腦復(fù)康針劑聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重型顱腦損傷術(shù)后患者顱內(nèi)感染的作用研究

盧榮璋 方旭生 許圳南( 汕頭市中心醫(yī)院神經(jīng)外科一區(qū) ， 廣東 汕頭 515041 )

顱內(nèi)感染是重型顱腦損傷外傷術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，患者可出現(xiàn)腦膜炎、腦膿腫等，病死率較高[1]。據(jù)報(bào)道重型顱內(nèi)感染病死率更是高至57.1%，危及患者生命安全[2]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液能夠改善重型顱腦損傷術(shù)后患者機(jī)體免疫力低下和代謝功能紊亂，進(jìn)而降低感染發(fā)生率，有利于改善患者預(yù)后[3]。腦復(fù)康是一種氨咯酸環(huán)化衍生物，可激活、保護(hù)和修復(fù)腦細(xì)胞，改善腦損傷患者的神經(jīng)功能[4]。本研究將腦復(fù)康針劑聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)重癥顱腦外傷術(shù)后，觀察其對(duì)患者病情改善和顱內(nèi)感染的效果，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：篩選2017年6月-2019年1月在本院就診的重型顱腦損傷患者共102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者在入院前24小時(shí)內(nèi)有頭部外傷史，重型顱腦損傷診斷經(jīng)體格檢查、頭顱核磁共振(MRI)等確診；(2)入院在受傷后的24小時(shí)內(nèi)者；(3)哥斯拉評(píng)分(GCS)為5-8分；(4)年齡20-65歲；(5)患者家屬知情，并自愿簽署知情協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神病，或既往有精神病史者；(2)妊娠或哺乳婦女；(3)合并心、肝、腎、肺等臟器嚴(yán)重功能不全者；(4)對(duì)本治療方案過(guò)敏者；(5)存在生命危險(xiǎn)者。將所有患者按數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各51例。對(duì)照組男性患者29例，女性患者22例；年齡34-61歲，平均(56.71±7.79)歲；受傷類型：交通傷29例，墜落傷13例，擊打傷9例；受傷至入院時(shí)間 0.5-11小時(shí)，平均(6.33±0.85)小時(shí)；格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)[5]：5-8分，平均(6.49±0.71)分。觀察組男性患者31例，女性患者11例；年齡33-62歲，平均(55.93±8.41)歲；受傷類型：交通傷30例，墜落傷12例，擊打傷10例；受傷至入院時(shí)間 0.5-12小時(shí)，平均(6.19±0.77)小時(shí)；GCS：5-8分，平均(6.55±0.85)分。2組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究征得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 治療方法:基礎(chǔ)治療：使用呼吸機(jī)和監(jiān)護(hù)儀等，常規(guī)性顱腦手術(shù)及脫水降低顱內(nèi)壓，為患者補(bǔ)充能量、糾正其電解質(zhì)失衡狀態(tài)以及抗感染等治療。對(duì)照組：在重型顱腦損傷術(shù)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；術(shù)后24小時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，具體操作：選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(瑞代，進(jìn)口藥物分包裝，批準(zhǔn)文號(hào)J20140077，規(guī)格為每袋500ml)，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前，首先為患者靜脈滴注生理鹽水，低速，500ml/d，當(dāng)胃腸道環(huán)境及耐受力較好時(shí)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；通過(guò)鼻胃管輸入(鼻飼)營(yíng)養(yǎng)液方式對(duì)患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)液按照輸入量由少到多，輸入速度由快到慢，輸入時(shí)間為18-24/d，于輸入過(guò)程中通過(guò)加熱器對(duì)管道持續(xù)性加溫。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予吡拉西坦氯化鈉注射液(山東威高藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20073420，批號(hào)2018120602)，4-8g/次，1次/d，加入5%或10%葡萄糖注射液中靜脈滴注。2組連續(xù)治療4周。

3 檢測(cè)指標(biāo)：(1)2組GCS評(píng)分[5]比較。分別在治療前及治療后2周、4周對(duì)2組患者的GCS進(jìn)行評(píng)分，各測(cè)評(píng)3次，取均值為最終結(jié)果。(2)2組白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。在治療前及治療2周后清晨空腹抽取靜脈血液，常規(guī)檢測(cè)2組患者的白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。(3)2組顱內(nèi)感染?；颊呔邆湎铝?條即可確診為顱內(nèi)感染：①發(fā)熱、頭痛、頸強(qiáng)直等顱內(nèi)感染癥狀、體征；②腦脊液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.01×109/L，且主要為多核細(xì)胞增高，糖<2.25 mmol /L，氯化物<120mmol /L，蛋白>0.45g/L；③腦脊液中細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性；④存在肯定的感染原因，如腦脊液漏等。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)：治療后4周參照相關(guān)文獻(xiàn)[6]自擬療效標(biāo)準(zhǔn)；顯效：發(fā)熱、感染癥狀消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)72小時(shí)后呈陰性；有效：體溫逐漸趨于正常，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)72小時(shí)后逐漸轉(zhuǎn)陰，感染被部分控制；無(wú)效：體溫未降反升，癥狀加重或無(wú)改善，腦脊液及外周血檢查未見(jiàn)改善，感染完全未被控制?？傆行?顯效率+有效率。

6 結(jié)果

6.1 2組GCS評(píng)分比較：2組患者入院時(shí)GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在治療2周、4周后，觀察組患者的GCS評(píng)分分別顯著高于對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 2組GCS評(píng)分比較分)

6.2 2組白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較：治療4周后，2組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高(P<0.01)；且觀察組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于對(duì)照組，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 2組白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

注：與本組治療前比較aP<0.01；與對(duì)照組治療后比較bP<0.01。

6.3 2組顱內(nèi)感染發(fā)生率比較：4周治療后，觀察組中顱內(nèi)感染發(fā)生2例(發(fā)生率為3.92%)，對(duì)照組發(fā)生10例(發(fā)生率為19.61%)，觀察組明顯低于對(duì)照組(x2=4.628，P=0.031<0.05)。

6.4 2組臨床療效比較：4周治療后，觀察組的總有效率為94.44%，明顯高于對(duì)照組78.43%(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組臨床療效比較(n，%)

討 論

重型顱腦損傷術(shù)后患者一旦發(fā)生顱內(nèi)感染，往往發(fā)病急，感染不易控制，病情發(fā)展迅速，是導(dǎo)致患者殘疾、死亡的重要因素。重型顱腦損傷術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生不僅與手術(shù)部位、手術(shù)視野暴露時(shí)間以及引流管放置時(shí)間等密切相關(guān)，而患者身體抵抗力顯著下降也是顱內(nèi)感染發(fā)生的重要促進(jìn)因素之一[7-8]。重型顱腦損傷患者的機(jī)體處在應(yīng)急狀態(tài)下，糖皮質(zhì)激素大量分泌、免疫力低下、身體各臟器儲(chǔ)備能力低下，尤其是免疫系統(tǒng)功能低下，血腦屏障的通透性增加或遭到破壞，腦組織對(duì)細(xì)菌的入侵較其他組織容易感染，提高了顱內(nèi)感染的發(fā)生[9]。

重度顱腦損傷手術(shù)后患者不能主動(dòng)進(jìn)食，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不足，加之應(yīng)激狀態(tài)對(duì)腸黏膜屏障功能的損害，細(xì)菌和毒素通過(guò)黏膜屏障進(jìn)入血液系統(tǒng)循環(huán)，通過(guò)血腦屏障導(dǎo)致顱內(nèi)感染[10]。腸道為重要免疫器官，含有全身60%的淋巴細(xì)胞，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃腸道進(jìn)行保護(hù)，可中和胃酸及胃蛋白酶，防止消化道出血和應(yīng)激性潰瘍等發(fā)生，減輕消化道反應(yīng)[11]。另外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法通過(guò)補(bǔ)充蛋白質(zhì)、熱量，促進(jìn)患者機(jī)體獲取、吸收所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，改善負(fù)氮平衡，糾正機(jī)體高代謝反應(yīng)，改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況，減輕顱內(nèi)感染；且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可提高患者胃黏膜抵抗力，恢復(fù)胃動(dòng)力，保護(hù)腸道黏膜屏障的完整性，增強(qiáng)機(jī)體免疫，改善代謝紊亂及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，達(dá)到降低術(shù)后感染率的發(fā)生[12-13]。本研究在對(duì)照組患者采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，在緩解病情和防治顱內(nèi)感染等方面取得一定積極效果。重型顱腦損傷在中醫(yī)學(xué)歸為“頭部?jī)?nèi)傷”等病范疇?！鹅`樞》支持：“若有所墮墜，惡血在內(nèi)而不去”。瘀血內(nèi)留是顱腦損傷病情發(fā)展及其預(yù)后的重要病理因素之一，對(duì)重型顱腦損傷中醫(yī)臨床常以活血化瘀作為主要治則[14]。腦復(fù)康針劑為氨酪酸的同類物，可有效改善腦缺氧，活化大腦細(xì)胞，提高大腦中ATP/ADP比值，促進(jìn)氨基酸和磷酯的吸收、蛋白質(zhì)合成以及葡萄糖的利用和能量的儲(chǔ)存，促進(jìn)腦代謝，增加腦血流量[15-16]。本研究結(jié)果顯示：治療2周、4周后，觀察組患者的GCS評(píng)分分別顯著高于對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)，提示腦復(fù)康針劑聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可明顯改善重型顱腦損傷術(shù)后患者的病情；治4周治療后：觀察組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于對(duì)照組，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著高于對(duì)照組，提示腦血康針劑聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可增強(qiáng)重型顱腦損傷術(shù)后患者機(jī)體的防御功能，從而發(fā)揮抗顱內(nèi)感染的作用；觀察組中顱內(nèi)感染發(fā)率3.92%，顯著低于對(duì)照組，觀察組的總有效率94.44%，明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明腦復(fù)康針劑聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療重型顱腦損傷術(shù)后患者顱內(nèi)感染的發(fā)生療效更佳。

綜上，腦復(fù)康針劑聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善重型顱腦損傷術(shù)后患者的病情，降低顱內(nèi)感染發(fā)生，值得臨床借鑒。