注射用A型肉毒毒素聯(lián)合曲安奈德加5-FU聯(lián)合注射在下頜角增生性瘢痕中的應用

張怡 趙小暉 吳信峰

[摘要]目的：探討注射用A型肉毒毒素聯(lián)合曲安奈德加5-FU聯(lián)合注射治療下頜角痤瘡后增生性瘢痕的療效。方法：選擇2015年10月-2017年10月筆者科室診治的30例下頜角痤瘡后增生性瘢痕患者，均接受A型肉毒毒素聯(lián)合曲安奈德加5-FU聯(lián)合注射，增生性瘢痕面積0.3cm×0.5cm～2.0cm×3.0cm，高度0.5～1.5cm，評估咬肌肥大程度及頸闊肌緊張程度。使用注射用A型肉毒毒素注射咬肌及下頜緣，使用曲安奈德加5-FU行皮損內低壓注射1次。間隔2周或3個月間斷行皮損內低壓注射，直至無復發(fā)情況出現(xiàn)。治療后隨訪12～24個月，評價療效。結果：30例患者均全部緩解，18例患者治療1～2次后瘢痕完全萎縮，無復發(fā)情況;11例患者注射4～6次后瘢痕萎縮，隨訪1年，無復發(fā)情況;1例患者注射13次，隨訪1年，無復發(fā)。結論：注射用A型肉毒毒素聯(lián)合曲安奈德加5-FU聯(lián)合注射是治療下頜角痤瘡后增生性瘢痕較好的方法。

[關鍵詞]下頜角瘢痕;皮損內注射;注射用A型肉毒毒素;曲安奈德;低壓注射

[中圖分類號]R619+.6 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）12-0053-03

Application of Injection of Botulinum Toxin Type A Combined with Triamcinolone Acetonide Plus 5-FU in Injection for Mandibular Angle Scar

ZHANG Yi，ZHAO Xiao-hui，WU Xin-feng

（Department of Plastic surgery， Dermatology Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College，Nanjing 210042， Jiangsu， China）

Abstract： Objective ?To investigate the efficacy of injection of botulinum toxin type A combined with triamcinolone acetonide plus 5-Fu in the treatment of scar after mandibular acne. Methods ?From October 2015 to October 2017， 30 patients with scar after mandibular angle acne were injected with botulinum toxin type A combined with triamcinolone acetonide plus 5-Fu. The area of keloid was 0.3cm×0.5cm-2.0cm×3.0cm， height 0.5-1.5cm， assess the degree of masseter muscle hypertrophy and platysma muscle tension. The masseter muscle and the mandibular margin were injected with botulinum toxin type A for injection， and intralesional low pressure injection of triamcinolone acetonide 5-FU was used once. The intralesional low-pressure injection was broken between 2 weeks or 3 months until no recurrence occurred. Follow-up was followed up for 12 to 24 months to evaluate the efficacy. Results ?All the 30 patients were all relieved. In 18 patients， the scar was completely atrophied after 1-2 treatments， and there was no recurrence. 11 patients had scar atrophy after 4-6 injections， followed up for 1 year， no recurrence. One patient was injected 13 times and followed up for 1 year without recurrence. Conclusion ?Injection of botulinum toxin type A combined with triamcinolone acetonide plus 5-FU is a good method for the treatment of scar after acne in mandibular margin.

Key words： mandibular angle scar; intralesional injection; botulinum toxin A for injection; triamcinolone acetonide; low pressure injection

下頜角附近皮膚由于受到皮下咬肌及頸闊肌的雙重作用，痤瘡發(fā)生后通常留下增生性瘢痕。大部分程度較輕的患者隨時間推移，局部瘢痕萎縮變平;瘢痕面積較大者、痤瘡程度較重者，改善效果不明顯。治療通常比較頑固，復發(fā)率較高。筆者針對病因，采用局部注射肉毒毒素和皮損內注射類固醇技術加上5-氟尿嘧啶（5-FU）的方法，使瘢痕周圍減張，局部血管被封閉，現(xiàn)將聯(lián)合治療的效果報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選擇30例患者，其中男19例，女11例，年齡18～37歲。增生性瘢痕位于下頜角部位，其中伴有其他部位瘢痕疙瘩的患者13例。瘢痕數(shù)2～6個者4例，6～15個者21例，超過15個者9例。

1.2 方法：①評估咬肌及頸闊肌力量，標記注射部位并設計注射劑量（見圖1）;②皮損內注射曲安奈德+利多卡因+5-氟尿嘧啶（5-FU）[濃度為4ml曲安奈德：0.5ml利多卡因：0.5ml 5-氟尿嘧啶（5-FU）]，使用30.5G銳針頭低壓緩慢注射到皮損內;③淺層注射下頜緣頸闊肌，沿下頜緣注射皮下頸闊肌，共10個點/側，總劑量為30～40單位;④咬肌注射每側選擇3個點，最高點為第一點，兩側在前后緣中間各設計一個點。使用29G銳針頭深層注射。注射劑量25～35單位/側;⑤按壓15min后，開始嚼口香糖。24h內嚼3～5次。囑4h內局部保持干燥，1個月以內禁止使用氨基糖苷類抗生素。2周后復查，以后2周～3個月間斷皮損內低壓注射類固醇激素及5-FU，直至無復發(fā)情況出現(xiàn)。隨后隨訪12～24個月，評價療效。

2 ?結果

2.1 治療效果：30例患者均全部緩解，18例患者在治療1～2次后瘢痕完全萎縮，無復發(fā)情況;11例患者注射4～6次后瘢痕萎縮，隨訪1年，無復發(fā)情況;1例患者注射13次，隨訪1年，無復發(fā)。

2.2 典型病例：患者，女，27歲，痤瘡愈合后引起瘢痕，伴痛癢，影響外觀。注射2次（見圖2），治療后下面部變瘦，而且下頜角瘢痕變平、萎縮，痛癢情況改善。隨訪12個月，咬肌容量恢復，但瘢痕顏色與周圍正常皮膚顏色接近，瘢痕質地改善，患者滿意。

3 ?討論

瘢痕疙瘩是一種病理性瘢痕，表現(xiàn)為質地堅硬的結節(jié)。通常橫向浸潤性生長，延伸到損傷區(qū)域之外。不會自發(fā)消退，會隨著時間推移持續(xù)生長。一般膚色較暗的人發(fā)生率較膚色較淡的人發(fā)生率高[1]。最常發(fā)生的部位如前胸、肩部、后背、耳廓及陰阜。瘢痕疙瘩發(fā)病時間長，大的瘢痕疙瘩會持續(xù)性瘙癢，會疼痛。尤其在飲酒、激動及運動后等血壓升高，局部充血的時候，疼痛或瘙癢異常劇烈，甚至難以忍受。除了影響美觀外，嚴重影響生活質量[2]。增生性瘢痕一般都是垂直方向生長，而瘢痕疙瘩除了垂直方向，在水平方向也呈浸潤式生長[3]。下頜角瘢痕雖然不能定義為瘢痕疙瘩，但是因為受到皮下組織反復牽拉，復發(fā)率高，治療起來難度較大。通過注射肉毒毒素，可以使瘢痕周圍局部緊張性變小，使瘢痕得到放松[4]。

咬肌肥大常見于20～40歲患者，老年人通常沒有咬肌肥大，這是因為老年人牙齒通常會松動，影響咬合。失去了咬合作用的咬肌，在廢用性萎縮的影響下也就失去了較大體積，不再肥大。肉毒毒素治療咬肌肥大的原理是通過作用于膽堿能神經（平滑肌、橫紋肌或副交感神經）的神經末梢，阻止乙酰膽堿的釋放，使肌肉免于神經的支配[5]。注射了肉毒毒素的咬肌體積減小，不僅改善了下面部寬大的外形，也因為放松了咬肌，改善了磨牙癖[6]，從而改善了顳頜關節(jié)狀況，改善頭痛基本慢性疼痛等[7-8]。在下頜部位，咬肌是較為肥大的一塊肌肉，其發(fā)達的運動會影響局部皮膚張力，從而促進了瘢痕的復發(fā)。

注射肉毒毒素的安全平面在耳垂到口角連線以下，在咬肌前緣1cm以外開始注射。中間最厚的部位在下頜緣上1.5cm開始注射，另外兩點安排在距離咬肌前后緣的中點?？倓┝客扑]東方人50～60單位[9]。不良反應包括注射太靠前使頰壁放松對頰脂墊的限制，使頰脂墊厚的人頰部看起來更飽滿;注射太靠上，會使藥物彌散到顴大、顴小肌，使頰部凹陷，笑容僵硬。另外還應避免注射到血管里。

頸闊肌在男性比較肥厚，在女性稍顯薄弱。頸闊肌起始于前胸的上部，向上延伸至鎖骨，再向上向內至頰部，止于頰部的皮膚，或者在口角平面或者顴弓韌帶。頸闊肌的主要作用是：使唇部向下向后運動。頸闊肌由面神經的頸支和下頜緣支支配[10]。在面部表情比較夸張的時候，如大聲咆哮，張大口笑，嘟嘴唇的時候，頸闊肌會連帶作用。注射肉毒毒素治療頸闊肌亢進后要注意兩側對稱性的問題[11]。筆者在注射頸闊肌時，選擇在皮下注射，重點注射在瘢痕周圍，或者參考下頜緣提升方法進行注射，注射劑量選擇15～20單位/側。平行于下頜緣，向前避開降口角肌，注射后可以明顯看到下頜緣變得清晰。下頜緣皮下容量變小，也有瘦臉的作用，注射時兩側選擇同樣劑量。

類固醇藥物治療瘢痕的機制包括抑制白細胞和單核細胞遷移和吞噬作用來抑制炎癥。其次，它們又是強大的血管收縮劑，從而減少氧氣和營養(yǎng)物質向傷口床的輸送，還具有抑制角質形成細胞和成纖維細胞的抗有絲分裂作用，能減緩再上皮化和新的膠原蛋白形成。此外，它們還可以減少血漿蛋白酶抑制劑，從而使膠原酶降解膠原蛋白。它們也對治療瘢痕組織中TGF-β，胰島素樣生長因子-1（IGF-1）和羥脯氨酸水平下降有幫助，是臨床上治療瘢痕增生或瘢痕疙瘩的一線藥物。Darzi等[12]根據瘢痕疙瘩表面積調整給予患者的TAC劑量：瘢痕疙瘩表面積1～2cm2的患者總劑量為20～40mg（TAC濃度在0.1%），2～6cm2接受60～80mg，6～12cm2接受80～120mg。

注射類固醇激素后副作用也是比較常見的，包括局部毛細血管擴張，皮膚和皮下組織萎縮，色素改變，皮膚壞死，潰瘍等。系統(tǒng)反應包括庫欣氏綜合征，骨質疏松等。注射大范圍皮損或長時間注射時要注意總量的控制[13]。注射時提倡皮損內注射，有的皮損比較小，所以需要更加精準的注射。筆者使用30.5G的針頭，可以更加精確地定位到皮損內，低壓注射就保證了藥液可以充分充盈到皮損內，有效降低疼痛，減少藥物的浪費，同時也減少副作用出現(xiàn)。

5-FU為抗代謝藥物，曾被用于高濃度50mg/ml皮損內注射來治療增生性瘢痕[14]。但是后面發(fā)現(xiàn)低濃度的來治療增生性瘢痕，可以避免大量注射后組織壞死，引發(fā)新的創(chuàng)傷過度愈合過程。低濃度的5-Fu可以抑制局部血管增生，減少了瘢痕的血運。Bijlard等[15]通過綜述后得到結論，推薦曲安奈德：5-Fu濃度比為4：45mg/ml。皮損內注射，推薦治療8次。

張力是瘢痕增生或瘢痕疙瘩形成的重要因素。增生性瘢痕或瘢痕疙瘩的好發(fā)部位均為日?；顒又虚g斷或持續(xù)處于張力較大環(huán)境的部位。下頜角由于有咬肌及頸闊肌的影響，肌肉收縮產生了強大的張力。這也是下頜角處增生性瘢痕易發(fā)而且反復復發(fā)的重要因素。臨床上，存在較大張力的手術切口在缺乏任何后續(xù)減張措施的情況下，切口處易出現(xiàn)瘢痕增寬，甚至瘢痕增生的表現(xiàn)，而采用減張手段減少創(chuàng)面局部張力，可在一定程度上抑制瘢痕增生及病理性瘢痕的復發(fā)。術后，特別是增生性瘢痕和增生性瘢痕的切除手術，在一定時期內持續(xù)減少切口兩側的張力，對于瘢痕的形成及降低病理性瘢痕的發(fā)生均有重要的作用，減張的方法包括減張縫合，使用減張的膠帶牽拉減張。筆者科室的治療也是從這個理念出發(fā)，通過肉毒毒素放松周圍的肌肉，達到減張的目的，從而緩解瘢痕的復發(fā)。

治療增生性瘢痕的方法有很多，但復發(fā)率較高，一旦復發(fā)，瘢痕面積會變得比以前更大，后續(xù)治療更為棘手。所以在適應證上選擇要非常小心。筆者發(fā)現(xiàn)，在咬肌及下頜緣部位使用肉毒毒素注射加上皮損內注射高濃度曲安奈德及小劑量5-FU以后，程度較輕者，注射1～2次就能得到有效緩解。隨后定期注射局封藥物，復發(fā)幾率也較低。推薦在臨床上常規(guī)開展，輔助治療，把瘢痕發(fā)生降到最低。

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[收稿日期]2019-03-12

本文引用格式：張怡，趙小暉，吳信峰.注射用A型肉毒毒素聯(lián)合曲安奈德加5-Fu聯(lián)合注射在下頜角增生性瘢痕中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（12）：53-55.