品管圈降低內(nèi)科病房收費(fèi)錯(cuò)漏率

付婷婷 梁 晨 李憲敏 沈欣然 王美微

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150000

在目前的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系緊張，在臨床工作中，任何一項(xiàng)錯(cuò)漏都會(huì)激起醫(yī)患或護(hù)患矛盾，甚至造成醫(yī)療糾紛。有研究[1]發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療收費(fèi)錯(cuò)漏和其他領(lǐng)域的錯(cuò)漏一樣不可避免，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療收費(fèi)錯(cuò)漏的病例比例高達(dá)44.6%。有報(bào)道稱，醫(yī)療費(fèi)用爭(zhēng)議約占各種醫(yī)療糾紛的1/4[2]。針對(duì)于我科室為新成立科室，同時(shí)科室患者病情重，護(hù)理操作及所需衛(wèi)生材料的種類多，患者核對(duì)費(fèi)用時(shí)經(jīng)常提出疑問(wèn)的現(xiàn)狀，我科室護(hù)理人員于2018 年2 月22 日～10 月11 日，成立品管圈（QCC），開(kāi)展了以“降低內(nèi)科病房收費(fèi)錯(cuò)漏率”為主題的品管圈活動(dòng)，現(xiàn)將QCC 成果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科室在2018 年2 月22 日～ 10 月11 日期間開(kāi)展品管圈活動(dòng)。在這期間需要每日對(duì)病區(qū)內(nèi)患者的醫(yī)囑進(jìn)行復(fù)核，檢查收費(fèi)項(xiàng)目與實(shí)際護(hù)理應(yīng)收的項(xiàng)目的情況是否相符，以此作為品管圈質(zhì)量管理活動(dòng)的依據(jù)。

1.2 實(shí)施方法

1.2.1 品管圈的成立 本次品管圈圈成員包括：圈長(zhǎng)1 名，圈員6 名。本次品管圈，通過(guò)頭腦風(fēng)暴確定圈名及圈徽，圈名為朝陽(yáng)圈。

1.2.2 主題的選定 全體圈員共提出6 個(gè)備選主題。根據(jù)可行性、迫切性和圈能力三個(gè)維度，每個(gè)維度采用“5、3、1”的評(píng)分法，最后根據(jù)維度權(quán)重及圈員投票總分值，統(tǒng)計(jì)出權(quán)重總分。最終以權(quán)重總分最高分23.66，確定本次品管圈的主題為“降低內(nèi)科病房收費(fèi)錯(cuò)漏率”。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查 調(diào)查收集2018 年3 月15 日～5 月9 日在本病區(qū)住院的患者132 例。根據(jù)醫(yī)療收費(fèi)分類制定查檢表。本次查檢共檢查藥品費(fèi)、治療費(fèi)、吸氧費(fèi)、針灸費(fèi)、注射費(fèi)、診查費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、衛(wèi)材費(fèi)、處置費(fèi)、霧化吸入、監(jiān)測(cè)費(fèi)、心電費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)共十六項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目。

本次調(diào)查共查檢收費(fèi)項(xiàng)目2112 項(xiàng)，查檢錯(cuò)漏項(xiàng)目97 項(xiàng)。經(jīng)計(jì)算現(xiàn)況值為4.59%。通過(guò)對(duì)錯(cuò)漏項(xiàng)的累計(jì)百分比（見(jiàn)表1），進(jìn)行繪制帕雷托圖得出改善重點(diǎn)值為78.35%。

表1 內(nèi)科病房收費(fèi)錯(cuò)漏百分比

1.2.4 原因分析 根據(jù)帕雷托圖找出導(dǎo)致收費(fèi)錯(cuò)漏發(fā)生的三個(gè)問(wèn)題。所有圈成員針對(duì)三個(gè)問(wèn)題通過(guò)頭腦風(fēng)暴，分別找出三個(gè)問(wèn)題發(fā)生的原因，并將這些原因依據(jù)人、機(jī)、料、法、環(huán)，繪制出三個(gè)魚(yú)骨圖。每個(gè)圈員對(duì)魚(yú)骨圖中的小骨原因進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)8020 原則（二八定律）共選出19 個(gè)要因。

再通過(guò)真因分析得出導(dǎo)致收費(fèi)錯(cuò)漏的六個(gè)真因，分別為：（1）患者著急出院。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，早日康復(fù)出院是他們最希望的事，因此，當(dāng)被醫(yī)護(hù)人員告知可以出院時(shí)，患者則會(huì)一心想著出院，因此對(duì)于很多材料或者手續(xù)都是粗心辦理，進(jìn)而導(dǎo)致收費(fèi)錯(cuò)漏的發(fā)生；（2）收費(fèi)明細(xì)資料不易閱讀。很多患者在大部分時(shí)間都不會(huì)仔細(xì)閱讀收費(fèi)材料，一方面是由于閱讀起來(lái)較麻煩，另一方面則是由于沒(méi)有耐心，所以會(huì)導(dǎo)致收費(fèi)錯(cuò)漏。（3）護(hù)士忙碌落收。醫(yī)院是一個(gè)人流比較密集的地方，每天入院，出院的患者數(shù)量巨大，因此會(huì)使得護(hù)理人員工作量大，這就會(huì)引起患者因?yàn)檫^(guò)于忙碌而出現(xiàn)落收的可能。（4）系統(tǒng)自動(dòng)收費(fèi)項(xiàng)目不準(zhǔn)確，藥品費(fèi)收費(fèi)錯(cuò)漏。隨著科技手段的不斷進(jìn)步，電子系統(tǒng)收費(fèi)已經(jīng)在全國(guó)普及，但是盡管電子系統(tǒng)再過(guò)精密，也會(huì)出現(xiàn)系統(tǒng)故障，進(jìn)而導(dǎo)致藥品費(fèi)收費(fèi)錯(cuò)漏。（5）護(hù)士出區(qū)時(shí)沒(méi)能仔細(xì)核對(duì)未登賬信息。護(hù)理人員每天的工作量較大，需要對(duì)每一項(xiàng)工作都認(rèn)真負(fù)責(zé)，偶爾也會(huì)出現(xiàn)失誤或者漏掉的情況；（6）護(hù)士辦理出院，患者有藥沒(méi)取直接出區(qū)?；颊咴诔鲈簳r(shí)需要辦理較多手續(xù)，與此同時(shí)又急切出院，如果此時(shí)在身邊幫忙的家屬較少，則很肯能忘記取藥便直接出院回家了。

1.2.5 對(duì)策擬定與實(shí)施 針對(duì)原因分析的結(jié)果，圈員共提出十二項(xiàng)對(duì)策，依據(jù)圈能力、成本、效益三個(gè)維度，每個(gè)維度采取“5、3、1”評(píng)分方法進(jìn)行評(píng)分。依據(jù)8020 原則選取對(duì)策總分在72 分以上的對(duì)策，作為本次減低內(nèi)科病房收費(fèi)錯(cuò)漏率的對(duì)策。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)最總確定三個(gè)對(duì)策，分別為：

對(duì)策一：利用翻頁(yè)式卡臺(tái)，建立收費(fèi)明細(xì)相冊(cè)，組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)。（1）通過(guò)查找物價(jià)局的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及耗材的售價(jià)，制定收費(fèi)明細(xì)（包括耗材價(jià)格和收費(fèi)項(xiàng)目）表，利用翻頁(yè)式卡臺(tái)，將收費(fèi)明細(xì)等，辦理出院的工具放于電腦旁，便于隨時(shí)查看。（2）將制定的收費(fèi)明細(xì)表對(duì)科室護(hù)理人員進(jìn)行組織培訓(xùn)，提高收費(fèi)準(zhǔn)確率。

對(duì)策二：完善出院核費(fèi)查對(duì)流程，制作流程圖。（1）通過(guò)頭腦風(fēng)暴，整合患者出院的護(hù)士核算費(fèi)用的主要流程，制作出院流程圖，放于卡臺(tái)內(nèi)；（2）完善核對(duì)流程，責(zé)任護(hù)士每周核對(duì)費(fèi)用，前一天夜班核算第二天出院的患者費(fèi)用，出院當(dāng)天護(hù)士負(fù)責(zé)當(dāng)天費(fèi)用變化的調(diào)整。（3）在護(hù)士站電腦處加提醒標(biāo)識(shí)，確保流程得以實(shí)施。

對(duì)策三：由當(dāng)班護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行核費(fèi)，責(zé)任護(hù)士每周核對(duì)費(fèi)用。由當(dāng)班護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行核費(fèi)，對(duì)于錯(cuò)誤的多收項(xiàng)目進(jìn)行退費(fèi)。責(zé)任護(hù)士進(jìn)行二次確認(rèn)核查。

對(duì)策四：在出院手續(xù)辦理窗口粘貼關(guān)于提醒患者出院流程的標(biāo)識(shí)，提醒患者切勿遺漏藥品或者收據(jù)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0 對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)品管圈活動(dòng)前后收費(fèi)項(xiàng)目錯(cuò)漏是否存在差異，采用t 檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)品管圈前后無(wú)形成果中，工作積極性、團(tuán)隊(duì)凝聚力、改善服務(wù)理念等維度是否存在差異。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

品管圈對(duì)策擬定后，于2018 年7 月5 日～8月22 日進(jìn)行實(shí)施，對(duì)策實(shí)施后共調(diào)查120 例，調(diào)查總項(xiàng)目數(shù)1920 項(xiàng)。結(jié)果顯示在品管圈實(shí)施之前，收費(fèi)錯(cuò)漏率較高，在品管圈成立之后，收費(fèi)錯(cuò)漏率降低，有所改善，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 實(shí)施品管圈對(duì)策前后收費(fèi)項(xiàng)目錯(cuò)漏情況比較

2.2 無(wú)形成果

每一位成員分別于品管圈前后進(jìn)行一次以工作積極性、團(tuán)隊(duì)凝聚力、改善服務(wù)理念等8 個(gè)指標(biāo)進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，以每一項(xiàng)最高分為5 分，最低分為1分作為標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示，除了團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神維度未計(jì)算出t 值和P 值，及交流溝通能力維度的P 值＞0.05 外在品管圈成立之前護(hù)理人員的工作積極性、團(tuán)隊(duì)凝聚力、改善服務(wù)理念等得分較低。在品管圈成立之后，各個(gè)方面均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 品管圈前后無(wú)形成果評(píng)價(jià)表 s，分）

表3 品管圈前后無(wú)形成果評(píng)價(jià)表 s，分）

注：*由于標(biāo)準(zhǔn)差為0，所以無(wú)法計(jì)算t 值

3 討論

品管圈全程品質(zhì)管理圈（QCC），是指工作性質(zhì)相關(guān)或者相同的人，本著自愿自發(fā)的理念，共同組成的一個(gè)工作圈，并且通過(guò)品管手段解決工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)而使工作狀況達(dá)到改善[3]。品管圈活動(dòng)是一種科學(xué)的管理方法，目前在護(hù)理及藥學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用較多[4-5]。為了降低內(nèi)科病房收費(fèi)錯(cuò)漏率，特進(jìn)行了品管圈活動(dòng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)品管圈活動(dòng)在醫(yī)院服務(wù)管理領(lǐng)域同樣可以具有較好的效果。

3.1 改善病房收費(fèi)錯(cuò)漏率

通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)，我們建立了科室收費(fèi)所有項(xiàng)目的紙質(zhì)明細(xì)，并組織護(hù)理人員全員學(xué)習(xí)，做到人人知曉明細(xì)，收費(fèi)項(xiàng)目可查，收費(fèi)有據(jù)可依，提高了護(hù)士的收費(fèi)準(zhǔn)確率；同時(shí)采取三次查對(duì)的工作流程，既當(dāng)班護(hù)士收費(fèi)，責(zé)任護(hù)士核算，夜班護(hù)士核對(duì)，辦理出院護(hù)士更新核查。保證住院患者費(fèi)用的準(zhǔn)確性，有效的降低了病房收費(fèi)錯(cuò)漏率。使我科室收費(fèi)錯(cuò)漏率由實(shí)施前的4.59%，降低到實(shí)施對(duì)策后的1.88%，品管圈的目標(biāo)完成率達(dá)102.7%。實(shí)施前后收費(fèi)錯(cuò)漏情況明顯改善（P ＜0.05）。因此，本次實(shí)施的品管圈活動(dòng)有效降低了內(nèi)科病房收費(fèi)錯(cuò)漏率[6-7]。也有學(xué)者經(jīng)過(guò)研究指出，病房收費(fèi)一直存在錯(cuò)漏問(wèn)題[8]，因此改善是很有必要的，也有學(xué)者進(jìn)行病房收費(fèi)錯(cuò)漏研究，并使用品管圈的對(duì)策，結(jié)果顯示品管圈實(shí)施之后，錯(cuò)漏率得到顯著改善[9]。

3.2 提高了護(hù)理人員的工作效率

品管圈實(shí)施后不但降低了收費(fèi)錯(cuò)漏率，也提高了護(hù)理人員辦理出院的工作效率，降低了患者或家屬等候辦理出院手續(xù)的時(shí)間[10-11]。由于夜班護(hù)士對(duì)第二天出院患者費(fèi)用進(jìn)行核算，減少了患者或家屬等候辦理出院的時(shí)間。由原來(lái)的排隊(duì)辦理，轉(zhuǎn)變?yōu)榘装嘧o(hù)士集中打印出院費(fèi)用清單，集中辦理。大大提高了護(hù)士的工作效率，縮短了患者辦理出院等候時(shí)間。此外，品管圈實(shí)施后，也提高了小組成員工作積極性，團(tuán)隊(duì)凝聚力和解決事情的能力等方面，進(jìn)而提高科室的管理效益和執(zhí)行力。圈成員在品管圈活動(dòng)中，針對(duì)一個(gè)共同的問(wèn)題，通過(guò)頭腦風(fēng)暴等品管圈手法，尋找問(wèn)題發(fā)生的原因，進(jìn)行原因分析，找出解決問(wèn)題的方法，逐一驗(yàn)證[12-13]，最后建立科室標(biāo)準(zhǔn)化流程的過(guò)程，拓寬了圈員分析和解決問(wèn)題的思路[14]；圈員共同探討分析解決問(wèn)題的過(guò)程，提高了圈員的團(tuán)隊(duì)凝聚力，充分發(fā)揮了圈員團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。品管圈實(shí)施后，收費(fèi)錯(cuò)漏明顯減少，增強(qiáng)了圈員們的責(zé)任感和成就感，提高了護(hù)士工作積極性，從而提高了科室的管理效益和執(zhí)行力[15]。

綜上所述，品管圈是的實(shí)施降低了收費(fèi)錯(cuò)率，還提高了護(hù)理人員的工作積極性團(tuán)隊(duì)凝聚力和解決事情的能力等方面，值得在臨床中推廣。