肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生臨床診治分析

孫儷洋，高恒軍，盧俊

(山東省立醫(yī)院肝膽外科，山東 濟(jì)南 250014)

肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH)是臨床常見的肝臟良性腫瘤之一。在良性肝臟腫瘤中，F(xiàn)NH發(fā)病率僅次于肝血管瘤，占所有肝臟原發(fā)腫瘤的8%[1]。1958年Edmondson第一次報(bào)告了FNH病例。FNH為肝臟局部反應(yīng)性增生引起的非腫瘤性病變，其可能的病因主要有：先天性血管發(fā)育畸形、長(zhǎng)期口服避孕藥、藥物性肝損害等[2]。發(fā)病機(jī)制主要是由于肝臟局部血管灌注異常導(dǎo)致的肝細(xì)胞反應(yīng)性增生形成。目前典型FNH在臨床中通過CT、MRI等影像學(xué)檢查即可診斷，而非典型性FNH由于與肝腺瘤、肝惡性腫瘤鑒別困難，臨床中常需要引起我們特別關(guān)注，在臨床決策中制定適合于不同病人的治療方案具有重要意義?，F(xiàn)通過78例FNH臨床病例資料進(jìn)行分析總結(jié)。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2010年1月至2018年12月在山東省立醫(yī)院就診的FNH病人的臨床病例資料。收集臨床病例變量包括性別、年齡、臨床癥狀、影像學(xué)資料、有無(wú)口服避孕藥史、有無(wú)肝病背景、肝功能情況、病灶大小及數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、肝切除手術(shù)方式、手術(shù)出血量、術(shù)后并發(fā)癥情況以及臨床隨訪時(shí)間等。

二、診斷方法

所有病人按照我院FNH臨床診療流程就診(圖1)。

1.影像學(xué)檢查 病人完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，B超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位性病變后，常規(guī)行增強(qiáng)CT、MRI檢查進(jìn)一步明確診斷。FNH典型CT表現(xiàn)為：平掃呈低密度或等密度，部分病例中央可有更低密度的纖維瘢痕。增強(qiáng)后呈現(xiàn)“快進(jìn)慢出”特點(diǎn)，可與肝癌鑒別。動(dòng)脈期見中心星狀瘢痕區(qū)明顯強(qiáng)化的供血?jiǎng)用}，門脈期或延遲期可見瘢痕延遲強(qiáng)化呈等或高密度，且面積逐漸減小或消失，是與其他瘤樣病變鑒別的主要依據(jù)。除中央瘢痕組織以外的病灶快速?gòu)?qiáng)化，門靜脈期及延時(shí)期緩慢減退。非典型FNH缺乏中央星狀瘢痕結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)后門脈期或延遲期不能明確顯示中央瘢痕的強(qiáng)化，以纖維間隔內(nèi)有較多擴(kuò)張的血管為主要表現(xiàn)的FNH，影像上很難與肝血管瘤相鑒別。典型MRI表現(xiàn)為：T1WI為等信號(hào)或低信號(hào)，T2WI為等信號(hào)或稍高信號(hào)，中央瘢痕T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶呈顯著強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期病灶呈等信號(hào)或略高信號(hào)；中央瘢痕組織延遲期強(qiáng)化且超過病灶實(shí)質(zhì)部分。對(duì)于與其他腫瘤或瘤樣增生的鑒別，也主要依靠FNH中央瘢痕組織增強(qiáng)后表現(xiàn)。

2.肝穿刺活檢 而對(duì)于非經(jīng)典型FNH，由于缺乏典型的中央瘢痕結(jié)構(gòu)，影像學(xué)檢查常難以確診。因此建議病人行肝穿刺活檢，肝穿刺活檢取材一般根據(jù)不同病灶位置，至少取三點(diǎn)以上，以提高病理診斷率。典型FNH的大體病理主要表現(xiàn)為腫塊與周圍肝組織分界清楚，以星狀纖維結(jié)締組織為核心，向周圍輻射，將腫塊包繞成大小不等、形狀不一的分房狀結(jié)構(gòu)。鏡下病理見被間隔的腫塊實(shí)質(zhì)內(nèi)具有大量正常功能的肝細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞、大小不同的畸形血管、增生的小膽管。中央星狀纖維瘢痕、畸形厚壁血管及增生的毛細(xì)膽管可視為典型FNH的診斷三要素。

圖1 肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH)臨床診療流程

三、臨床隨訪治療

對(duì)于典型影像學(xué)表現(xiàn)的FNH，臨床診斷后根據(jù)情況選擇隨訪觀察或手術(shù)治療。隨訪觀察原則：①病灶直徑<5 cm者；②臨床無(wú)明顯癥狀者；③病人拒絕行任何治療者。隨訪觀察過程中，既往有口服避孕藥物史者，建議停用。手術(shù)治療適應(yīng)證：①臨床診斷不明，不能除外肝臟惡性腫瘤或肝腺瘤者；②臨床癥狀較為明顯且腫瘤直徑>5 cm者；③隨訪觀察期發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)行性增大者；④病人強(qiáng)烈要求手術(shù)切除治療者。隨訪方式：病人術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查、2年后每6個(gè)月復(fù)查B超和肝功能，必要時(shí)做CT檢查。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料

共入組FNH病人78例，其中男性45例，女性33例，男女比例約1.36∶1，年齡22～66歲，中位年齡37歲。62例為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，無(wú)明顯癥狀；16例存在臨床癥狀：12例上腹隱痛不適或腹脹，3例乏力、納差，1例可捫及右上腹部包塊。病人入院后均行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，腫瘤大小根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)告按5 cm界定大病灶與小病灶。相關(guān)臨床病例資料見表1。

表1 78例FNH病人一般臨床資料

二、影像學(xué)檢查及穿刺活檢病理表現(xiàn)

本組78例病人均行CT及MRI檢查。其中CT平掃病灶呈低密度者65例，高密度者2例，等密度影者11例。增強(qiáng)后動(dòng)脈期病灶呈均勻或不均勻強(qiáng)化75例， 3例無(wú)明顯強(qiáng)化；門脈期及延遲期病灶仍強(qiáng)化者70例, 6例病人強(qiáng)化消退， 2例病人病灶在注射造影劑后一直未出現(xiàn)強(qiáng)化表現(xiàn)。其中14例可見中央瘢痕組織(圖2)。67例病人行手術(shù)切除病灶后根據(jù)術(shù)后病理診斷分析CT診斷符合率，診斷率為67.16%(45/67)；誤診為肝癌18例，誤診率為26.87%(18/67)；3例擬診為肝腺瘤，1例誤診為肝血管瘤。

圖2 典型肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生CT表現(xiàn) A.平掃；B.動(dòng)脈期；C.靜脈期

在MRI檢查T1加權(quán)像病灶為均勻等信號(hào)者44例，低信號(hào)者28例，高信號(hào)者6例；T2加權(quán)像呈均勻略高信號(hào)68例，等信號(hào)10例。注射造影劑后，動(dòng)脈期有74例出現(xiàn)強(qiáng)化，4例未見明顯強(qiáng)化；靜脈期及延遲期強(qiáng)化者有72例，其中20例可見T1加權(quán)均為低信號(hào)，T2加權(quán)均為高信號(hào)的中央瘢痕組織(圖3)。在67例行手術(shù)切除病人結(jié)合病理診斷分析MRI診斷率為86.57%(58/67)；7例誤診為肝惡性腫瘤，誤診率10.45%(7/67)，1例誤診為肝腺瘤，1例誤診為肝血管瘤。由此可見，增強(qiáng)MRI檢查與CT檢查比較，其診斷率高。

圖3 典型肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生的MRI表現(xiàn) A.T1期；B.T2期；C.動(dòng)脈期；D.延遲期

穿刺活檢病理分析，10例行肝穿刺活檢病理結(jié)果，4例確診為FNH，診斷陽(yáng)性率為40.00%，穿刺活檢在有創(chuàng)操作的前提下，診斷陽(yáng)性率并未有明顯優(yōu)勢(shì)。

三、手術(shù)治療分析

對(duì)67例行手術(shù)切除病灶病人的手術(shù)情況進(jìn)行回顧性分析，手術(shù)詳細(xì)情況見表2。根據(jù)手術(shù)方式，我們分為開放組和腹腔鏡組，并比較兩者之間不同。結(jié)果顯示，開放手術(shù)組與腹腔鏡手術(shù)組在手術(shù)出血量和手術(shù)時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。開放組22例病人中，術(shù)后并發(fā)切口感染者1例，胸腔積液者1例；腹腔鏡組45例病人中術(shù)后并發(fā)胸腔積液者1例。可以看出，腹腔鏡手術(shù)在治療FNH具有明顯優(yōu)勢(shì)，在不增加出血量和手術(shù)時(shí)間的基礎(chǔ)上，可以顯著減少因傷口較大、恢復(fù)較慢而帶來的并發(fā)癥發(fā)生率(P<0.05)，降低住院時(shí)間(P<0.05)。

表2 67例手術(shù)切除病人手術(shù)情況比較

四、隨訪結(jié)果

78例中，14例病人在臨床診斷FNH后，未行手術(shù)治療，密切隨訪觀察，其中3例病人在隨訪期內(nèi)出現(xiàn)病灶增大，遂改行手術(shù)切除治療；9例病人病灶未見明顯變化；2例病人在隨訪期內(nèi)病灶出現(xiàn)縮小情況，且為女性停用避孕藥者。64例經(jīng)手術(shù)切除治療后病人2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查、2年后每6個(gè)月復(fù)查B超和肝功能，必要時(shí)做CT檢查，中位隨訪時(shí)間2.1年，未見復(fù)發(fā)情況。

討 論

隨著近年來影像診斷技術(shù)的發(fā)展，F(xiàn)NH的發(fā)病率逐漸增加，2014年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示約占所有原發(fā)性肝占位性病變的2%，現(xiàn)已上升至8%，在肝臟良性占位性病變中僅次于肝血管瘤。FNH病因尚未明確，相關(guān)研究顯示，女性病人服用避孕藥與FNH的發(fā)病無(wú)密切聯(lián)系，但停用避孕藥可能與腫瘤縮小有關(guān)[3]。還有學(xué)者認(rèn)為，F(xiàn)NH是肝細(xì)胞對(duì)先天存在的動(dòng)脈血管畸形的局部增生性反應(yīng)，或與炎癥、創(chuàng)傷等引起的局部血供減少有關(guān)，而非真正意義上的腫瘤，極少出現(xiàn)惡變、壞死、自發(fā)性破裂出血等[4]。

大多數(shù)FNH病人無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，多為體檢發(fā)現(xiàn)。少數(shù)病人可表現(xiàn)為上腹隱痛不適或腹脹，乏力、納差，腫瘤巨大者可捫及右上腹部包塊。FNH本身不會(huì)引起肝功能變化，腫瘤標(biāo)志物等實(shí)驗(yàn)室檢查多為陰性。少數(shù)病人因有病毒性肝炎、脂肪肝、或長(zhǎng)期大量飲酒，導(dǎo)致肝硬化進(jìn)而引起肝功能異常，與FNH的發(fā)病無(wú)明顯相關(guān)性。

FNH的術(shù)前診斷主要依靠腹部影像學(xué)檢查及肝腫瘤穿刺活檢，常用的檢查有B超、CT或MRI。超聲檢查對(duì)于FNH的診斷及鑒別作用有限，主要依賴CT或MRI。非典型的FNH約占20%，在影像學(xué)上很難與肝腺瘤鑒別，在平掃CT下通常表現(xiàn)為均勻的等密度或稍低密度腫塊，邊界清楚; 增強(qiáng)CT下，動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，門脈期強(qiáng)化程度逐漸降低，并最終呈較低密度，表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”。 另一部分典型的FNH較易診斷，其病灶中央可出現(xiàn)不規(guī)則低密度區(qū)，其為纖維瘢痕組織，稱為中央星芒狀瘢痕區(qū)，動(dòng)脈期無(wú)強(qiáng)化，門脈期、延遲期逐漸強(qiáng)化，最終呈等密度或高密度。文獻(xiàn)報(bào)道，MRI的敏感性和特異性均高于B超和CT[5]。一般認(rèn)為，中央瘢痕區(qū)為 FNH 特征性表現(xiàn)，在 T1WI呈低信號(hào)，T2WI 呈等或高信號(hào)。針對(duì)無(wú)典型中央瘢痕區(qū)表現(xiàn)的FNH，相關(guān)研究顯示，肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑釓貝葡胺[6]和釓塞酸二鈉[7]，不僅經(jīng)血液系統(tǒng)排泄，還可經(jīng)膽道排泄，與其他非肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑比較，在增強(qiáng)MRI掃描中顯示出了更為準(zhǔn)確和豐富的病灶特征信息，對(duì)FNH的診斷有重要價(jià)值。對(duì)于高度懷疑FNH，但影像學(xué)表現(xiàn)不典型的病人，可選擇穿刺活檢。不能排除惡性腫瘤者，穿刺可能造成腫瘤播散，或穿刺檢查本身帶來的出血、其他臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)，我中心數(shù)據(jù)顯示，穿刺活檢的診斷陽(yáng)性率較影像學(xué)檢查并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，在臨床治療中應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

我中心認(rèn)為，對(duì)于影像診斷明確的FNH，且腫瘤體積不大，無(wú)明顯臨床癥狀的病人，可定期觀察。一般出現(xiàn)以下幾種情況時(shí)考慮行外科治療：①FNH診斷不明確，特別是病人本身有肝炎肝硬化病史的，在影像學(xué)上無(wú)法與肝癌、肝腺瘤相鑒別；②腫瘤直徑>5 cm，或進(jìn)行性增大者；③因腫瘤壓迫脈管或毗鄰器官時(shí)出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀時(shí)；④病人思想負(fù)擔(dān)過重，強(qiáng)烈要求手術(shù)者。我中心數(shù)據(jù)顯示，在不增加出血量和手術(shù)時(shí)間的基礎(chǔ)上，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可以顯著減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、降低住院時(shí)間[8]。對(duì)于一部分經(jīng)過活檢仍無(wú)法確診的存在不同程度心理壓力的病人；一部分具備手術(shù)指征，但考慮手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)拒絕手術(shù)切除的病人；及腫瘤本身不大，但因其在肝內(nèi)位置的特點(diǎn)，行手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)大或必須一同切除大部分正常肝組織的病人，可采用B超引導(dǎo)下肝腫瘤射頻消融術(shù)治療[9]，已有研究表明，7 cm以下的 FNH，射頻消融術(shù)后 1 個(gè)月，結(jié)節(jié)縮小率可達(dá) 76.92%，術(shù)后1年病灶消失率達(dá)72.73%[10]。射頻消融術(shù)具有微創(chuàng)、 效果確切、并發(fā)癥少、安全性高、病人恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但對(duì)于體積較大的FNH，射頻消融術(shù)的應(yīng)用尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)于腫瘤進(jìn)行性增大是否是手術(shù)指征，有研究提出了不同的觀點(diǎn)：Br?ker等[11]認(rèn)為，F(xiàn)NH的生長(zhǎng)并不是進(jìn)行手術(shù)治療的必要指征，該研究納入2002年至2015年間應(yīng)用≥2種影像學(xué)方法診斷為FNH的病人，將腫瘤體積連續(xù)6個(gè)月增長(zhǎng)的病人與沒有增長(zhǎng)的病人進(jìn)行比較分析，評(píng)估FNH的生長(zhǎng)是否應(yīng)該對(duì)臨床管理產(chǎn)生影響，結(jié)果顯示腫瘤體積增長(zhǎng)組與非增長(zhǎng)組的相關(guān)特征及臨床表現(xiàn)無(wú)差異，認(rèn)為單純的FNH病灶體積增長(zhǎng)并非穿刺活檢及手術(shù)切除的指征。但我們?cè)陂L(zhǎng)期隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于腫瘤病灶進(jìn)行性增大者，在隨訪后期，病灶增大到一定程度，會(huì)壓迫肝內(nèi)脈管，導(dǎo)致梗阻性癥狀的出現(xiàn)，產(chǎn)生肝功能異常表現(xiàn)。且行手術(shù)過程中大病灶增加了手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此我們建議：對(duì)于病灶進(jìn)行性增大者，臨床需盡早干預(yù)。

綜上所述，F(xiàn)NH在肝臟良性占位性病變中較為常見，預(yù)后較好。診斷方法主要依靠影像學(xué)檢查，需不斷提高對(duì)其診斷的敏感性及特異性，合理選擇治療方案。對(duì)于具備外科治療指征的病人，推薦采用腹腔鏡手術(shù)。