經(jīng)外周中心靜脈置管的相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展

王莎莎 郁秋華

摘 要 目前經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）應(yīng)用廣泛，但在使用過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，需引起臨床護(hù)理人員的關(guān)注。全文總結(jié)PICC使用過(guò)程中出現(xiàn)各種并發(fā)癥的原因、預(yù)防及護(hù)理研究進(jìn)展。

關(guān)鍵詞 并發(fā)癥；經(jīng)外周中心靜脈置管；預(yù)防；護(hù)理

中圖分類號(hào)：R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）22-0003-04

Progress in prevention and nursing of complications related to peripherally inserted central catheter

WANG Shasha， YU Qiuhua

（Putuo Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200062， China）

ABSTRACT At present， peripherally inserted central catheter （PICC） is widely used， but many complications occur in the course of use， which should arouse the attention of clinical nurses. This article summarizes the causes， prevention and nursing research progress of various complications in the use of PICC.

KEY WORDS complication； peripherally inserted central catheter； prevention； nursing

經(jīng)外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺，將導(dǎo)管置入中心靜脈，使導(dǎo)管末端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈[1]。PICC導(dǎo)管是長(zhǎng)期輸液患者最常用的，也是最經(jīng)濟(jì)的中心靜脈導(dǎo)管，其操作方便、有效、安全、無(wú)痛、留置時(shí)間長(zhǎng)，在臨床上使用廣泛。但在PICC使用過(guò)程中如果使用或維護(hù)不當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，影響導(dǎo)管的正常使用，減少導(dǎo)管使用的壽命，會(huì)給患者帶來(lái)痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會(huì)影響護(hù)理工作質(zhì)量?，F(xiàn)將PICC的各種并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 發(fā)生PICC并發(fā)癥的原因

1.1 導(dǎo)管堵塞

PICC導(dǎo)管堵塞是最常見也是最主要的并發(fā)癥之一，發(fā)生率最高可達(dá)21.3%[2]。然而，導(dǎo)管堵塞有多種原因，如腫瘤高凝狀態(tài)[3]，靜脈輸液前后沖管、封管時(shí)方法不正確、患者治療過(guò)程中輸入高營(yíng)養(yǎng)藥物、導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間在血管內(nèi)，血栓的形成等都是堵管的重要原因。Vesely等[4]認(rèn)為，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3時(shí)，PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率低。研究表明，頭靜脈等非貴要靜脈置管發(fā)生血栓的概率是貴要靜脈的4倍左右，而右側(cè)貴要靜脈相對(duì)于左側(cè)發(fā)生血栓的概率明顯減低[5]。

1.2 感染

常見的感染有局部感染、隧道感染以及全身感染。外源性感染是由于插管皮膚表面細(xì)菌經(jīng)過(guò)皮下隧道到導(dǎo)管外導(dǎo)致，大部分致病菌為葡萄球菌、白色念珠菌等。長(zhǎng)期反復(fù)使用抗生素等也可以引起污染[6-8]。Krein等[9]對(duì)438例住院及出院患者的PICC研究顯示，PICC置入最常見的原因是長(zhǎng)期抗生素治療（43.4%），潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥如血液感染占17.6%，深靜脈血栓形成占30.6%，超過(guò)1/4（27.9%）的患者有輕微并發(fā)癥，如插入部位發(fā)紅、不適或難以取出。醫(yī)護(hù)人員在操作過(guò)程中未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則或換藥不及時(shí)等原因也可引起。

1.3 術(shù)后穿刺點(diǎn)少量出血

穿刺點(diǎn)出血一般發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，是最常見的并發(fā)癥之一，常見于血管硬化、彈性較差、術(shù)后肢體過(guò)度活動(dòng)造成血管擠壓、肝功能及凝血4項(xiàng)異?；颊遊10-12]，其次還與按壓不到位、穿刺時(shí)的方法有關(guān)。

1.4 靜脈炎

靜脈炎是PICC術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率很高（3.1%～24%）[13]。靜脈炎的種類很多，有機(jī)械性、血栓性、過(guò)敏性、感染性及藥物性等。引起機(jī)械性靜脈炎的原因有導(dǎo)管型號(hào)不合適、導(dǎo)管過(guò)硬、血管較為表淺、在穿刺時(shí)導(dǎo)管運(yùn)送速度過(guò)快以致血管壁遭到損傷等[14]。血栓性靜脈炎與化學(xué)刺激等有關(guān)，主要表現(xiàn)發(fā)紅、溫度增高。過(guò)敏性靜脈炎主要是患者對(duì)導(dǎo)管過(guò)敏，主要表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛等。感染性靜脈炎是指靜脈內(nèi)感染所引起，主要表現(xiàn)與過(guò)敏表現(xiàn)相同。藥物性靜脈炎與刺激性藥物引起的血管痙攣、組織水腫等有關(guān)[15]。

1.5 穿刺點(diǎn)滲液

PICC穿刺后滲液，增加了臨床護(hù)理工作的難度[16]。楊蕊艷[17]提出導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲液的主要原因?yàn)閷?dǎo)管頭端被不明原因的靜脈夾層或腫瘤壓迫、導(dǎo)管被纖維蛋白鞘包裹、藥物不能順暢地流通等。與穿刺點(diǎn)滲液相關(guān)的還有患者自身疾?。ㄈ绺喂δ苁軗p、蛋白低下）、穿刺時(shí)反復(fù)送管損傷周圍淋巴管或穿刺點(diǎn)切口過(guò)大等。

1.6 導(dǎo)管滑脫、斷裂、移位

導(dǎo)管滑脫是PICC最嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要原因有導(dǎo)管固定不當(dāng)、貼膜松動(dòng)未及時(shí)更換、導(dǎo)管老化、人為的導(dǎo)管折損、患者穿刺處肢體過(guò)度運(yùn)動(dòng)、患者神志不清煩躁拔出導(dǎo)管、選擇路徑較長(zhǎng)且彎曲的血管等。

1.7 局部皮膚過(guò)敏

患者穿刺處周圍皮膚過(guò)敏時(shí)常會(huì)出現(xiàn)濕疹樣改變，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)水泡，過(guò)敏體質(zhì)、對(duì)消毒液過(guò)敏、消毒面積未干進(jìn)行貼膜等均可引起過(guò)敏。王麗英等[18]提出，貼膜相關(guān)張力性損傷也是PICC置管患者常見的一種皮膚反應(yīng)，常發(fā)生于貼膜的邊緣處，以外上象限最多見。夏季患者容易出汗，貼膜透氣性差，周圍排泄物無(wú)法排出，從而容易過(guò)敏[19]，而春夏兩季PICC過(guò)敏最為嚴(yán)重[20]。

2 并發(fā)癥的預(yù)防及處理

2.1 導(dǎo)管堵塞處理措施

在為PICC患者進(jìn)行置管時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估患者的血管條件、血常規(guī)、肝功能、凝血四項(xiàng)等，嚴(yán)格掌握PICC導(dǎo)管的禁忌證。采用正確的沖管方法，沖封管時(shí)用脈沖式和正壓封管，用20 ml注射器脈沖，使管腔內(nèi)產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有利地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈。正壓封管是將封管液緩慢推注入管內(nèi)，余0.5～1 ml時(shí)予以封管，如不是耐高壓導(dǎo)管，可用20 ml生理鹽水沖封管，如是耐高壓導(dǎo)管，可用10 U/ml肝素稀釋液進(jìn)行PICC沖封管，即生理鹽水-輸注藥物-生理鹽水（SAS方式封管）或生理鹽水-輸注藥物-生理鹽水-肝素溶液（saline-affliux-saline-heparin sodium，SASH）順序。曹芬芬等[21]認(rèn)為，肝素鈉在體內(nèi)和體外均有抗凝作用，可抑制PICC內(nèi)血栓繼續(xù)形成、阻止血栓深入發(fā)展、阻斷堵塞物表面血小板凝集及纖維蛋白形成等。但也應(yīng)注意血小板下降患者的肝素使用情況。SASH封管方式較單純生理鹽水封管能起到一定的溶栓作用，對(duì)靜脈血栓性堵管的預(yù)防效果更好[22]。應(yīng)每周更換正壓接頭或肝素帽；在輸入藥物時(shí)注意藥物的配伍禁忌；輸入高營(yíng)養(yǎng)藥物或輸血后，應(yīng)用生理鹽水充分沖管，再輸入其他液體；持續(xù)輸入時(shí)應(yīng)每4 h沖洗1次，結(jié)束后再用生理鹽水徹底沖洗導(dǎo)管。如發(fā)生堵塞，應(yīng)分析原因，是否有導(dǎo)管打折、受壓、拇指夾未打開、沖管是否到位等，若考慮為血栓堵塞，要盡可能在6 h內(nèi)處理。李蘭花等[23]發(fā)現(xiàn)，6 h內(nèi)血栓對(duì)溶栓藥物相對(duì)敏感，溶栓效果佳，導(dǎo)管再通率高。但在溶栓時(shí)需注意患者的凝血功能，以防出血，處理時(shí)應(yīng)使用三通管在負(fù)壓狀態(tài)下采用5 000 U/ml尿激酶生理鹽水稀釋液溶栓30 min后抽吸，若無(wú)回血，則重復(fù)以上操作，直至導(dǎo)管通暢后，回抽導(dǎo)管內(nèi)尿激酶，再用生理鹽水脈沖式?jīng)_管并正壓封管[24]。

2.2 預(yù)防感染的處理措施

在維護(hù)導(dǎo)管前，護(hù)理人員應(yīng)接受專業(yè)培訓(xùn)，維護(hù)時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，按要求消毒，采用透氣性好的貼膜，維護(hù)后密切觀察患者穿刺點(diǎn)、導(dǎo)管及周圍皮膚。每次使用前，應(yīng)徹底消毒正壓接頭或肝素帽，發(fā)現(xiàn)污染，立即更換。如發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)紅腫或有膿性分泌物、患者主訴疼痛時(shí)，應(yīng)予消毒后用百多邦外涂紅腫處，涂層需薄以便吸收。涂藥時(shí)避開導(dǎo)管，用紗布覆蓋，再用貼膜黏貼，2 d換藥1次，直至癥狀消失。對(duì)于高熱、寒戰(zhàn)、局部紅腫部位擴(kuò)大等全身感染患者，應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，抽血培養(yǎng)時(shí)，兩手臂都要抽血8～10 ml，一側(cè)從置入的導(dǎo)管里抽，一側(cè)從外周的血管里抽，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，正確使用抗生素進(jìn)行抗感染治療，必要時(shí)予以拔出導(dǎo)管。在護(hù)理工作中，除注重PICC患者外在的并發(fā)癥外，還需密切觀察長(zhǎng)期使用抗生素治療患者在使用抗生素后的并發(fā)癥。

2.3 預(yù)防術(shù)后穿刺點(diǎn)出血

術(shù)前檢查凝血功能，異常者相應(yīng)處理后再穿刺，穿刺時(shí)動(dòng)作細(xì)巧、輕柔，防止穿刺針在穿刺部位來(lái)回移動(dòng)，加大組織損傷。穿刺成功置入后，壓迫針眼止血5 min以上，再用無(wú)菌紗布縱向折疊3層，橫向折疊3層，折疊成3 cm×2.5 cm厚壓迫針眼處，再貼敷透明敷料，加強(qiáng)觀察，有出血及時(shí)換藥，常規(guī)術(shù)后第2 d更換敷料，術(shù)后1～2 d內(nèi)患者盡量減少穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)[10]。

2.4 靜脈炎的護(hù)理對(duì)策

置管前做好患者心理護(hù)理，使患者完全放松，避免穿刺時(shí)出現(xiàn)血管痙攣。選擇合適導(dǎo)管與型號(hào)，常見的置管血管為貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈。封斯露[25]認(rèn)為貴要靜脈具有管徑粗、靜脈瓣少、走行直、變異小、且不受關(guān)節(jié)活動(dòng)影響等特點(diǎn)，是PICC置管的首選靜脈。術(shù)前應(yīng)充分消毒穿刺區(qū)域、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)、使用無(wú)粉手套或擦凈手套上滑石粉；應(yīng)提高穿刺技術(shù)、避免反復(fù)穿刺或送管、送管力度不可過(guò)大。將導(dǎo)管尖端送至上腔靜脈下段，利用高速血流量快速稀釋高濃度藥物，減輕藥物對(duì)血管的刺激[26]。一旦發(fā)生靜脈炎，需分析原因，可予以濕熱敷或硫酸鎂濕熱敷，也可用喜療妥替代，因?yàn)橄帛熗拙哂锌寡ㄐ纬珊痛龠M(jìn)結(jié)締組織再生作用，且對(duì)皮膚無(wú)刺激[26]。

2.5 術(shù)后滲液的處理

分析原因，如為白蛋白低下，可以靜脈補(bǔ)充蛋白；如損傷性則予以無(wú)菌棉球局部加壓包扎，直至癥狀消失；如纖維蛋白鞘包裹應(yīng)行尿激酶溶栓治療。

2.6 預(yù)防導(dǎo)管滑脫、斷裂及移位措施

對(duì)于導(dǎo)管滑脫，可用絲襪做成襪套，套在導(dǎo)管上，或直接用醫(yī)用硅膠套。對(duì)于導(dǎo)管滑出≥3 cm者，建議X片重新定位，根據(jù)導(dǎo)管尖端位置判斷是否拔管，如果尖端位置仍在上腔靜脈內(nèi)，告知患者這根導(dǎo)管暫且可以使用，但在使用過(guò)程中有不適，應(yīng)立即告知護(hù)士并做相應(yīng)處理；如果導(dǎo)管尖端位置不在上腔靜脈內(nèi)，建議患者直接拔管。如導(dǎo)管外露過(guò)長(zhǎng)，可進(jìn)行導(dǎo)管修剪，如果導(dǎo)管斷裂，先將導(dǎo)管夾畢，將導(dǎo)管外露頭端至斷裂處部分裁去，連接新的連接器減壓套管，直至露出導(dǎo)管，再將翼型部分同減壓套管連接，妥善固定[19]，連接正壓接頭或者肝素帽。

2.7 皮膚過(guò)敏的處理

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，使用患者不過(guò)敏的消毒液，有水泡癥狀時(shí)，先消毒，待消毒液充分干透后，以無(wú)菌注射器抽吸水泡內(nèi)液體，外敷紗布，2 d換藥1次，如局部皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、瘙癢、皮疹等，予點(diǎn)爾康外涂，再以新潔爾滅酊外涂，然后再涂艾洛松，外敷紗布，2 d換藥1次，嚴(yán)重者每日換藥。如發(fā)現(xiàn)患者貼膜過(guò)敏，應(yīng)暫停此種敷貼，用紗布或用規(guī)格為4008的透明敷料，換藥時(shí)觀察患者穿刺點(diǎn)及周圍皮膚恢復(fù)情況。

3 健康宣教

3.1 術(shù)前健康宣教

術(shù)前向患者及家屬講解PICC置管的注意事項(xiàng)，囑患者放松心情，消除恐懼心理。

3.2 術(shù)后健康宣教

（1）告知患者PICC置管期間的注意事項(xiàng)。置管側(cè)肢體可進(jìn)行日?；顒?dòng)，如洗臉、刷牙、掃地、炒菜等。（2）穿衣服時(shí)先穿患側(cè)再穿健側(cè)，而脫衣服時(shí)，先脫健側(cè)，后脫患側(cè)。沐浴時(shí)，先用干毛巾包裏穿刺部位，再用保鮮膜在置管穿刺點(diǎn)上下10 cm處纏繞3～4圏，用膠帶封閉上下緣[27]，或用醫(yī)用硅膠袖套，不可泡浴、盆浴。（3）保持局部干燥，不要擅自撕開貼膜，貼膜有卷邊、松動(dòng)、滲血、滲液時(shí)及時(shí)更換。告知患者及家屬觀察穿刺部位的變化，有無(wú)發(fā)紅、滲血、腫脹、皮疹、疼痛、滑出等，如有以上癥狀，及時(shí)來(lái)院就診。（4）患者帶管期間盡量穿上肢寬松的衣服，保持上肢血流通暢。避免在置管側(cè)上肢測(cè)量血壓。（5）置管后上肢需進(jìn)行握拳、松拳交替運(yùn)動(dòng)，旋腕及上肢抬高運(yùn)動(dòng)，2次/d，每次10 min[28]?；顒?dòng)建議可做手指關(guān)節(jié)操，促進(jìn)血液循環(huán)，也可避免肩部制動(dòng)引發(fā)的疼痛等不適癥狀。（6）起床時(shí)盡量不要用置管手臂撐床，不要拎重東西，最多不超過(guò)5 kg的重量。（7）平時(shí)輸液都可以通過(guò)這根PICC導(dǎo)管注射，但在做CT或核磁共振時(shí)，如果要注射碘對(duì)比劑，不允許使用不耐高壓管，防止因高壓注射使導(dǎo)管破損。（8）可以通過(guò)PICC導(dǎo)管抽血，但抽完血后必須要用正確的方法沖洗導(dǎo)管，防止導(dǎo)管堵塞。（9）若患者年齡較小，應(yīng)由家屬做好保護(hù)工作，避免患者將導(dǎo)管拔出，以防止導(dǎo)管發(fā)生破裂、脫出等事件[29-30]。（10）患者出院后，帶PICC導(dǎo)管維護(hù)卡以及健康手冊(cè)，下次維護(hù)時(shí)帶好導(dǎo)管維護(hù)卡以及貼膜。

綜上所述，PICC雖然給患者及護(hù)理人員提供了方便，但也有很多并發(fā)癥，增加了患者的痛苦及縮短了導(dǎo)管的壽命，因此，有效預(yù)防和處理PICC導(dǎo)管并發(fā)癥可減輕患者的痛苦，確保導(dǎo)管的正常使用，并延長(zhǎng)導(dǎo)管壽命，使PICC的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

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