運用信息化技術(shù)提升公立醫(yī)院全面預算管理水平實踐與探討

■ 陳儀瑢 李雪輝

隨著分級診療制度、醫(yī)保支付方式改革、取消藥品加成等政策的推行，醫(yī)改逐步邁入深水區(qū)，公立醫(yī)院經(jīng)濟運行壓力明顯增大。醫(yī)院必須提高醫(yī)療服務質(zhì)量和運行效率，實現(xiàn)從粗放式管理向精細化管理的轉(zhuǎn)變，才能不斷增強自身競爭實力，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。《國務院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》要求公立醫(yī)院健全治理體系，通過發(fā)揮全面預算管理的功能達到醫(yī)院治理的目標及效果。加強全面預算管理不僅是國家深化醫(yī)改的政策層面要求，也是醫(yī)院內(nèi)部精細化管理的需要。而借助信息化技術(shù)手段實現(xiàn)全面預算管理能夠提高管理效率，健全醫(yī)院財務管理體系，使公立醫(yī)院在信息化環(huán)境下增強自身核心競爭力，達到可持續(xù)發(fā)展的目標，是公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展的必然路徑。本文以RJ醫(yī)院為例，闡述公立醫(yī)院在推行全面預算管理的實踐中如何運用信息化技術(shù)推動公立醫(yī)院精細化管理水平的提升。

1 RJ醫(yī)院全面預算管理概況

醫(yī)院全面預算管理從無到有、從手工到部分信息化，經(jīng)歷了10余年的發(fā)展，盡管總體上呈現(xiàn)出不斷發(fā)展和完善的趨勢，但也存在一些問題。

1.1 參與預算管理的工作人員意識不足

預算管理全過程由財務部門進行牽頭，實際操作過程中未實現(xiàn)全員參與。部分科室或部門認為收入支出具有不可預測性，認為預算編制是財務部門的工作，未參與到醫(yī)院的預算編制、執(zhí)行、管控過程中，導致部分預算編制工作停留在醫(yī)院層面，對預算的執(zhí)行與監(jiān)督均在事后，影響了全面預算管理在醫(yī)院的應用與推行。

1.2 推動全面預算管理缺乏剛性約束

由于缺乏信息化手段的支撐和剛性約束，實際報銷與支出預算沒有形成關(guān)聯(lián)，支出過程中缺乏對預算額度的審核，導致過程管理缺失。比如，未編制預算不影響實際支出；實際支出金額與預算批復金額相差較大；取得了預算批復卻未啟動預算執(zhí)行等。

1.3 全面預算管理技術(shù)手段亟需發(fā)展

過去預算編制、下達、執(zhí)行、分析及考核缺乏成熟的信息系統(tǒng)支撐，預算管理主要依靠電子表格進行手工統(tǒng)計。隨著醫(yī)院業(yè)務量逐年提升，預算管理數(shù)據(jù)不斷細化，依靠人工＋電子表格的技術(shù)方式顯然不能滿足新時代對醫(yī)院全面預算管理工作的要求。鑒于此，2019年6月，醫(yī)院財務綜合運營管理平臺（HRP）上線后啟用了全面預算管理模塊，將醫(yī)院預算按具體項目分解落實到相應的責任部門及科室，初步建立了從預算編制、審核到預算調(diào)整、執(zhí)行再到預算分析以及考核的標準化操作管理流程，為后期醫(yī)院全面實現(xiàn)自動化、智能化預算管理做好信息化技術(shù)準備。

2 RJ醫(yī)院全面預算管理信息化的目標

RJ醫(yī)院在預算編制、實施、管控和反饋等過程中應用信息化技術(shù)，為全面預算管理提供全程化支持，建立綜合化、系統(tǒng)化的全面預算工作體系。

2.1 預算編制科學簡便

將信息技術(shù)和預算編制相結(jié)合。一方面，全面升級預算編制模式，改善手工編制模式下效率低、偏差率高的情況；另一方面，結(jié)合醫(yī)院業(yè)務特點和科室分布，快速獲取業(yè)務量、次均費用、藥占比、材料占比等預算關(guān)鍵指標，提高溝通及編制效率，降低人工成本，達到科學編制預算目標的目的。

2.2 提高預算管理效率

首先，建立數(shù)據(jù)網(wǎng)絡，各職能部門之間數(shù)據(jù)信息共享，實時獲取預算發(fā)生數(shù)據(jù)，形成數(shù)據(jù)網(wǎng)絡優(yōu)勢。其次，打通信息孤島，預算支出與報銷系統(tǒng)、合同管理系統(tǒng)、應付系統(tǒng)以及內(nèi)部控制系統(tǒng)之間建立有效的接口，形成自下而上匯集數(shù)據(jù)、各系統(tǒng)互相支持的局面。最后，實現(xiàn)預算全過程控制，利用以上系統(tǒng)框架在整個預算工作流程和業(yè)務發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)嵌入預算管控的功能，實現(xiàn)對目標、資金和業(yè)務等多方面預算內(nèi)容的綜合考量，合理實施預算控制措施，保障醫(yī)院預算順利完成。

2.3 強化預算分析功能

通過全面預算管理信息化實現(xiàn)整個預算管理流程可視化和可追溯化。比如，將財務報銷系統(tǒng)與預算管理系統(tǒng)對接，直觀顯示預算執(zhí)行情況，及時分析差異產(chǎn)生的原因，并提出解決措施。利用PDCA循環(huán)持續(xù)推進醫(yī)院全面預算管理，將成本控制的各關(guān)鍵點與預算管理流程相結(jié)合，形成階梯式上升的良性循環(huán)，全面深入地細化和監(jiān)督醫(yī)院經(jīng)濟運行活動。

3 RJ醫(yī)院運用信息化技術(shù)實施全面預算管理的實踐探索

3.1 全面預算管理的具體內(nèi)容

全面預算由收入預算、支出預算和項目預算組成，形成3類預算標準。醫(yī)院年度工作計劃作為預算編制的重要依據(jù)，決定著醫(yī)院資源配置的合理性。醫(yī)院應當將所有收支納入預算管理，并細化落實。

3.1.1 收入預算。收入預算按照來源可分為門診、住院、急診以及體檢收入。其中門診收入由普通門診、專病門診和專家門診收入3部分組成，普通門診收入＝普通門診就診均次費用×普通門診就診掛號人次，專病與專家門診收入計算方式與之類似；住院收入＝住院均次費用×出院人次；急診收入由門診急診收入與病房急診收入兩部分組成，計算方式類似于門診收入和住院收入；體檢收入＝體檢均次費用×體檢人次。以上4類業(yè)務預算均由各臨床科室（預算單元）編制，主要填報指標包括業(yè)務量、均次費用、藥占比、耗材占比等。編制預算時，可在HRP系統(tǒng)查閱歷年相應預算單元的預算執(zhí)行數(shù)據(jù)作為填報依據(jù)；編制完成后，交歸口職能部門審核，由醫(yī)院預算管理工作組進行匯總。

3.1.2 支出預算。支出預算通過各職能部門“自下而上”“二上二下”編制，財務部門與各職能部門之間充分溝通，確保上報預算與醫(yī)院總體經(jīng)營目標協(xié)調(diào)、支出預算項目與醫(yī)院預算投入導向一致。職能部門上報支出預算可分為兩類，一類為歸口本部門管理的全院性支出（如后勤保障處歸口管理的物業(yè)管理費、日常修理類費用），另一類為本部門在預算年度產(chǎn)生的日常支出（差旅費、交通費等），每項支出均列入支出預算管理。所有支出預算上報后由全面預算管理工作組將各部門上報的支出預算按照經(jīng)濟事項的合理性、必要性以及輕重緩急擇優(yōu)排序，并參照該事項歷年預算執(zhí)行情況合理安排并進行批復。

3.1.3 項目預算。項目預算是公立醫(yī)院依據(jù)具體工作內(nèi)容編制的年度項目支出計劃。項目預算通常包括設(shè)備購置、大型修繕、開辦費以及信息化項目預算。一般信息化及設(shè)備購置項目預算執(zhí)行進度略快于大型修繕及開辦費項目預算執(zhí)行進度。大型修繕及開辦費項目預算執(zhí)行進度受到前期論證、組織招標、合同簽訂進度影響，也與工程進度密切相關(guān)。因而，在統(tǒng)計項目預算執(zhí)行進度時需要考慮跨年度執(zhí)行的問題，并對項目預算的招標完成率、合同簽訂率、財政資金申請支付率進行分類統(tǒng)計，以便對項目預算的執(zhí)行進度及時追蹤和分析。

3.2 全面預算管理的實施流程

全面預算管理重在“全”，主要體現(xiàn)在全員參與、全程跟蹤、全面控制等方面，只有真正理解全面預算管理的內(nèi)涵，形成業(yè)財融合（醫(yī)療業(yè)務與全面預算相結(jié)合）的理念，才能真正做好預算管理工作[1]。醫(yī)院全面預算管理包括自下而上的預算編制和自上而下的預算管理方式，可分解為編制、審批、執(zhí)行、反饋等（圖1）。預算編制數(shù)據(jù)審定后，經(jīng)“二上二下”批復至各預算編制單元。為有效追蹤收支預算的執(zhí)行情況，首先，在預算中需要列明資金來源種類，如財政資金、自有資金等；其次，結(jié)合各預算編制單元的預算執(zhí)行程序，將收入預算與HIS系統(tǒng)相銜接，支出預算與合同管理和費用報銷模塊有效銜接。通過以上信息化支持實時傳遞、信息共享和聯(lián)動管理措施達到預算控制功能前置的效果。一方面，各預算單元可及時根據(jù)收支預算執(zhí)行情況，決定是否需要調(diào)整預算，實現(xiàn)預算動態(tài)管理；另一方面，對于超預算或無預算的費用開支，預算管理系統(tǒng)自動報警提示，真正達到預算的剛性控制。此外，財務部門也會根據(jù)實際情況，使用柔性方式對一些確實有調(diào)整需要的預算進行調(diào)劑和調(diào)整。剛?cè)岵念A算管控理念結(jié)合各類經(jīng)濟業(yè)務的特點，實現(xiàn)差異化預算管控，大大提高了預算管理的效果和效率[2]。在預算分析階段，可在預算管理系統(tǒng)中嵌入評價監(jiān)督指標，定期自動執(zhí)行預算分析，并生成評價表格和數(shù)據(jù)，進行指標對比并將劣質(zhì)指標通報相應職能部門，財務部門可及時溝通存在的問題并提出改進措施，促進全面預算水平的不斷提高和完善。

4 下一步提升全面預算管理信息化工作的規(guī)劃

4.1 重視推動全員深度參與

全面預算管理推進的過程，首先要轉(zhuǎn)變觀念，除了院級領(lǐng)導的支持和推動，全員對預算管理的認識高度也亟待提升。其次要轉(zhuǎn)變管理模式，由領(lǐng)導管理轉(zhuǎn)為人人參與管理。在預算管理循序漸進的推進過程中，逐步形成預算與業(yè)務深度融合的理念，臨床科室、職能部門全員深度有效參與全面預算管理，最終達到有效落實醫(yī)院年度戰(zhàn)略規(guī)劃、提升經(jīng)濟運行效果、促進醫(yī)院精細化管理水平持續(xù)提升的目的。

4.2 持續(xù)加強預算業(yè)務培訓

預算意識和習慣的養(yǎng)成并不是一朝一夕之功，要采取各種措施，讓各部門逐步掌握預算管理的實質(zhì)。比如，在臨床科室、職能部門設(shè)立業(yè)務預算、支出預算管理專員，并建立預算專員微信群；編制預算管理操作手冊對相應人員定向進行預算管理知識培訓，同時重點培訓預算信息化操作要點，幫助業(yè)務科室和職能部門提升預算填報及管理能力；定期舉辦預算分析會議，讓各專員了解預算工作任務并提高其對預算工作的重視程度。

圖1 全面預算管理的實施流程

4.3 綜合運用新型信息技術(shù)

信息化對預算的作用可以概括為兩方面，一是強化預算執(zhí)行的剛性，二是提升預算管理效率。在推行全面預算管理過程中，醫(yī)院要改變以往“重形式輕實質(zhì)”的態(tài)度，結(jié)合自身發(fā)展狀況，持續(xù)探索提升運用信息化技術(shù)加強全面預算管理工作的能力：以HRP系統(tǒng)為依托，結(jié)合財務管理精細化要求，努力開展、打造和完善醫(yī)院全面預算管理信息化、綜合化、立體化的信息平臺；同步研究財務機器人在全面預算管理工作的具體應用場景，結(jié)合微信公眾號的技術(shù)功能，充分運用各類新型信息技術(shù)手段；與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、報銷管理系統(tǒng)等對接，將業(yè)務從起點到終點都鑲嵌在信息平臺中，使預算管理全流程可視化、可追蹤，進而達到控制費用、明確責任、提高效率的目的。需注意的是，全面預算管理的信息化建設(shè)，一是要細化數(shù)據(jù)的顆粒度，二是要科學設(shè)計預算管理流程并加以固化。

5 結(jié)語

未來，醫(yī)療數(shù)據(jù)的豐富和人工智能的發(fā)展會對醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生顛覆性的影響，利用信息化手段進行醫(yī)院管理勢在必行。推進以HRP系統(tǒng)為主的信息化體系建設(shè)可以為全面預算管理工作的推進創(chuàng)造良好基礎(chǔ)應用環(huán)境，能夠充分發(fā)揮全面預算管理在經(jīng)濟分析、執(zhí)行控制以及資源配置等方面的優(yōu)勢，使之成為不斷提高醫(yī)院精細化管理水平、促進醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展的有效途徑。