介入栓塞治療顱內(nèi)破裂微小動(dòng)脈瘤臨床分析

許 華 宋國(guó)紅

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濟(jì)寧 272029

隨著介入栓塞技術(shù)的進(jìn)步和材料的發(fā)展，介入治療已成為動(dòng)脈瘤治療的主要治療手段[1-2]。顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤(直徑≤3 mm)因不具備典型動(dòng)脈瘤的結(jié)構(gòu)，瘤囊小且薄[3-4]，一旦破裂出血將會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果，開(kāi)顱手術(shù)夾閉以及栓塞治療難度均較大。本文回顧性分析濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2013-01—2019-04采用介入栓塞治療的35例顱內(nèi)破裂微小動(dòng)脈瘤患者的臨床資料。

1 資料和方法

1．1一般資料本組患者男24例，女11例，年齡44～68歲，平均52歲。術(shù)前均破裂出血，所有患者行全腦血管造影并3D成像顯示，其中前交通13例，后交通動(dòng)脈瘤15例，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤7例，動(dòng)脈瘤最大直徑≤3 mm。術(shù)前因腦積水行腦室穿刺體外引流9例，均應(yīng)用單純裸圈，其中Solitare支架輔助30例，單純彈簧圈栓塞5例。栓塞前Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅱ27例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)8例。

1．2栓塞方法

1．2．1 術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)術(shù)前評(píng)估，預(yù)計(jì)應(yīng)用支架輔助技術(shù)治療的患者，術(shù)前6 h口服負(fù)荷劑量的抗血小板藥物(阿司匹林300 mg+氯吡格雷225 mg)。

1．2．2 術(shù)中栓塞方法：患者全麻，術(shù)中全身肝素化(2～3 mg/kg)，尼莫地平持續(xù)泵入。Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，全腦血管造影并3D旋轉(zhuǎn)，顯示動(dòng)脈瘤大小、與載瘤動(dòng)脈關(guān)系、載瘤動(dòng)脈彎度、血管分叉及重要穿支血管。根據(jù)所得資料對(duì)微導(dǎo)管塑形，并選擇不同血管內(nèi)治療手段。

1．2．3 栓塞材料：應(yīng)用EV3公司的Axium彈簧圈和Solitare支架，Echelon-10微導(dǎo)管，Silver-speed 10微導(dǎo)絲和Transend微導(dǎo)絲。

1．2．4 術(shù)后處理：術(shù)中自然代謝肝素，對(duì)支架植入患者應(yīng)用低分子肝素鈣(0.4 mL IH，bid，連用3 d)，術(shù)后24 h復(fù)查顱腦CT，若無(wú)出血給予雙抗(阿司匹林100 mg+吡格雷75 mg)口服3個(gè)月，單抗(阿司匹林100 mg或吡格雷75 mg)6個(gè)月。

1．2．5 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：完全填塞：動(dòng)脈瘤完全不顯影；次全栓塞：瘤體少部分顯影；部分栓塞：瘤體大部分顯影，但有血液滯留。

2 結(jié)果

2．1影像學(xué)結(jié)果術(shù)后即刻造影示完全栓塞28例，次全栓塞5例，部分栓塞2例；發(fā)生腦栓塞事件2例，術(shù)中彈簧圈不能完全填入1例。

2．2隨訪結(jié)果27例復(fù)查DSA，動(dòng)脈瘤完全閉塞22例，不完全閉塞5例。

3 討論

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，臨床上多將最大徑≤3 mm的動(dòng)脈瘤定義為微小動(dòng)脈瘤[5-6]。未破裂微小動(dòng)脈瘤治療存在爭(zhēng)議，但對(duì)破裂微小動(dòng)脈瘤目前主流意見(jiàn)是積極治療[7]。但此類(lèi)動(dòng)脈瘤不論開(kāi)顱夾閉或介入栓塞均較困難，開(kāi)顱手術(shù)夾閉受到動(dòng)脈瘤大小及動(dòng)脈瘤夾本身尺寸的限制，易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤撕脫或動(dòng)脈瘤夾松動(dòng)脫落[8-9]。介入手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥相對(duì)少，臨床越來(lái)越多選擇介入治療微小動(dòng)脈瘤[2-3，10-12]。多個(gè)研究[4，13-16]表明，支架輔助彈簧圈栓塞是一種安全有效的方法。

近6 a來(lái)我院采用彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤，體會(huì)總結(jié)如下：(1)此類(lèi)動(dòng)脈瘤多為相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤，且因瘤體小，彈簧圈在其內(nèi)穩(wěn)定性差[17]，本組病例中16例為單個(gè)彈簧圈栓塞，較多個(gè)彈簧圈的穩(wěn)定性更差，容易脫出，因此應(yīng)用支架比例較高。(2)微導(dǎo)管塑形和到位：研究表明，微導(dǎo)管頭端的精確塑形是到位并成功行介入治療關(guān)鍵[5，18-20]。因動(dòng)脈瘤較小，瘤內(nèi)可供操作活動(dòng)空間更小，若采用傳統(tǒng)方法跟進(jìn)，在輸送過(guò)程中微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管容易彈跳刺破動(dòng)脈瘤，在動(dòng)脈迂曲、硬化的患者中更為危險(xiǎn)[21-23]。我們先將微導(dǎo)管根據(jù)動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系以及載瘤動(dòng)脈近端彎度進(jìn)行塑2～3個(gè)彎度，用微導(dǎo)絲帶微導(dǎo)管通過(guò)動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端，回撤微導(dǎo)管，利用良好的塑形使微導(dǎo)管自然進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，減少刺破動(dòng)脈瘤的概率。(3)微導(dǎo)管穩(wěn)定性：動(dòng)脈瘤本身空間小，微導(dǎo)管在動(dòng)脈瘤穩(wěn)定性不佳，容易刺破動(dòng)脈瘤或從動(dòng)脈瘤內(nèi)脫出，微導(dǎo)管到位后，先行首個(gè)彈簧圈部分填塞，這部分彈簧圈在釋放支架時(shí)能起到局部穩(wěn)定微導(dǎo)管的作用，然后半釋放支架，既可以阻擋彈簧圈脫出動(dòng)脈瘤，又不至于影響微導(dǎo)管頭端的擺動(dòng)[24-25]。(4)根據(jù)動(dòng)脈瘤的長(zhǎng)寬高，應(yīng)用公式0.3×a(前后徑)×b(上下徑)×c(寬頸)[26]計(jì)算并選擇長(zhǎng)度。這在一般大小動(dòng)脈瘤中可以應(yīng)用，但在微小動(dòng)脈瘤中，根據(jù)此公式選出的彈簧圈長(zhǎng)偏大。因此，本組病例根據(jù)動(dòng)脈瘤的短徑大小選擇彈簧圈，根據(jù)動(dòng)脈瘤的形狀選擇彈簧圈的長(zhǎng)度，越呈球形，選擇彈簧圈的長(zhǎng)度越小，因球形的體積最小[27-28]。

本組中1例后交通微小寬頸動(dòng)脈瘤(圖1A)，單個(gè)彈簧圈也不能完全進(jìn)入(圖1B)，采用支架后釋放技術(shù)，將彈簧圈部分填入動(dòng)脈瘤內(nèi)，剩余部分壓在支架下(圖1C)，6個(gè)月后復(fù)查顯示動(dòng)脈瘤完全消失(圖1D)，考慮動(dòng)脈瘤不顯影的原因：支架可能起到血流導(dǎo)向作用，改變了載瘤動(dòng)脈的血流，促進(jìn)了動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成，雖然Solitare支架的血流導(dǎo)向作用很小[29-30]，但在微小動(dòng)脈瘤中也許能起到部分作用，這還需要進(jìn)一步研究證實(shí)；支架同時(shí)刺激內(nèi)皮新生物覆蓋支架網(wǎng)眼，部分彈簧圈動(dòng)脈瘤內(nèi)成環(huán)，與瘤內(nèi)血液接觸面積大，促進(jìn)血栓形成。也有部分報(bào)道采用單純支架治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，但結(jié)果并不滿(mǎn)意[31-32]。有研究認(rèn)為Solitare支架網(wǎng)眼較大，不適合應(yīng)用<2 mm的彈簧圈栓塞，彈簧圈有從網(wǎng)眼脫出的可能，但我們術(shù)中并未遇到此種情況，分析原因，一是一般情況下很少支架網(wǎng)金屬絲完全未覆蓋動(dòng)脈瘤頸；二是后續(xù)彈簧圈與前面已經(jīng)填塞彈簧圈相互纏繞，增加了彈簧圈的穩(wěn)定性；三是Solitare支架直徑較大，且設(shè)計(jì)呈卷筒狀，在相對(duì)較細(xì)的載瘤動(dòng)脈中支架不能完全展開(kāi)，使得網(wǎng)眼相對(duì)變小。

圖1 A：右后交通微小動(dòng)脈瘤(術(shù)前)；B：術(shù)中單個(gè)彈簧圈不能進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)；C：術(shù)后即刻造影，彈簧圈部分被壓入支架下；D：術(shù)后6個(gè)月，動(dòng)脈瘤消失Figure 1 A：Microaneurysm of right posterior communication (preoperative)；B：A single coil cannot enter the aneurysm during the operation；C：Immediate postoperative radiography，spring coil part is pressed under the stent；D：Aneurysm disappeared 6 months after operation