藥品、耗材加成取消后公立醫(yī)院如何做好財(cái)務(wù)管理

■ 王愛(ài)青 崔媛媛

1 背景

1.1 醫(yī)院運(yùn)行環(huán)境變化

2017年，公立醫(yī)院全面取消藥品加成。2019年6月，北京實(shí)施醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革，取消耗材加成，且到2019年底前實(shí)現(xiàn)全部公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材“零差率”銷(xiāo)售。藥品、耗材加成的取消對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行產(chǎn)生了重大影響。國(guó)家不斷加大衛(wèi)生總費(fèi)用的投入[1]，但相對(duì)于公立醫(yī)院的整體運(yùn)行，國(guó)家財(cái)政投入占比依然較低。醫(yī)保制度的逐步完善也給公立醫(yī)院提出了新的課題?，F(xiàn)行的總額預(yù)付制，讓公立醫(yī)院面臨新的處境，一方面是醫(yī)?；鸬亩~支付，一方面是患者的實(shí)際需求，在一些大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)出現(xiàn)醫(yī)保中心支付的醫(yī)?；疬h(yuǎn)遠(yuǎn)小于醫(yī)保患者在醫(yī)院就醫(yī)實(shí)際花費(fèi)應(yīng)有醫(yī)保金額的情況，差額部分只能由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。同時(shí)，外資醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院的興起也分流了一部分公立醫(yī)院的病源，給公立醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)造成沖擊。

1.2 公立醫(yī)院精細(xì)化管理提上日程

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確了財(cái)務(wù)工作范圍，包括財(cái)務(wù)收支、預(yù)算決算、會(huì)計(jì)核算、成本管理、價(jià)格管理、資產(chǎn)管理[2]，強(qiáng)調(diào)要突出強(qiáng)化成本核算與控制，逐步實(shí)行醫(yī)院全成本核算。國(guó)務(wù)院辦公廳2019年1月出臺(tái)了《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》，強(qiáng)化績(jī)效考核結(jié)果應(yīng)用，將績(jī)效考核結(jié)果作為公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、重大項(xiàng)目立項(xiàng)、財(cái)政投入、經(jīng)費(fèi)核撥、績(jī)效工資總量核定、醫(yī)保政策調(diào)整的重要依據(jù)，同時(shí)與醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)、國(guó)家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)以及各項(xiàng)評(píng)優(yōu)評(píng)先工作緊密結(jié)合?？?jī)效考核結(jié)果作為選拔任用公立醫(yī)院黨組織書(shū)記、院長(zhǎng)和領(lǐng)導(dǎo)班子成員的重要參考[3]。一系列政策的出臺(tái)給公立醫(yī)院精細(xì)化管理提出了更高的要求。

2 公立醫(yī)院財(cái)務(wù)人員如何做好財(cái)務(wù)管理

2.1 做好財(cái)務(wù)定位，成為復(fù)合型財(cái)務(wù)人員

現(xiàn)行公立醫(yī)院財(cái)務(wù)人員不能把自己定位為單純的財(cái)務(wù)核算人員，而要重新認(rèn)知自己的角色。公立醫(yī)院財(cái)務(wù)人員肩負(fù)國(guó)家法律法規(guī)的執(zhí)行者、財(cái)務(wù)管理活動(dòng)的指導(dǎo)者、院領(lǐng)導(dǎo)的輔佐者、內(nèi)外部溝通的協(xié)調(diào)者、財(cái)務(wù)信息的解讀和提供者、新問(wèn)題的研究和探索者、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的監(jiān)督記錄的引導(dǎo)者等多重身份與責(zé)任。

在新時(shí)代，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)人員首先要具備過(guò)硬的政治素養(yǎng)，做到不忘初心、牢記使命；同時(shí)，要有專業(yè)財(cái)務(wù)知識(shí)和管理理念，要把管理思維貫徹到具體的財(cái)務(wù)管理中去；還需要有IT思維，要懂得怎么和IT人員溝通，將財(cái)務(wù)管理思想用信息系統(tǒng)和語(yǔ)言去實(shí)現(xiàn)；最后，作為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員要與臨床業(yè)務(wù)相結(jié)合，通過(guò)財(cái)務(wù)管理規(guī)范臨床，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的目的。綜上，作為公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員，需做到精財(cái)務(wù)、善管理、知IT、曉臨床。

2.2 基礎(chǔ)工作不動(dòng)搖

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度對(duì)財(cái)務(wù)管理工作提出了明確的要求，要抓好財(cái)務(wù)收支、預(yù)算決算、會(huì)計(jì)核算、成本管理、價(jià)格管理、資產(chǎn)管理幾大方面。這是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的基礎(chǔ)，也是平時(shí)工作中必須要關(guān)注的方面，任何時(shí)候都不能偏離方向。因?yàn)樨?cái)務(wù)工作具有重復(fù)性，需注意根據(jù)醫(yī)院當(dāng)年的實(shí)際情況有所側(cè)重，要結(jié)合醫(yī)院的巡視意見(jiàn)、預(yù)算執(zhí)行審計(jì)意見(jiàn)和醫(yī)院當(dāng)年的工作重點(diǎn)進(jìn)行布局安排，同時(shí)要關(guān)注國(guó)家、行業(yè)出臺(tái)的新規(guī)定、新要求，從而保障醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)規(guī)范運(yùn)行。

2.3 將系統(tǒng)建設(shè)和成本核算作為工作的重中之重

財(cái)務(wù)系統(tǒng)是醫(yī)院運(yùn)行的重要系統(tǒng)，財(cái)務(wù)管理工作中要將財(cái)務(wù)系統(tǒng)和HRP系統(tǒng)的建設(shè)放在重要位置。在建立財(cái)務(wù)系統(tǒng)的過(guò)程中，以下7個(gè)方面需要特別注意：一是頂層設(shè)計(jì)和框架設(shè)計(jì)；二是基礎(chǔ)檔案設(shè)置；三是系統(tǒng)內(nèi)科目的劃分，以及輔助賬的設(shè)置；四是系統(tǒng)間的邏輯關(guān)系，系統(tǒng)內(nèi)部校驗(yàn)和提示功能的設(shè)置（歸口的提示、預(yù)算控制等）；五是系統(tǒng)開(kāi)口的設(shè)計(jì)和未來(lái)的發(fā)展；六是財(cái)務(wù)系統(tǒng)與其他系統(tǒng)的融合；七是系統(tǒng)方案操作手冊(cè)的保存以及版權(quán)問(wèn)題。

在建設(shè)醫(yī)院HRP系統(tǒng)的過(guò)程中，財(cái)務(wù)系統(tǒng)起到核心的鏈接作用，與醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、辦公系統(tǒng)、人力系統(tǒng)、考勤系統(tǒng)、績(jī)效管理系統(tǒng)、合同管理系統(tǒng)、院外供應(yīng)商系統(tǒng)、院內(nèi)供應(yīng)鏈系統(tǒng)，以及設(shè)備管理、資產(chǎn)管理、藥品、試劑等系統(tǒng)都會(huì)發(fā)生數(shù)據(jù)交換。因此，在系統(tǒng)建設(shè)工作中需要通過(guò)以下步驟更好地發(fā)揮財(cái)務(wù)管理的作用：一是組建團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)中要包括信息、軟件公司、器材、財(cái)務(wù)、臨床科室等各方面人員；二是要進(jìn)行細(xì)致的討論和設(shè)計(jì)；三是做好流程圖，流程圖中要包含明確的內(nèi)容、圖例、組織、環(huán)節(jié)、系統(tǒng)、說(shuō)明、變更等事項(xiàng)；最后才是具體實(shí)現(xiàn)。財(cái)務(wù)人員在系統(tǒng)建設(shè)中要發(fā)揮主導(dǎo)作用（圖1），要全程跟進(jìn)，及時(shí)調(diào)整，做好追蹤檢驗(yàn)，和團(tuán)隊(duì)成員形成合力。

成本核算工作是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提出的財(cái)務(wù)管理重點(diǎn)工作，也是公立醫(yī)院運(yùn)行中必須要面臨的精細(xì)化管理抓手。醫(yī)院的成本核算就是確定好核算單元后進(jìn)行人財(cái)物的正確歸集。在成本核算工作中，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性是成本核算準(zhǔn)確實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)。在科室的成本核算中應(yīng)特別關(guān)注各項(xiàng)數(shù)據(jù)的主責(zé)部門(mén)、數(shù)據(jù)變動(dòng)時(shí)的維護(hù)、公用成本的分?jǐn)偅娣e、房屋、運(yùn)維）、開(kāi)單科室和執(zhí)行科室之間如何分配、平臺(tái)科室與臨床科室收入如何歸集、人力成本如何核算，以及成本核算工作的成本。

2.4 重點(diǎn)關(guān)注資金安全、合同管理、控費(fèi)管理和內(nèi)控管理

2.4.1 資金安全?，F(xiàn)代移動(dòng)支付的多樣性給醫(yī)院資金安全提出了新的要求。資金安全是財(cái)務(wù)管理的頭等大事。以中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院為例，醫(yī)院現(xiàn)有收費(fèi)窗口74個(gè)，東西兩院共有自助繳費(fèi)機(jī)180臺(tái)?；颊呃U費(fèi)有3種途徑，一是窗口，二是自助機(jī)，三是APP。如何保障每日資金的安全是財(cái)務(wù)人員首要考慮的問(wèn)題。在資金管理上應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注窗口人員的工作規(guī)范性，是否唱收唱付，錢(qián)款及時(shí)收入抽屜，與銀行交接流程是否規(guī)范，是否有三方核對(duì)制度，現(xiàn)金轉(zhuǎn)移是否有保安護(hù)送等。新的支付方式出現(xiàn)后，后臺(tái)的審核和對(duì)賬變得異常重要，要規(guī)范HIS系統(tǒng)、銀行系統(tǒng)、第三方公司（微信、支付寶、自助機(jī)）三方核對(duì)的流程。當(dāng)出現(xiàn)“單邊賬”時(shí)必須追查清楚，要以“單邊賬”為切入口，排查存在的安全隱患，保證資金安全完整地進(jìn)入到醫(yī)院賬戶中。

圖1 財(cái)務(wù)人員在醫(yī)院HRP系統(tǒng)建設(shè)中的作用

2.4.2 合同管理。合同管理是公立醫(yī)院支出管理中的重中之重，金額較大的支出往往通過(guò)合同進(jìn)行支付。雖然各醫(yī)院比較重視合同管理，但在合同管理中仍然存在權(quán)責(zé)不清、流程不暢、系統(tǒng)不健全的問(wèn)題。公立醫(yī)院在合同管理中應(yīng)關(guān)注以下3個(gè)方面：一是系統(tǒng)建設(shè)，將系統(tǒng)作為合同管理的平臺(tái)和手段，通過(guò)合同管理系統(tǒng)的建設(shè)及與其他系統(tǒng)的銜接，達(dá)到合同管控的目的。通過(guò)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)合同的統(tǒng)一編碼、線上審批、文檔保存、檔案共享、統(tǒng)計(jì)分析、預(yù)算掛鉤和付款控制。二是明確合同審批部門(mén)的權(quán)責(zé)，避免重復(fù)審核、各部門(mén)管理無(wú)重點(diǎn)的局面。各醫(yī)院的合同管理大多需要業(yè)務(wù)發(fā)起部門(mén)、業(yè)務(wù)歸口管理部門(mén)、財(cái)務(wù)部門(mén)、審計(jì)部門(mén)及法務(wù)部門(mén)共同審核，最后再由院領(lǐng)導(dǎo)簽批。各部門(mén)要明確重點(diǎn)，避免疏漏和交叉重復(fù)。合同發(fā)起部門(mén)作為合同的主責(zé)部門(mén)，必須確保合同內(nèi)容的真實(shí)性及合理性，對(duì)合同的完整性、嚴(yán)密性、合規(guī)性負(fù)責(zé)；審計(jì)部門(mén)重點(diǎn)關(guān)注送審資料的完整性、符合性和時(shí)效性，關(guān)注采購(gòu)方式是否符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度；財(cái)務(wù)部門(mén)重點(diǎn)關(guān)注付款條款的合理性、合同金額書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性；法務(wù)部門(mén)重點(diǎn)關(guān)注合同主體雙方權(quán)利義務(wù)條款是否清晰、違約責(zé)任條款是否明確、合同糾紛條款是否明示等。三是要關(guān)注合同流轉(zhuǎn)審批的時(shí)效性，要對(duì)各部門(mén)的審批時(shí)間加以限定，保障合同管理的效率性和及時(shí)性。

2.4.3 控費(fèi)管理。不管是公立醫(yī)院績(jī)效考評(píng)的要求，還是醫(yī)院運(yùn)行中面臨的壓力，在外部環(huán)境一定的情況下，公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)患者滿意、員工幸福的目標(biāo)，必須將控費(fèi)管理作為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重點(diǎn)。公立醫(yī)院控費(fèi)工作可以從以下方面入手：一是以藥品、耗材為切入點(diǎn)，規(guī)范醫(yī)療流程，在保證醫(yī)療安全的前提下減少藥品和耗材的支出。二是將醫(yī)?；鸸芾碜鳛獒t(yī)院控費(fèi)管理的重點(diǎn)。醫(yī)保基金是患者的救命錢(qián)，保障醫(yī)?；鸢踩褂煤突颊呃媸枪⑨t(yī)院的責(zé)任。公立醫(yī)院要用好管好醫(yī)保基金每一分錢(qián)，保證將醫(yī)?；鹩玫阶钚枰牡胤?。三是把推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體和分級(jí)診療建設(shè)作為工作的重點(diǎn)，加大醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院在保障人民健康中的作用。

2.4.4 內(nèi)控管理。根據(jù)相關(guān)文件要求，到2020年，基本建成與國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化相適應(yīng)的，權(quán)責(zé)一致、制衡有效、運(yùn)行順暢、執(zhí)行有力、管理科學(xué)的內(nèi)部控制體系，更好發(fā)揮內(nèi)部控制在提升內(nèi)部治理水平、規(guī)范內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行、促進(jìn)依法行政、推進(jìn)廉政建設(shè)中的重要作用。在醫(yī)院的內(nèi)控建設(shè)中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下5個(gè)方面：一是要引起單位負(fù)責(zé)人重視。單位領(lǐng)導(dǎo)為單位內(nèi)控建設(shè)的第一責(zé)任人，單位內(nèi)控牽頭部門(mén)要將內(nèi)控的重要性和緊迫性及時(shí)完整地匯報(bào)給單位負(fù)責(zé)人，增強(qiáng)單位負(fù)責(zé)人的內(nèi)控意識(shí)，重視內(nèi)控建設(shè)，以內(nèi)控為抓手進(jìn)行醫(yī)院管理。二是要重視單位層面的內(nèi)控建設(shè)。單位層面內(nèi)控建設(shè)的質(zhì)量高低決定了醫(yī)院內(nèi)控管理的水平。目前，各醫(yī)院在業(yè)務(wù)層面的內(nèi)控管理做得比較好，但往往忽視單位層面的內(nèi)控建設(shè)。三是加強(qiáng)系統(tǒng)和流程在內(nèi)控中的管控作用。公立醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)離不開(kāi)系統(tǒng)和流程，保障系統(tǒng)和流程的安全有效是控制風(fēng)險(xiǎn)的有效手段。在內(nèi)控系統(tǒng)建設(shè)中，不僅僅是通過(guò)系統(tǒng)把流程實(shí)現(xiàn)，更重要的是通過(guò)規(guī)范和改進(jìn)流程，從而實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的有效控制。四是現(xiàn)階段的公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)大多停留在經(jīng)濟(jì)管理的層面。但內(nèi)控規(guī)范中明確指出，內(nèi)控管理的方向?yàn)椤爸鸩綄⒖刂茖?duì)象從經(jīng)濟(jì)活動(dòng)層面拓展到全部業(yè)務(wù)活動(dòng)和內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行”，所以公立醫(yī)院在內(nèi)控建設(shè)中不僅要抓經(jīng)濟(jì)管理，還要向業(yè)務(wù)醫(yī)療領(lǐng)域擴(kuò)展。五是內(nèi)控建設(shè)要與醫(yī)院的文化和實(shí)際情況相契合。內(nèi)控建設(shè)涉及到醫(yī)院的方方面面，如果脫離醫(yī)院實(shí)際、與醫(yī)院文化相背離，醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)將寸步難行。內(nèi)控建設(shè)要與醫(yī)院發(fā)展、科室需求、員工意愿、醫(yī)院文化有效結(jié)合，才能保障公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)落地，充分發(fā)揮其管控作用。

3 公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的展望

公立醫(yī)院的發(fā)展將面臨“大醫(yī)療、大資產(chǎn)、大財(cái)務(wù)”的局面，其財(cái)務(wù)管理應(yīng)該為迎接未來(lái)的發(fā)展做好準(zhǔn)備。

“大醫(yī)療”：智慧醫(yī)院、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展使公立醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)不斷擴(kuò)展，已經(jīng)突破現(xiàn)有區(qū)域的限制。將醫(yī)療業(yè)務(wù)拓展到不同的層面，既有實(shí)體醫(yī)療又有線上醫(yī)療，既有診療過(guò)程的前端醫(yī)療又有診療過(guò)程結(jié)束后的后續(xù)醫(yī)療。如何面對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療業(yè)務(wù)的不斷擴(kuò)展，是擺在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員面前的新課題。

“大資產(chǎn)”： 公立醫(yī)院資產(chǎn)管理已經(jīng)不能停留在現(xiàn)有的固定資產(chǎn)和流動(dòng)資產(chǎn)的范圍內(nèi)，更要關(guān)注受托代理資產(chǎn)、無(wú)形資產(chǎn)的管理，重視醫(yī)院品牌、醫(yī)院文化的保護(hù)和傳承。同時(shí)，醫(yī)院的“資產(chǎn)”是否應(yīng)該突破現(xiàn)有的概念，比如“人”是否在資產(chǎn)范疇之內(nèi)，如何激勵(lì)人的積極性等都是財(cái)務(wù)管理需要研究的課題。

“大財(cái)務(wù)”：指在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面，按業(yè)務(wù)流程進(jìn)行，橫向、全員、經(jīng)過(guò)籌劃，以一定期間為考核期，以實(shí)時(shí)反映和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制為控制手段的財(cái)務(wù)活動(dòng)[4]。要做好公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理，必須建立“大財(cái)務(wù)”的觀念，站到全院的角度開(kāi)展財(cái)務(wù)工作，將財(cái)務(wù)管理與業(yè)務(wù)管理相融合，進(jìn)而切實(shí)發(fā)揮精細(xì)化財(cái)務(wù)管理的作用。