主動式社區(qū)治療模式干預(yù)精神分裂癥患者的效果評價

周紅 龔興波 錢斌 莊海燕

摘 要 目的：探索主動式社區(qū)治療（ACT）模式干預(yù)精神分裂癥患者的效果，為建立新型社區(qū)康復(fù)模式提供參考依據(jù)。方法：將208例精神分裂癥患者利用隨機(jī)數(shù)字表法分成干預(yù)組和對照組各104例。干預(yù)組給予主動式社區(qū)治療模式，對照組給予常規(guī)精神衛(wèi)生隨訪。在干預(yù)前和干預(yù)1年后，分別采用陽性和陰性癥狀量表（PANSS）評估患者臨床癥狀；比較2組患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)住院情況；采用家庭負(fù)擔(dān)會談量表（FBS）評定患者家庭疾病負(fù)擔(dān)。結(jié)果：干預(yù)前，干預(yù)組PANSS量表評分和FBS評分與對照組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)1年后，干預(yù)組PANSS量表評分和FBS評分均低于對照組（51.12±14.09比55.42±14.75，P<0.05和7.80±6.55比14.73±6.89，P<0.001）。干預(yù)一年內(nèi)，干預(yù)組患者的復(fù)發(fā)住院率低于對照組（2.88%比10.57%，P<0.05）。結(jié)論：ACT模式能明顯改善精神分裂癥患者的臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)住院率，從而減輕患者及家庭的疾病負(fù)擔(dān)。

關(guān)鍵詞 精神分裂癥；主動式社區(qū)治療；陽性和陰性癥狀量表；家庭負(fù)擔(dān)會談量表；住院率

中圖分類號：R749.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）22-0059-04

Evaluation of the effect of the intervention of assertive community treatment mode on schizophrenia patients

ZHOU Hong1， GONG Xingbo1， QIAN Bin1， ZHUANG Haiyan2（1. Psychiatric Prevention Department of Mental Health Center of Fengxian District， Shanghai 201418， China； 2. Prevention and Health Care Department of Pingan Community Health Service Center of Situan Town of Fengxian District， Shanghai， 201413， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of the intervention of assertive community treatment（ACT） mode on patients with schizophrenia， and to provide a reference for establishing a new community rehabilitation mode. Methods： Two hundred and eight patients with schizophrenia were divided into an intervention group and a control group with 104 cases in each group by random number table method. The intervention group was given an assertive community treatment mode， and the control group was given regular mental health follow-up. Before and 1 year after the intervention， the patients clinical symptoms were assessed by the positive and negative symptoms scale（PANSS）； the recurrence of hospitalization within 1 year was compared between the two groups； the family burden interview schedule（FBIS） was used to assess the patients family disease burden. Results： Before intervention， there was no significant difference in PANSS scale score and FBIS score between the intervention group and the control group（P>0.05）. After 1 year of intervention， the PANSS and FBIS scores of the intervention group were lower than those of the control group（51.12±14.09 vs. 55.42±14.75， P<0.05 and 7.80±6.55 vs. 14.73±6.89， P<0.001）. Within one year of intervention， the recurrent hospitalization rate of patients in the intervention group was lower than that in the control group（2.88% vs. 10.57%， P<0.05）. Conclusion： The ACT mode can significantly improve the clinical symptoms of patients with schizophrenia， reduce the rate of recurrence hospitalization， so as to reduce the disease burden of patients and families.

KEY WORDS schizophrenia； assertive community treatment； positive and negative symptoms scale； family burden interview schedule； hospitalization rate

精神分裂癥是一種較為嚴(yán)重的精神障礙。病情易反復(fù)，常常剛剛出院又被返回醫(yī)院，形成所謂的“旋轉(zhuǎn)門”現(xiàn)象。這種反復(fù)住院及患者各項功能的退化給患者造成了巨大的痛苦，給家庭造成了沉重的負(fù)擔(dān)，同時也消耗了大量的社會資源[1]。20世紀(jì)70年代，Stein和Test[2]針對“旋轉(zhuǎn)門”現(xiàn)象提出主動式社區(qū)治療模式（assertive community treatment，ACT），將患者院內(nèi)的治療延續(xù)至社區(qū)，并在美國威斯康辛州麥迪遜市實施并證明，ACT能夠明顯改善患者的臨床癥狀，減少患者的住院天數(shù)，降低患者住院率，減輕家庭的疾病負(fù)擔(dān)，穩(wěn)定社會關(guān)系。目前ACT已成為被全世界廣泛應(yīng)用的社區(qū)精神疾病管理與治療的模式之一[3]。本文旨在探索ACT模式干預(yù)精神分裂癥患者的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

以2016年1—10月在上海市奉賢區(qū)精神衛(wèi)生中心出院的精神分裂癥患者為研究對象，共入組患者213例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診為精神分裂癥的患者；（2）性別不限，年齡18～55歲；（3）無嚴(yán)重軀體疾?。唬?）至少有一名與患者共同居住的直接照料者；（5）患者和家屬知情同意；（6）重殘無業(yè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）知情不同意；（2）存在嚴(yán)重的溝通障礙者；（3）自知力缺失；（4）有物質(zhì)濫用或成癮性。

利用隨機(jī)數(shù)字表法將213例患者平均分成2組，干預(yù)組106例，對照組107例。對照組脫落2例（1例遷外區(qū)，1例自動退出），最終納入研究患者104例，其中男性52人，女性52人。未婚49人，已婚39人，離婚或喪偶16人。平均年齡（40.68±9.45）歲。初中及以下文化程度73人，高中及中專27人，大專及以上4人。對照組脫落3例（2例遷外地，1例死亡），最終納入研究患者104例。其中男性48人，女性56人。未婚37人，已婚42人，離婚或喪偶25人。平均年齡（43.21±10.07）歲。初中及以下70人，高中及中專24人，大專及以上10人。兩組患者在性別、婚姻、年齡、文化程度方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

研究前對專家團(tuán)隊（包括精神科醫(yī)生、臨床醫(yī)學(xué)檢驗主管技師、心理咨詢師、社區(qū)精防醫(yī)師、陽光心園社工等）進(jìn)行項目培訓(xùn)，熟悉方案流程。對參加調(diào)查的所有醫(yī)生（包括精神科主治醫(yī)生、社區(qū)精防醫(yī)生）進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，明確相關(guān)概念。

研究時間為2017年1月1日至2017年12月31日。對照組接受常規(guī)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，內(nèi)容包括精防醫(yī)生的定期上門隨訪，督促患者服藥，了解患者病情并給予相應(yīng)的治療建議。每年一次的血常規(guī)、肝功能、心電圖檢查及家屬教育。干預(yù)組在常規(guī)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)上實施ACT，內(nèi)容包括：（1）藥物康復(fù)。由精神科醫(yī)師根據(jù)患者病情調(diào)整劑量或者更換藥物，并對患者及家屬講解藥物管理及不良反應(yīng)識別等相關(guān)知識，1次/2個月；（2）健康體檢。血常規(guī)1次/3個月，肝功能1次/6個月，心電圖檢查1次/6個月；（3）技能訓(xùn)練。由精防醫(yī)生為患者制定個體康復(fù)計劃和康復(fù)目標(biāo)，2次/周；（4）危機(jī)干預(yù)。專家團(tuán)隊人員24小時處于待命狀態(tài)，最大限度提供幫助。當(dāng)患者出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)、加重或藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)時，第一時間提供現(xiàn)場應(yīng)急處置，必要時為患者提供快速轉(zhuǎn)診服務(wù)。由經(jīng)過培訓(xùn)的?？漆t(yī)生于干預(yù)前和干預(yù)1年后分別對患者進(jìn)行評價。

1.3 評估工具

（1）陽性與陰性癥狀評定量表（PANSS）[4]：由陽性、陰性和一般精神病理3個分量表組成，共30項，按1～7級評分，最高分210分，分值越高病情越嚴(yán)重。

（2）家庭負(fù)擔(dān)會談量表（FBS）[5]：由經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、對家庭日常生活的影響、對家庭娛樂活動的影響、對家庭關(guān)系的影響、對其他成員軀體健康的影響、對其他成員心理健康的影響、主觀負(fù)擔(dān)等7個分量表組成，共25項，每項為0～2分3級評分，最高分50分，分值越高負(fù)擔(dān)越重。

1.4 質(zhì)量控制

參加量表評定的醫(yī)師對患者分組不知情。研究者主要負(fù)責(zé)研究進(jìn)展和質(zhì)量評估。所有資料由質(zhì)控人員發(fā)放、收集和保存，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行核對和錄入。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 精神癥狀比較

干預(yù)前，兩組患者PANSS總分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。1年后，干預(yù)組干預(yù)前后PANSS總分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），而對照組干預(yù)前后PANSS總分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后干預(yù)組PANSS總分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 入院人數(shù)及入院率比較

1年內(nèi)，干預(yù)組有3人入院，入院率為2.88%（3/104），對照組有11人入院，入院率為10.57%（11/104），兩組患者住院率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.9，P=0.03）

2.3 家庭負(fù)擔(dān)會談量表比較

干預(yù)前，兩組患者FBS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)1年后，干預(yù)組FBS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

精神疾病的治療主要依靠住院治療，但目前我國擁有的資源和能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足精神疾病患者需求。據(jù)統(tǒng)計，我國平均12 820人才擁有1張精神科床位，85 552人擁有1名精神科醫(yī)生[6]。而且如果患者長期住院脫離他人和社會，會引起其人格的衰退，社會功能損傷[7]。如何才能使患者既得到精神科治療，又不脫離社區(qū)生活？ACT是一種在社區(qū)為患者提供精神科專業(yè)服務(wù)的治療方式，由患者被動治療轉(zhuǎn)為醫(yī)生主動提供服務(wù)。

ACT在美國、加拿大和澳大利亞已成為由政府投資的標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)治療模式[8]。近年來，日本、新加坡等亞洲國家都曾嘗試借鑒利用ACT模式發(fā)展本國的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)[9-10]。2011年，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院開展了中國首個ACT治療模式試點(diǎn)，研究的結(jié)果顯示，ACT治療模式能減輕患者癥狀，減少住院天數(shù)，提高再就業(yè)天數(shù)[11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組的復(fù)發(fā)住院率顯著低于對照組，在精神癥狀、家庭負(fù)擔(dān)等方面的評價均明顯優(yōu)于對照組。說明ACT能有效改善患者的臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率，減輕家庭照料負(fù)擔(dān)，與上述研究結(jié)果一致。

國內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者的心理、生活狀況和家庭疾病負(fù)擔(dān)容易受到患者治療狀況及所處環(huán)境的影響。而家屬的生活質(zhì)量、心理健康水平會對患者的預(yù)后和康復(fù)產(chǎn)生一定的影響[12-13]。有研究表明，專業(yè)人員和社會的支持是減少精神分裂癥患者家庭負(fù)擔(dān)的重要渠道[14]。李梅香等[12]的調(diào)查結(jié)果顯示，缺乏對疾病的了解和傳統(tǒng)觀念對疾病的歧視可導(dǎo)致患者家屬患有嚴(yán)重的心理問題，容易在家庭中出現(xiàn)激惹、責(zé)怪患者的狀況，增加患者痛苦，不利于患者的恢復(fù)。因此，ACT團(tuán)隊更加注重對家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識普及，以減輕家屬的焦慮情緒。同時團(tuán)隊成員為患者家屬保持24 h開機(jī)狀態(tài)，對所遇到的問題及時干預(yù)和心理疏導(dǎo)，為患者和家屬分憂，為患者創(chuàng)造良好的社會環(huán)境。

綜上所述，ACT整合了?？漆t(yī)院及社區(qū)的資源，為精神分裂癥患者提供連續(xù)高效的專業(yè)康復(fù)治療，彌補(bǔ)了社區(qū)專業(yè)技術(shù)人員缺乏、服務(wù)內(nèi)容單調(diào)的弊端，實現(xiàn)了精神病學(xué)和康復(fù)學(xué)的無間隙的一體化治療。提示推行ACT模式干預(yù)精神分裂癥患者不但必要，而且是可行的。

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