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    過敏性鼻炎集群皮下注射免疫治療二例

    2019-12-24 01:46:24朱月香李麗莎楊冬明余春曉
    關鍵詞:變應原免疫治療花粉

    朱月香,李麗莎,楊冬明,劉 敏,關 凱,余春曉

    過敏性鼻炎(allergic rhinitis,AR)是一種常見病,發(fā)病率高達25%~35%,已經(jīng)成為一個全球健康問題,其對患者的生活質(zhì)量有顯著不良影響,并加重患者的經(jīng)濟負擔[1]。過敏性鼻炎和過敏性哮喘可能是同一疾病的不同表現(xiàn),有20~50%的過敏性鼻炎患者會發(fā)展為過敏性哮喘[2],未控制的喘息和憋氣也會嚴重影響患者的工作和生活。過敏性鼻炎/哮喘的治療分為對癥治療和對因治療。對癥治療常用藥物包括口服抗組胺藥,鼻噴/吸入糖皮質(zhì)激素,吸入支氣管擴張劑,白三烯受體拮抗劑等,嚴重時患者還需口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素。這些藥物都在用藥期間可控制癥狀,停藥后癥狀可能復發(fā),且都有引起藥物不良反應的風險[3]。

    過敏性鼻炎/哮喘的對因治療即為變應原特異性免疫治療(allergen immunotherapy, AIT),這是目前世界衛(wèi)生組織推薦的唯一能夠改變AR/哮喘自然病程的療法[4],在過敏性疾病中的應用已有100余年的歷史?;诙鄠€高質(zhì)量臨床研究的薈萃分析表明,AIT可以顯著減輕患者鼻炎/哮喘癥狀,減少對癥治療的藥物用量,從而改善患者的生活質(zhì)量[5-6]。國內(nèi)AIT主要采用皮下注射途徑,即皮下注射免疫治療(subcutaneous immunotherapy,SCIT)。SCIT分為兩個階段,劑量遞增期和維持治療期。在劑量遞增期,分多次注射不同劑量的變應原制劑,從微量逐漸增加至目標最大劑量,從而誘導患者對注入的變應原產(chǎn)生免疫耐受;其后在維持治療期,患者持續(xù)接受固定的最大劑量注射,以鞏固維持耐受效果。傳統(tǒng)注射方案在劑量遞增期每周行1~2次變應原注射,逐次緩慢增加劑量,遞增階段耗時數(shù)月。而改良的集群免疫治療則每周就診1次,每次就診連續(xù)注射2~3針,可在1個月以內(nèi)快速達到維持治療劑量,節(jié)約患者的時間和花費[4]。目前在國內(nèi)集群免疫治療應用不多,尤其是花粉集群免疫治療的報道很少。本文報道2例接受集群免疫治療的過敏性鼻炎(伴或不伴哮喘)患者,旨在評價集群免疫治療的安全性,為在臨床進一步推廣這一改良方案打下基礎。

    1 病例資料

    病例1,女性,55歲,主因“間斷鼻癢、流涕、眼癢2年余”來本院就診?;颊?年前開始,每年于8~9月發(fā)作鼻癢、流涕、噴嚏癥狀,伴眼癢、眼紅,不伴咳嗽、喘憋。查體:無皮疹,鼻黏膜蒼白水腫,雙肺呼吸音清。輔助檢查:變應原皮內(nèi)試驗(北京協(xié)和醫(yī)院變應原制劑室,北京,中國):蒿屬花粉風團10 mm×11 mm,紅暈30 mm×40 mm;血清特異性免疫球蛋白E(sIgE,ImmunoCAP,賽默飛,美國):總IgE 230.57 KU/L,艾蒿sIgE 5.61 KUA/L。結(jié)合病史與輔助檢查,診斷為過敏性鼻炎。經(jīng)知情同意,予以蒿屬花粉皮下注射集群免疫治療,劑量遞增期具體步驟如表1所示。每次注射30 min后評估患者癥狀,監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、動態(tài)肺功能,并記錄注射部位局部反應、全身不良反應等,當天注射完成后在醫(yī)院留觀1 h,無不適方可離院,并分別于離院3、6 h后電話詢問患者有無不良反應。具體注射后反應如表2所示,全身過敏反應僅出現(xiàn)1次,即在第21天,注射第三針蒿屬花粉2號藥(原液1∶100稀釋)0.25 ml,30 min后局部風團3 mm×4 mm,同時出現(xiàn)輕度鼻塞、鼻癢,無流涕、喘息,監(jiān)測血氧飽和度94%~95%,聽診雙肺呼吸音清,繼續(xù)觀察;2 h后鼻癢消失,鼻塞減輕;6 h后鼻塞癥狀完全消失,無其他不適離院。一周后患者開始并耐受維持治療,每周注射2號藥2次,0.5 ml/次(直接單次注射),皮下注射。

    表1 病例1蒿屬花粉集群免疫治療步驟

    表2 病例1蒿屬花粉免疫治療注射后反應

    病例2,女性,23歲。主因“流涕、噴嚏4年,咳嗽2月”來院就診。鼻部癥狀無季節(jié)性,近2月干咳,不伴發(fā)熱、喘息。查體無特殊。輔助檢查:變應原皮內(nèi)試驗:粉塵螨風團6 mm×7 mm,紅暈30 mm×33 mm;血清sIgE檢查:總IgE 34.51 KU/L,粉塵螨1.47 KUA/L。FEV1:2.91 L,占預計值:94.1%,F(xiàn)EV1/FVC:84.41%,PEF:5.71 L/s,占預計值:82.3%(肺功能 耶格 德國);氣道激發(fā)試驗:反應閾值Dmin:1.554 Unit(捷斯特,日本)。診斷:過敏性鼻炎,咳嗽變異性哮喘。經(jīng)知情同意,予以阿羅格螨變應原注射液(Allergopharma,德國)皮下注射集群免疫治療,劑量遞增期具體步驟如表3所示。如例1所述,記錄免疫治療不良反應,具體注射后反應如表4所示,無局部大風團或全身過敏反應發(fā)生,1月內(nèi)達到維持劑量,每2~4周注射3號藥1次,0.8 ml/次(直接單次注射),皮下注射。

    表3 病例2螨變應原集群免疫治療步驟

    表4 病例2螨變應原免疫治療注射后反應

    2 討論

    特異性免疫治療是通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng),改變過敏性疾病的進程,以獲得良好遠期效果的治療方法。目前國內(nèi)廣泛使用的皮下注射免疫治療SCIT療程長達3~5年,需定期注射變應原制劑,尤其是在劑量遞增階段,要求患者每周返回醫(yī)院接受注射。療程過長和操作不便對患者的依從性造成了重大的影響[7]。根據(jù)劑量遞增階段時長的不同,免疫治療可分為常規(guī)免疫治療(conventional immunotheray)和快速免疫治療(accelerated immuno-therapy)[8]。常規(guī)SCIT在劑量遞增階段每周復診1~2次,每次只注射1針,可能在長達半年以后才能達到維持治療劑量。集群免疫治療是快速免疫療法的一種,其劑量遞增階段可每周復診1次,每次注射2~3針,不足一月即可達到維持劑量。

    集群方案在顯著節(jié)約患者時間和醫(yī)療費用成本的同時,也能讓治療更快地顯現(xiàn)出效果,因而能夠提高患者的依從性。雍磊等[9]通過研究74例屋塵螨過敏哮喘患者發(fā)現(xiàn),集群治療組依從性顯著高于常規(guī)治療組。羅志紅等[10]觀察并比較應用標準化塵螨變應原集群免疫治療和常規(guī)免疫治療過敏性鼻炎之間的臨床療效及安全性,發(fā)現(xiàn)53例中有52例患者完成了集群免疫治療,脫落率僅為1.89%;而常規(guī)免疫治療組57例中只有50例完成了療程,脫落率高達12.28%。目前,集群SCIT在國外開展已比較普遍,但在國內(nèi)未廣泛應用,相關安全性數(shù)據(jù)較少,且針對花粉過敏的集群SCIT研究更少,基于此本院在呼吸與危重癥醫(yī)學科門診開展塵螨及花粉制劑集群SCIT,觀察其安全性、可行性。

    本文報道了兩例過敏性鼻炎患者,一例是蒿花粉過敏所致單純過敏性鼻炎患者,一例是塵螨過敏所致的過敏性鼻炎伴咳嗽變異性哮喘的患者。兩例患者分別使用其過敏的變應原制劑進行集群免疫治療,3周內(nèi)復診4次,每次注射2~3針,快速進入維持治療階段。在這一劑量遞增期間,塵螨免疫治療患者僅出現(xiàn)注射局部小風團,無任何全身不良反應;而蒿花粉免疫治療患者則在劑量遞增的最后1針注射30 min后,出現(xiàn)鼻塞、鼻癢癥狀,根據(jù)世界過敏組織(WAO)皮下注射全身過敏反應的分級標準[11],僅為最輕的1級反應,其后癥狀可自行緩解,不影響患者接受維持治療。集群免疫治療應用于本文病例,表現(xiàn)出了較好的安全性,這與文獻報道相符。Copenhaver等[12]調(diào)查了441例接受集群免疫治療的患者,其中48例(占10.9%)注射后出現(xiàn)全身過敏反應,按WAO嚴重度分級輕度反應居多,38.3%為1級,48.9%為2級,而3級及以上反應僅占12.7%,無死亡病例。一項在西班牙進行的隨機對照研究顯示,塵螨集群SCIT單次注射引起全身過敏反應的發(fā)生率僅有0.15%,與傳統(tǒng)塵螨SCIT相比沒有統(tǒng)計學差異,且所有反應分級均為輕度[13]。另一項包含了11 982例患者250萬次注射的大規(guī)?;仡櫺匝芯恳舶l(fā)現(xiàn),按單次注射統(tǒng)計,傳統(tǒng)SCIT和集群SCIT全身過敏反應的發(fā)生率分別為0.01%和0.06%;按患者個體統(tǒng)計,接受傳統(tǒng)SCIT和集群SCIT的患者出現(xiàn)全身過敏反應的比例分別為2.84%和2.52%,可見兩種方案不良反應率接近[14]。

    為進一步降低集群免疫治療過敏反應的發(fā)生率,應當嚴格掌握適應證,控制危險因素。良好的心理干預可以提高治療的依從性,增強治療的信心,減低SCIT的風險,提高免疫治療的效果[15]。本研究治療前評估患者處于穩(wěn)定期,做好充分溝通,了解心理狀態(tài);備好腎上腺素、抗組胺藥、支氣管擴張劑,以及急救設備,做好充分搶救準備工作。在免疫治療操作過程中,嚴格遵守無菌技術原則,操作前后做好查對,認真評估患者病情,注射不宜太淺,太淺易出現(xiàn)局部反應如紅腫、瘙癢等;慎防藥液注入血管內(nèi),進針后必須回抽,確保無回血再推藥,避免抗原直接進入血管導致強烈過敏反應。注射后注意監(jiān)測生命體征及肺通氣功能,嚴密觀察患者皮膚局部及全身過敏癥狀,隨時治療局部及全身不良反應。因SCIT全身不良反應更易發(fā)生在注射的變應原絕對量較大時[16],本文病例在劑量遞增階段的最后一輪注射安排患者住院完成,治療前30 min口服抗組胺藥,霧化吸入布地奈德及復方異丙托溴銨,全程心電監(jiān)護,在最終順利完成了蒿屬、雙螨各1例集群SCIT劑量遞增階段,進入維持治療。

    綜上所述,集群SCIT明顯縮短了劑量遞增階段的時長,減少患者來醫(yī)院次數(shù),增加了治療的依從性;無嚴重不良反應,是安全高效的治療方法,值得深入研究推廣。但本文僅為個例報道,病例數(shù)較少,不良反應的觀察可能存在個體差異,下一步需要開展大樣本的前瞻性臨床研究。

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