血清學標志物檢測對大皰性類天皰瘡診斷準確性的系統(tǒng)評價與Meta分析

滑勁詠， 陳 妍，趙賀敏

大皰性類天皰瘡(bullous pemphigoid，BP)是以表皮下水皰形成為特點的自身免疫性大皰病，臨床特點是頑固的瘙癢、大皰，嚴重影響生活質量，死亡率在10%～40%之間，呈逐年上升趨勢[1-2]。目前大皰性類天皰瘡的診斷標準為：典型的臨床表現(xiàn)、組織病理學特點、直接和間接免疫熒光顯微鏡特征性表現(xiàn)，典型的BP患者通過以上方法不難診斷。然而部分BP患者有蕁麻疹、紅斑、濕疹樣病變等表現(xiàn)，易與其他皮膚疾病混淆而難以診斷[3-6]。1993年Giudice等[7]發(fā)現(xiàn)位于基底細胞膜外NCl6A區(qū)大皰性類天皰瘡抗原的BPl80抗原表位MCW-1，Zillikens等[8]又發(fā)現(xiàn)與之緊密排列的3個新的BPl80抗原表位，這些抗原表位的發(fā)現(xiàn)使ELISA應用于BP的診斷成為可能。目前臨床應用最廣泛的是BP180與BP230，利用ELISA方法診斷BP，相關研究主要針對BP的診斷、評價疾病的嚴重程度以及預后中的價值進行分析[9-10]。

本系統(tǒng)評價與Meta分析目的主要是評價大皰性類天皰瘡診斷中BP180和BP230在不同地區(qū)以及不同對照組中的靈敏性和特異性。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源及檢索

計算機檢索來源PubMed，Medline, Cochrane Library, CNKI, 萬方和維普數(shù)據(jù)庫已發(fā)表的由建庫至2018年4月的中文及英文文獻。通過檢索關鍵詞，由兩位審稿人根據(jù)納入及排除標準分別獨立進行文獻檢索與整理，檢索沒有種族或區(qū)域限制。

納入標準：(1)評估BP180和/或BP230診斷準確性的大皰性類天皰瘡的全文文獻；(2)目前的敏感性和特異性或足夠的信息構建四格表的全文文獻；(3)合格的研究數(shù)據(jù)。

排除標準：(1)病例報告、信件，評論、會議和編輯文章；(2)重疊的數(shù)據(jù)；(3)沒有足夠的信息或數(shù)據(jù)報告；(4)非中、英文文獻；(5)排除孕期的相關文獻(圖1)。

1.2 數(shù)據(jù)提取及研究質量評價

每一篇文章由兩位評價人員獨立提取數(shù)據(jù)，對每篇原始研究按QUADAS-2標準進行質量評價，每一個條目以“是”、“否”、“不清楚”進行評價，有爭議時會互相討論。

1.3 數(shù)據(jù)分析

使用 Meta DiSc 1.4、 Review Manager 5.3.5 和 STATA 12.0軟件進行Meta分析。計算出靈敏度和特異度以及似然比、診斷比值比(diagnosis odds ratio,DOR)值。用Q檢驗和I2檢驗檢查異質性來源。根據(jù)原始研究統(tǒng)計結果評估是否存在異質性，是否存在閾值效應或非閾值效應，通過Meta回歸分析可能的異質性來源。根據(jù)不同地域和對照組納入人群的不同進行亞組分析。采用STATA12.0軟件分析潛在的發(fā)表偏倚。

圖 1 Meta分析文獻檢索流程圖Fig 1 Meta analysis of literature retrieval flow chart

2 結果

2.1 納入研究特點

本項研究共檢索出917篇相關文獻， 閱讀題目及摘要去重后的研究共有896篇，根據(jù)排除標準697篇文獻被排除。根據(jù)納排標準，有21篇全文納入系統(tǒng)評價及Meta分析，共包括1 733個 BP病例，對照組包括1 153個其他皮膚疾病(天皰瘡、其他類型的類天皰瘡、SLE)和1 673個健康對照(表1)。

2.2 文獻質量評價

本薈萃分析采用QUADAS-2工具，所納入大大多數(shù)研究為高質量文獻(圖2)。

2.3 數(shù)據(jù)綜合與Meta分析

異質性檢驗分析顯示：BP180與BP230的相關系數(shù)分別為r=0.002,P=0.994和r=0.14,P= 0.665，BP180與BP230的四格表數(shù)據(jù)顯示均不存在閾值效應引起的異質性。以DOR森林圖中合并DOR值進行非閾值效應分析，合并結果：BP180和BP230的合并靈敏度，特異度，陽性似然比(LR+),陰性似然比( LR-),及DORP值均<0.001；I2值均>50%;表明存在非閾值效應引起的異質性，并進行異質性來源的分析。

采用隨機效應模型，對結果進行合并：BP180的合并靈敏度和特異度為0.84(95%CI：0.78～0.89)和0.98(95%CI：0.93～0.99)；合并LR-和LR+分別為0.16(95%CI：0.11～0.23)和40.37(95%CI：12.04～135.32)； DOR合并值249.87(95%CI： 65.92～947.05)；HSROC曲線下面積0.95；驗后概率91%(驗前概率20%)。BP230診斷大皰性類天皰瘡的的合并靈敏度和特異度分別為0.65(95%CI：0.55～0.74)和0.97(95%CI：0.81～0.99)；合并LR-和LR+分別為0.36(95%CI：0.28～0.47)和18.95(95%CI：3.10～115.97)；SROC曲線下面積：0.90, DOR合并值52.18 (95%CI：7.89～344.95)(圖3～5)。對本薈萃分析通過Meta DiSc 1.4軟件和STATA12.0進行META回歸分析與亞組分析，依次排除“地域”和“對照組”得出P>0.05，提示研究間異質性與以上兩者無關。對Meta-分析顯示的異質性執(zhí)行亞組分析結果見表2。

圖 2QUADAS-2方法學質量評價結果

Fig2QUADAS-2 methodology quality evaluation results

圖 3BP180合并敏感度森林圖

Fig3BP180 combined sensitivity forest map

圖 4BP230合并敏感度森林圖

Fig4BP230 combined sensitivity forest map

圖 5BP180的HSROC曲線

Fig5HSROC curve of BP180

圖 6BP180發(fā)表偏倚(Deek’s funnel plot)

Fig6BP180 publication bias(Deek’s funnel plot)

P=0.490>0.05

表2 亞組分析結果Table 2 Subgroup analysis results

2.4 亞組分析結果

(1) 13 項研究數(shù)據(jù)來自于中國學者開展的研究[25，30-31，33，36-39，41-45], 8 項研究數(shù)據(jù)來自于非中國學者開展的研究[26-29，32，34-35，40],亞組分析表明：中國學者開展的研究中血清BP180對大皰性類天皰瘡的靈敏度、陽性似然比、診斷比值比均優(yōu)于BP230；血清BP180與BP230的各項合并指標中，中國學者開展的研究組均優(yōu)于非中國學者開展的研究組(表2)。

(2) BP230/BP180檢測有5個研究選擇正常對照組[26, 31,37，44-45], 有16個研究使用了混合對照組分析[25,27-30, 32-36,38-39, 40-43]。BP180 和BP230檢測的2個亞組分析數(shù)據(jù)表明：血清BP180對大皰性類天皰瘡的靈敏度、陽性似然比、診斷比值比均優(yōu)于BP230。

2.5 發(fā)表偏倚

兩項血清學標志物用STATA 12.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，Deek’s法繪制漏斗圖表明，不存在發(fā)表偏倚(圖6)。

3 討論

BP是一種器官特異性自身免疫性疾病，好發(fā)于老年人，也可發(fā)生于兒童及孕婦[11]。在許多不同地域國家，BP的發(fā)病率較過去10年增加了大約3倍，在法國、德國和瑞士每年每100萬人估計發(fā)病率分別為21.7,13.4和12.1[12-14]。近年BP的發(fā)病率顯著增長，非典型BP患者的數(shù)量也在增加[15]。BP是一種表皮下水皰病以以C3和(或)IgG在基底膜帶線狀沉積為 特征，組織病理可見表皮下水皰形成。臨床癥狀出現(xiàn)以軀干、四肢為主的張力性大皰；在BP早期皮損可僅表現(xiàn)為浮腫性的紅斑而沒有水皰，易誤診為多形紅斑或藥疹，因此早期BP的診斷更需要特異的血清學指標。BP的抗體針對的是半橋粒成分BP180(也稱BPAG2和XVII型膠原蛋白)和BP230(也稱BPAG1)[16]。BP180的IgG自體抗體在人類BP的發(fā)病機制中起著至關重要的作用。另一方面，BP230是細胞內的半橋粒斑的組成部分，暴露于自體抗體會導致BP的炎癥反應增強[17-18]。

本研究主要評價納入不同種族人群中BP180和BP230對BP早期診斷價值。Meta分析結果表明：BP180對BP的診斷效能優(yōu)于BP230，BP180是BP的主要自體抗原，被認為具有較高的診斷特異性，可能與慢性皮膚損害有關。但兩者聯(lián)合檢測診斷BP并未有明顯優(yōu)勢[19-20],BP230單項檢測排除BP能力較弱，漏診率較高。納入的研究中所采用的方法學主要為酶聯(lián)免疫法、直接熒光免疫法、間接熒光免疫法，有學者嘗試將BPl80、BP230部分抗原蛋白片斷包被為底物，利用ELISA方法診斷BP，并且評價BP的病情嚴重程度[19-20]。因老年BP患者臨床癥狀有多樣性，可以對表現(xiàn)有老年瘙癢癥狀，紅斑、濕疹樣、丘疹樣病變表現(xiàn)的患者，以及病理性靶抗原位于BPl80蛋白中NCl6a功能區(qū)之外的少數(shù)BP患者，和用常規(guī)的BPl80NCl6a—ELISA不易測出的標本，進行BP180與 BP230的聯(lián)合檢測，以提高BP的診斷率[17]。BP180和BP230對BP預后的價值已有相關報道，還有抗橋粒芯糖蛋白 3、嗜酸性粒細胞計數(shù)、Th1/Th2等生物學指標可對BP進行輔助診療，但是目前需要大樣本數(shù)據(jù)對其進行驗證[21-23]。

異質性檢驗結果表明本研究不存在閾值效應(spearman相關系數(shù)P>0.05)，另一方面，通過合并DOR值分析非閾值效應引起的異質性，發(fā)現(xiàn)P<0.001，通過Meta回歸和亞組分析探討非閾值效應異質性來源。 Meta回歸分析結果顯示：Meta回歸分析得出來自中國學者的研究與非中國學者的研究在診斷精確性方面相差1.72倍；研究設計、病例數(shù)、不同地域、對照組設置都不是異質性主要來源。本研究從不同地域、選擇病例不同的對照組進行亞組分析。地域不同使檢測敏感度與特異性有較小的差異，P>0.05提示異質性來源并非由地域和對照組不同引起，在亞組分析中：(1)中國學者研究組的特異性、LR+與DOR均優(yōu)于非中國學者組，表明中國學者組診斷效能優(yōu)于非中國學者組，但是其臨床漏診率較非中國學者組高；其中BP180的靈敏度、陽性似然比、診斷比值比均優(yōu)于BP230，表明BP180對BP的診斷判別效果較高；(2)在對照組不同的亞組統(tǒng)計學分析中，正常對照組的各項指標均優(yōu)于混合對照組，但由于正常對照組都是健康人群或健康獻血者，這在一定程度上會造成合并指標偏高；(3)通過對疑似BP患者的血清學進行篩查，可以明顯提高患者早期診斷的陽性率；檢索到有關BP180對BP診斷價值的系統(tǒng)評價有一篇，Marilina等[24]的Meta分析共納入30項研究，其中有17個研究檢測BP180，共納入583個BP患者，得到的結果是：BP180對診斷BP的合并敏感度和特異度為0.87(95%CI：0.85 ～ 0.89)和0.98(95%CI：0.98 ～ 0.99)；DOR合并值374.91(95%CI：249.97 ～ 562.30)；SROC曲線下面積0.988；得出的結論是ELISA檢測BP180對BP診斷敏感性和特異性較高，可用于自身免疫性皮膚疾病診斷的實驗室檢測。本次系統(tǒng)評價基于不同種族人群，對BP的早期診斷中的血清學指標進行了較全面的分析，故對診斷BP更具有臨床實踐價值。

本次研究存在一定的局限性：(1)方法學上除ELISA法外，由于IIF/DIF的文獻數(shù)據(jù)有限，未進行方法學的比較驗證；(2)本次研究僅納入了中英文文獻，不能排除有語言偏倚的可能；由于納入數(shù)據(jù)有限，如要對抗體類型進行亞組分析，需要大樣本數(shù)據(jù)的支持。由當前證據(jù)建議：血清學標志物BP180較BP230對診斷大皰性類天皰瘡有更高的敏感度和陽性預測值，兩者聯(lián)合檢測，尤其對臨床癥狀不典型的BP早期患者，及病理性靶抗原位BPl80蛋白中NCl6a功能區(qū)之外的部分BP患者而言，仍存在臨床價值。