shù)切口沖洗生理鹽水，使抗凝劑與吸入原血保持1∶5～1∶7的比例。當(dāng)儲血器內(nèi)原血量達一定量時，系統(tǒng)開始清洗、濃縮和凈化收集的血液，并將細胞碎片、游離血紅蛋白、抗凝劑和血小板等濾出。濃縮紅細胞保存于濃縮袋內(nèi)，必要時輸注。如術(shù)中出血量較大，術(shù)中隨時與麻醉醫(yī)師溝通，必要時輸注庫存血。巡回護士及麻醉醫(yī)師術(shù)中觀察病人生命體征、出入液量和血氣分析結(jié)果等。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組病人的臨床資料比較

兩組病人性別、年齡和腫瘤數(shù)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)?！皬?fù)雜組”腫瘤最大直徑大于“簡單組”，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組病人基本特征比較

二、兩組病人圍手術(shù)期指標(biāo)比較

“簡單組”與“復(fù)雜組”的手術(shù)方式與阻斷情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?！皬?fù)雜組”的手術(shù)時間(P=0.001)、失血量(P<0.001)和回輸血量(P<0.001)均高于“簡單組”。由于術(shù)中失血較多，“簡單組”和 “復(fù)雜組”中分別有1例和5例額外輸入異體血，但二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.204)。從術(shù)后恢復(fù)情況來看，兩組病人術(shù)后住院時間、引流管放置時間和胃腸道功能恢復(fù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。所有病人圍手術(shù)期未見過敏、溶血等輸血相關(guān)不良反應(yīng)。

表2 兩組病人圍手術(shù)期指標(biāo)比較

三、“復(fù)雜組”中未輸庫血病人血常規(guī)及凝血功能變化

檢測結(jié)果見表3。

表3 “復(fù)雜組”中23例未輸異體血病例血常規(guī)及凝血功能檢測結(jié)果

討 論

少量異體血輸入對手術(shù)結(jié)果的影響仍存在較大爭議，但對于大量異體血輸入的負面影響已經(jīng)達成共識[4]?；厥帐阶泽w血回輸可以避免異體血液輸入可能導(dǎo)致的過敏反應(yīng)、溶血性反應(yīng)、檸檬酸鹽中毒、輸血引起的急性肺損傷和細菌、病毒感染等風(fēng)險[5]。異體血液中存在的抗原有可能增加急性細胞排斥反應(yīng)的發(fā)生率，研究證實異體輸血有一定免疫抑制作用，而自體血回輸細胞免疫抑制作用較弱，一定程度上降低了外科感染的發(fā)生率[6-7]。除輸血風(fēng)險外，應(yīng)該注意的是，由于庫存血儲存在4 ℃的環(huán)境中，活性成分大量丟失，而自體血活性成分更豐富，攜氧能力也比異體庫存血高[8]。此外，自體血具正常的K+濃度、pH值與相對較高的2，3-二磷酸甘油酯水平，避免了高鉀血癥等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。以上因素都對手術(shù)效果有一定影響。

實踐表明回收式自體血回輸操作簡便、安全、高效[10]。本研究中，所有病人術(shù)中生命體征平穩(wěn)，未見發(fā)熱、溶血、過敏等輸血相關(guān)的不良事件發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)良好，全部順利出院。51例病人自體輸血總量達23 000 ml，為醫(yī)院節(jié)省了可觀的血液資源。雖然一些統(tǒng)計結(jié)果顯示自體血回輸減少了異體庫存血的使用，能有效降低醫(yī)療費用[2]，但應(yīng)用自體血回輸時產(chǎn)生的器械和耗材相關(guān)費用不可忽視。我們發(fā)現(xiàn)，“簡單組”中的13例和“復(fù)雜組”的3例術(shù)中出血較少，且自體血回輸量少于200 ml，這部分病人因為應(yīng)用自體血回輸而產(chǎn)生了大于異體輸血費用的耗材及設(shè)備相關(guān)醫(yī)療支出，可見自體血回輸?shù)慕?jīng)濟價值只有在出血量較大的病例中才能體現(xiàn)，并且需要結(jié)合不同醫(yī)院自體血回輸設(shè)備相關(guān)費用和庫存血費用綜合考慮。我們的研究中，“復(fù)雜組”中1例病人血型為Rh陰性，庫存有限，術(shù)中應(yīng)用自體血回輸技術(shù)輸入自體血800 ml，未輸庫存血，手術(shù)順利完成，所以自體血回輸在一定程度上解決了稀有血型病人的術(shù)中用血問題。我們定義的“復(fù)雜組”主要包括位于肝4a段、6段、7段和尾狀葉的腫瘤，以及位于肝左外葉、4b段、5段和8段且直徑≥10 cm的腫瘤，主要因為病灶位置深在、體積較大，部分腫瘤毗鄰第一、第二肝門，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度高，術(shù)前往往已經(jīng)預(yù)測術(shù)中大量失血的可能。本研究資料顯示，雖然從術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間、引流管留置時間、術(shù)后住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥的角度，“復(fù)雜組”與“簡單組”差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但從手術(shù)時間、術(shù)中失血量和自體血回輸量三方面來看，“復(fù)雜組”的病例均顯著高于“簡單組”?！皬?fù)雜組”的平均失血量達1 252 ml，平均回輸血量495 ml。其中23例(82.1%)失血量超過800 ml， 25例(89.3%)回輸血量超過200 ml?！皬?fù)雜組”中，23例未輸異體血的病人術(shù)后血紅蛋白和血小板均有不同程度的下降，但血紅蛋白都維持在90 g/L以上，對組織供氧無明顯不良影響[11]，血小板計數(shù)也始終維持在正常范圍內(nèi)，術(shù)畢時凝血酶原時間相對術(shù)前有所延長，但在術(shù)后第一天即恢復(fù)至正常值，活化部分凝血活酶時間在術(shù)前和術(shù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見，“復(fù)雜組”的病例術(shù)中很可能大量出血，利用自體血回輸技術(shù)可節(jié)約更多血液資源，且自體輸血對病人術(shù)后的血紅蛋白、血小板、凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間影響較小，病人的指標(biāo)可在短期內(nèi)恢復(fù)正常。雖然國內(nèi)外對于肝血管瘤術(shù)中回收式自體血回輸?shù)膽?yīng)用指征尚未達成共識[12]，但我們更傾向于在瘤體位于肝4a段、6段、7段和尾狀葉，以及位于肝4b段、5段、8段和左外葉且瘤體≥10 cm這部分瘤體較大且解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的病例中應(yīng)用，從而充分發(fā)揮自體血回輸技術(shù)的優(yōu)勢，取得更好的手術(shù)效果。

回收式自體血回輸也存在一些問題，例如回收血液綜合征。這種并發(fā)癥由凝血級聯(lián)激活觸發(fā)，血管通透性增加，導(dǎo)致急性腎損傷和肺損傷，極為罕見[13]。盡管從理論上講，自體血回輸可能會因游離血紅蛋白、變性蛋白以及血小板和白細胞的微聚集而導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血，但研究未能證實這種并發(fā)癥的發(fā)生率因自體血回輸?shù)膽?yīng)用而提高[14]。另外，應(yīng)用自體輸血可能發(fā)生器械和操作相關(guān)的細菌污染，因為收集到的血液可能被來自病人皮膚或膽管的細菌所污染[8]。因此術(shù)中嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)范和應(yīng)用兩套負壓吸引裝置是十分必要的。為了保證臨床用血安全，回收式自體血回輸技術(shù)需要術(shù)者、麻醉醫(yī)師及巡回護士的多方面配合，麻醉醫(yī)師和巡回護士須密切觀察手術(shù)進程和病人情況，注意各種不良反應(yīng)并及時通知醫(yī)生處理。

綜上所述，肝血管瘤術(shù)中應(yīng)用回收式自體輸血效果安全可靠，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的一種趨勢。自體血回輸節(jié)省了大量血液資源，避免了異體輸血相關(guān)并發(fā)癥，一定程度降低了醫(yī)療開支。我們認為位于肝4a段、6段、7段和尾狀葉的腫瘤，以及位于肝左外葉、4b段、5段、8段且瘤體≥10 cm的腫瘤手術(shù)難度較大，往往有大量出血和術(shù)中止血困難的可能，更符合回收式自體輸血的應(yīng)用指征。