肝血管平滑肌脂肪瘤的診斷及治療選擇(附130例回顧性分析)

李超，梁磊，王明達(dá)，邢昊，徐新飛，黃彬，沈鋒，吳孟超，楊田

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 上海東方肝膽外科醫(yī)院，1.肝膽外科，2.放射科，上海 200438)

肝血管平滑肌脂肪瘤(hepatic angiomyolipoma, HAML)是一種由平滑肌細(xì)胞、脂肪細(xì)胞及增生血管組成的間葉組織腫瘤[1]。由于構(gòu)成比例的差異，其影像學(xué)檢查缺乏特異性表現(xiàn)，故術(shù)前診斷困難，誤診率較高[2]。Klompenhouwer等[3]回顧性研究表明HAML術(shù)前確診率僅為28.2%。目前大部分報(bào)道的HAML病例為良性腫瘤，但仍有一些研究表明HAML可能存在惡變、復(fù)發(fā)及死亡可能[4-6]。而且，也有研究報(bào)道HAML腫瘤病灶自發(fā)性破裂的病例[7-9]。因此目前對(duì)于HAML的診斷和治療仍沒(méi)有共識(shí)。我們將上海東方肝膽外科醫(yī)院2012年1月到2018年12月收治的130例行肝切除術(shù)的HAML病例進(jìn)行回顧性分析，旨在總結(jié)HAML的疾病特點(diǎn)，提出合適的治療方案。

資料與方法

收集130例行肝切除術(shù)治療的HAML病人的臨床資料，包括：性別、年齡、臨床癥狀、肝炎、肝硬化、脂肪肝、腫瘤直徑、腫瘤數(shù)量、腫瘤位置、影像學(xué)特征、術(shù)后病理等。本研究通過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，病人及家屬均簽署知情同意書。

本組130例病人中，男性33例，女性97例；年齡18～72歲，平均44.4歲。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能，血常規(guī)，腫瘤標(biāo)志物[甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、癌抗原(CA)19-9]，所有病人均未見(jiàn)明顯異常。個(gè)別病人轉(zhuǎn)氨酶稍高于正常值，予以保肝治療后均恢復(fù)正常。病人術(shù)前均至少行一次肝臟增強(qiáng)MRI或CT檢查。術(shù)后病理均由兩位病理科醫(yī)師雙盲診斷。所有病人均門診或電話隨訪。

結(jié) 果

一、病人基線特征

130例病人中，僅有15例出現(xiàn)臨床癥狀，其中2例表現(xiàn)為上腹部隱痛，13例表現(xiàn)為腹部不適。其余115例均為常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)。22例病人乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性，1例病人丙型肝炎陽(yáng)性。7例病人合并肝硬化，14例病人合并脂肪肝。所有病人術(shù)前腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA、CA19-9均為陰性，肝功能分級(jí)均為Child-Pugh A級(jí)。具體見(jiàn)表1。

二、影像學(xué)特征

如表1所示，130例病人中大多數(shù)為單發(fā)病灶(94.6%)，僅有7例(5.4%)病人為多發(fā)病灶。大部分病灶發(fā)生于肝右葉(54.6%)，腫瘤直徑1.1～18.4 cm(平均5.6 cm)。術(shù)前影像學(xué)診斷僅有18例(13.8%)病人確診為HAML，其余診斷為肝癌(58.5%)、肝血管瘤(11.6%)、局灶性結(jié)節(jié)增生(7.7%)、肝腺瘤(4.6%)及肝錯(cuò)構(gòu)瘤(3.8%)。腫瘤分型為脂肪瘤型(56例，43.1%)、肌瘤型(33例，25.4%)、血管瘤型(13例，10.0%)及混合型(28例，21.5%)。脂肪瘤型：CT及MRI檢查可見(jiàn)明顯的脂肪組織及條索狀、斑片狀軟組織影，增強(qiáng)后脂肪組織無(wú)強(qiáng)化，軟組織影可見(jiàn)明顯強(qiáng)化。典型的脂肪瘤型HAML較易診斷。肌瘤型：以平滑肌成分為主，CT呈不均等的低密度軟組織影；MRI檢查T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，腫瘤內(nèi)部信號(hào)混雜。增強(qiáng)后呈漸進(jìn)性強(qiáng)化。血管瘤型：由畸形血管組成，脂肪含量少。CT能顯示點(diǎn)狀血管鈣化；MRI檢查T1WI、T2WI均呈低信號(hào)鈣化，增強(qiáng)掃描明顯的動(dòng)脈瘤樣強(qiáng)化。

表1 130例肝血管平滑肌脂肪瘤病人的臨床病理資料

三、病理特征

肉眼觀，大部分腫瘤標(biāo)本呈棕黃色(92例，70.8%)，質(zhì)地軟。鏡下可見(jiàn)成熟的脂肪細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及擴(kuò)張的小血管。免疫組化染色表明，所有病人中HMB45均呈陽(yáng)性(圖1)。93.7%(75/80)病人(SMA)呈陽(yáng)性。此外，在部分病人中S-100(66.7%)、CD34(73.9%)、Desmin(20.9%)等也呈陽(yáng)性表達(dá)。見(jiàn)表2。

四、隨訪

所有病人均行手術(shù)切除治療，診斷均由術(shù)后病理證實(shí)。術(shù)后無(wú)病人發(fā)生死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥。所有病人均門診或電話隨訪，腹部超聲、肝臟增強(qiáng)CT或MRI為常規(guī)隨訪檢查。術(shù)后半年內(nèi)每2～3個(gè)月復(fù)查一次，其后每3～6個(gè)月復(fù)查一次。本組病例術(shù)后隨訪5～77個(gè)月(中位時(shí)間37個(gè)月)，3例病人出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)(3/130，2.3%)，其中1例病人術(shù)后病理提示腫瘤與周圍肝組織有“浸潤(rùn)性”邊界、瘤旁見(jiàn)小灶瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，術(shù)后嚴(yán)格隨訪13個(gè)月出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。另外2例病人分別為術(shù)后36個(gè)月和50個(gè)月復(fù)發(fā)。

表2 免疫組化檢查結(jié)果

討 論

HAML是一種少見(jiàn)的來(lái)源于血管旁上皮細(xì)胞的腫瘤[10]，多見(jiàn)于成年女性，然而目前并未有研究表明性激素對(duì)HAML的發(fā)生及生長(zhǎng)起促進(jìn)作用[11]。血管平滑肌脂肪瘤作為一種間葉組織腫瘤，最好發(fā)于腎臟，且半數(shù)以上的腎血管平滑肌脂肪瘤與結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)(tuberous sclerosis complex, TSC)。1976年Ishak第一次對(duì)肝臟原發(fā)的血管平滑肌脂肪瘤進(jìn)行了報(bào)道[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[12-13]，在肝臟中僅有5%～15%的血管平滑肌脂肪瘤與TSC相關(guān)，其發(fā)病機(jī)制目前仍未完全明確。由于HAML組成成分的不同，其影像學(xué)差異極大。而且大多數(shù)的HAML多無(wú)早期癥狀，血清學(xué)多無(wú)異常，其術(shù)前明確診斷極為困難。

在我們的研究中，大部分病人是通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)的，僅有15例(11.5%)病人出現(xiàn)臨床癥狀，以腹部隱痛、腹部不適為主。由于大部分HAML病人術(shù)前無(wú)特異性癥狀，且實(shí)驗(yàn)室檢查(肝炎、AFP、肝功能、CA19-9、CEA)多為陰性，因此術(shù)前主要通過(guò)影像學(xué)進(jìn)行診斷。然而，本組研究中術(shù)前通過(guò)影像學(xué)明確診斷的病例僅有18例(13.8%)，確診率與既往文獻(xiàn)報(bào)道大致相當(dāng)[3，14]。HAML的影像學(xué)特征主要表現(xiàn)為成熟的脂肪組織和中央厚壁的供血血管。由于其構(gòu)成成分的差異，對(duì)于脂肪瘤型HAML診斷較為容易，然而對(duì)于脂肪含量稍低的HAML典型表現(xiàn)較少，易與肝臟其他腫瘤混淆。18F-FDG PET/CT目前在良惡性腫瘤的鑒別中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，在良性腫瘤中FDG的攝取明顯降低。對(duì)于同肝細(xì)胞癌(HCC)難以鑒別的HAML，PET/CT可以提高術(shù)前診斷率，從而使病人避免不必要的手術(shù)治療[15]。Klompenhouwer等[3]研究表明，組織活檢合并免疫組化HMB45染色可使HAML的診斷率提高到78.1%。正如本研究中，所有病人術(shù)后病理免疫組化HMB45均為陽(yáng)性，93.7%(75/80)的病人SMA呈陽(yáng)性。此外，除HMB45與SMA染色陽(yáng)性外，MART-1、A103、S-100、Melan-A及CD34染色陽(yáng)性對(duì)于HAML的診斷也有一定的幫助[16-17]。

在我們的研究中，有3例(2.3%)病人出現(xiàn)了肝切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。自1989年Nguyen等[18]報(bào)道了第一例惡性HAML以來(lái)，一些復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的惡性HAML病例也時(shí)有報(bào)道[3，19-20]。一項(xiàng)回顧性研究[3]也表明HAML術(shù)后復(fù)發(fā)率為2.4%，術(shù)后死亡率為0.8%。因此，鑒于HAML潛在的惡性可能，即便目前許多治療策略(手術(shù)、栓塞、射頻、化療、肝移植及保守治療)應(yīng)用于臨床上，但對(duì)于HAML的最佳治療方案仍存在爭(zhēng)議[21-22]。通過(guò)對(duì)130例手術(shù)病人的分析及先前經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，我們認(rèn)為對(duì)于臨床癥狀明顯、腫瘤可能壓迫肝內(nèi)大血管及主干膽管、腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、高增殖活性、非典型上皮樣結(jié)構(gòu)及難以明確診斷的HAML，需盡早行肝切除手術(shù)治療，其預(yù)后良好。介入栓塞治療僅限應(yīng)用于明確診斷的HAML病人。對(duì)于腫瘤體積巨大，彌漫多發(fā)性的HAML，肝移植可使病人獲得長(zhǎng)期生存[23-24]。對(duì)于腫瘤直徑<5 cm，血清學(xué)(肝炎、腫瘤標(biāo)志物、肝功能)無(wú)異常，診斷明確的HAML病人，可以行保守觀察治療。對(duì)于HAML病人，不管選擇何種治療方案，由于其潛在的惡性可能，都應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)格且長(zhǎng)期的隨訪。

圖1 肝血管平滑肌脂肪瘤的影像學(xué)及病理學(xué)特征 A～D.T1WI示塊狀低信號(hào)影，其內(nèi)可見(jiàn)少量高信號(hào)，邊緣不清；T2WI示混雜較高信號(hào)，增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯不均勻強(qiáng)化，脂肪成分不強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)索條狀強(qiáng)化小血管，門脈期及延遲期減退呈混雜低信號(hào)；E.腫瘤大體標(biāo)本，呈黃白色，周邊無(wú)明顯包膜；F、G.腫瘤HE染色(×40)，可見(jiàn)增生脂肪細(xì)胞、少量上皮樣細(xì)胞及畸形血管，腫瘤周邊無(wú)明顯包膜，腫瘤與正常肝組織呈假性浸潤(rùn)生長(zhǎng)；H.HMB45染色陽(yáng)性

總之，HAML影像學(xué)差異性極大，嚴(yán)重影響了其術(shù)前診斷。術(shù)前行18F-FDG PET/CT、組織穿刺活檢及免疫組化染色對(duì)于提高診斷率具有重要作用。對(duì)于臨床癥狀明顯、腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、高增殖活性、非典型上皮樣結(jié)構(gòu)及難以明確診斷的HAML需及時(shí)行手術(shù)治療，其手術(shù)預(yù)后較好。由于HAML潛在的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移可能，術(shù)后仍需長(zhǎng)期的嚴(yán)格隨訪。