潔凈手術(shù)室醫(yī)院感染管理的研究進(jìn)展

吳媛 潘露

[摘要] 分析潔凈手術(shù)室醫(yī)院感染的現(xiàn)狀，從人員、環(huán)境、設(shè)備、物品4個方面對潔凈手術(shù)室醫(yī)院感染的科學(xué)管理進(jìn)行綜述，為降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量提供指導(dǎo)。

[關(guān)鍵詞] 潔凈手術(shù)室;醫(yī)院感染;患者安全;人員管理;環(huán)境管理;設(shè)備管理;物品管理

[中圖分類號] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）10（c）-0196-03

Research Progress on Hospital Infection Management in Clean Operating Room

WU Yuan， PAN Lu

Tongling Maternal and Child Health Hospital （the Fourth People's Hospital of Tongling）， Tongling， Anhui Province， 244000 China

[Abstract] Analysis of the status quo of nosocomial infection in clean operating room， reviewing the scientific management of hospital infection in clean operating room from four aspects： personnel， environment， equipment and articles， in order to reduce the incidence of nosocomial infection， ensure patient safety and provide guidance for improving medical quality.

[Key words] Clean operating room; Nosocomial infection; Patient safety; Personnel management; Environmental management;Equipment management; Item management

手術(shù)室是手術(shù)、搶救、治療患者的重要場所[1]，反映著外科領(lǐng)域醫(yī)學(xué)水平的高度，優(yōu)質(zhì)的手術(shù)環(huán)境是提高手術(shù)效率和保證手術(shù)質(zhì)量的先決條件。隨著臨床醫(yī)學(xué)的深入發(fā)展，過去的普通手術(shù)室已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代化醫(yī)院的要求，創(chuàng)建潔凈手術(shù)室成為必然趨勢，是現(xiàn)代化醫(yī)院的一個重要標(biāo)志[2]。潔凈手術(shù)室是通過初、中、高效多級空氣過濾系統(tǒng)，過濾送風(fēng)氣流的微生物氣溶膠，將微粒、塵埃通過回風(fēng)口帶出手術(shù)室，從而保證空間環(huán)境中的空氣潔凈度，達(dá)到各類手術(shù)之要求[3]。潔凈技術(shù)雖然能最大程度地清除空氣中的微粒，但是不能殺滅吸附于物體表面、地面和墻面的病原微生物，所以必須有嚴(yán)格的管理規(guī)范和制度才能保證達(dá)到預(yù)期效果。

1 ?潔凈手術(shù)室人員管理

1.1 ?建立健全醫(yī)院感染管理組織，完善規(guī)章制度

醫(yī)院要高度重視醫(yī)院感染管理工作，成立三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)組織，建立健全工作制度和工作職責(zé)，加強(qiáng)相關(guān)科室、重點環(huán)節(jié)的督導(dǎo)檢查。手術(shù)室成立由科主任、護(hù)士長、監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護(hù)士組成的科室醫(yī)院感染管理小組[4]，負(fù)責(zé)制定并完善各項規(guī)章制度及工作計劃、督促檢查制度落實情況、對科室工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)考核評價、定期監(jiān)測并完成登記上報工作。醫(yī)院感染管理科每周不定期入手術(shù)室進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，每月檢查1次手術(shù)室消毒隔離制度落實情況及消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測情況，每季度進(jìn)行1次微生物學(xué)監(jiān)測，收集資料并及時分析、反饋結(jié)果，幫助科室提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量。

1.2 ?加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高感控意識

醫(yī)院每年組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感知識全員培訓(xùn)不少于6個學(xué)時，對新進(jìn)、實習(xí)、進(jìn)修人員院感知識崗前培訓(xùn)不少于3個學(xué)時。醫(yī)院感染管理科可采取集中與個別輔導(dǎo)相結(jié)合的方式[5]，對各科室監(jiān)控人員進(jìn)行針對性培訓(xùn)，保證院感監(jiān)控落實到位。手術(shù)室要著重加強(qiáng)醫(yī)院感染知識的學(xué)習(xí)，科內(nèi)培訓(xùn)每年不少于3個學(xué)時，并有記錄、考核、追蹤評價，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員感控防范意識和責(zé)任意識。護(hù)士長可利用晨會時間點評工作中存在的問題，使每位醫(yī)務(wù)人員正確認(rèn)識術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的任何一個環(huán)節(jié)，都可能導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生，從而自覺遵守各項規(guī)章制度。

1.3 ?嚴(yán)格培訓(xùn)保潔人員，加強(qiáng)質(zhì)量檢查

手術(shù)室的保潔工作直接影響著潔凈手術(shù)室的空氣質(zhì)量，然而保潔人員大多由社會保潔公司直接管理，缺乏正規(guī)的崗前培訓(xùn)和崗位管理，且多為中老年女性，文化程度偏低、流動性大。醫(yī)院應(yīng)建立由醫(yī)院感染管理科、護(hù)理部監(jiān)管的保潔員管理體系，加強(qiáng)保潔員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，每年不少于3個學(xué)時。科室建立健全各項保潔員工作制度和流程，并制定培訓(xùn)手冊、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對新上崗的保潔員先進(jìn)行2周的崗前培訓(xùn)，以后每月至少培訓(xùn)1次，同時做好記錄、考核、評價[6]。加強(qiáng)保潔工作和消毒隔離質(zhì)量督查，及時糾正工作中的缺陷，每月召開工人會，對存在問題進(jìn)行匯總、分析，持續(xù)改進(jìn)，必要時與保潔公司聯(lián)系，共同解決。

2 ?潔凈手術(shù)室環(huán)境管理

2.1 ?潔凈手術(shù)室建筑設(shè)計及布局要求

手術(shù)室應(yīng)與手術(shù)科室相連，不宜設(shè)在首層和頂層，可與ICU在同一層樓，以縮短運送距離、保護(hù)患者安全。同時毗鄰血庫、病理科、供應(yīng)室等醫(yī)技科室，便于工作聯(lián)系、方便快捷。按照功能和隔離要求可劃分為三區(qū)多通道，三區(qū)之間有隔斷門，嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)務(wù)人員、患者及潔、污物品通道、標(biāo)識清楚。潔凈手術(shù)室在潔凈區(qū)內(nèi)，按照凈化級別的順序設(shè)置潔凈手術(shù)間，Ⅰ、Ⅱ級潔凈手術(shù)室應(yīng)處于干擾最小的區(qū)域，感染手術(shù)間設(shè)在潔凈區(qū)入口處，也可直接與外走道相通。手術(shù)間內(nèi)墻面、地面、天花板應(yīng)選用光滑、抗酸堿腐蝕、無縫隙的防火材料[7];墻角呈弧形，防止積灰、利于清潔。手術(shù)間門要寬大、無門檻，便于平車進(jìn)出，采用感應(yīng)門或電動門，以維持手術(shù)間正壓;不設(shè)外窗，插座、開關(guān)、藥品柜、物品柜、書寫臺應(yīng)嵌入墻內(nèi)。

2.2 ?潔凈手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求

新建和更換過濾器后的潔凈手術(shù)室，需根據(jù)規(guī)定的采樣要求和檢測方法，對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測合格后方可投入使用。絕大多數(shù)待驗收的手術(shù)室都需要反復(fù)調(diào)試整改，保證所有必測項目同時合格，綜合性能達(dá)標(biāo)，不得單獨檢測空氣潔凈度級別和細(xì)菌濃度。手術(shù)室監(jiān)控護(hù)士需每月對空氣、一次性物品、物表、消毒液、手、無菌器械、腔鏡器械等進(jìn)行一次微生物培養(yǎng)。空氣培養(yǎng)采用平皿自然沉降法，手術(shù)間徹底清潔后，次日晨在凈化系統(tǒng)開啟達(dá)自凈時間后行多點布控[8]，培養(yǎng)皿放置在各采樣點地面或不高于地面80 cm處的任意高度[9]，暴露30 min后封蓋，每個手術(shù)間必須有兩個培養(yǎng)皿做空白對照[10]，采樣后送細(xì)菌室培養(yǎng)48 h，計數(shù)手術(shù)區(qū)和周邊區(qū)的菌落數(shù)[11]，并將結(jié)果記錄存檔，不合格者查找原因，整改后再復(fù)測評價。

2.3 ?潔凈手術(shù)室特殊配備要求

空氣凈化裝置至少應(yīng)設(shè)置三級過濾系統(tǒng)，將污染空氣似活塞狀從回風(fēng)口推出，回風(fēng)口必須有過濾網(wǎng)，距離地面0.1～0.5 m之間。潔凈手術(shù)室換氣次數(shù)和截面平均風(fēng)速是保證空氣潔凈度的重要指標(biāo)[12]。標(biāo)準(zhǔn)潔凈手術(shù)室最小換氣次數(shù)為24次/h，一般潔凈手術(shù)室最小換氣次數(shù)為18次/h。風(fēng)速過低會影響自凈能力，風(fēng)速過高會加大耗能和噪音，研究顯示，風(fēng)速增加到0.4 ?m/s以上不會增加沖擊面積[13]。手術(shù)室潔凈區(qū)內(nèi)不同級別的潔凈室之間的靜壓差為5～20 Pa;溫度20～25℃，恒定的溫度可以減少手術(shù)間細(xì)菌的繁殖;濕度40%～60%[14]，梅雨季節(jié)可以在開機(jī)前先調(diào)低溫度1～2℃，以利于抽濕，濕度過高過低都有利于細(xì)菌的存活;保持室內(nèi)安靜，噪音<50 dB。全面動態(tài)評價潔凈手術(shù)室的綜合性能，及時發(fā)現(xiàn)問題并予修正，才能有效降低手術(shù)感染率。

2.4 ?潔凈手術(shù)室日常保潔要求

進(jìn)入手術(shù)間的人員要按要求著裝，不得在手術(shù)間隨意走動;手術(shù)患者做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備、更換病員服，戴帽子后方可進(jìn)入手術(shù)間;嚴(yán)格控制參觀人員，手術(shù)間面積<30 m2時，不能超過2人;手術(shù)間面積>30 m2時，不能超過3人，術(shù)中參觀人員與手術(shù)野至少保持1 m的距離。使用無粉手套，書籍報紙、私人物品嚴(yán)禁帶入手術(shù)間，杜絕在手術(shù)間打石膏、折疊衣服敷料，移動患者過床、擺放體位、打開無菌包、鋪無菌巾、整理器械臺時動作應(yīng)輕柔、緩慢，以減少微粒飛揚(yáng)。手術(shù)前至少提前30 min，開啟層流凈化系統(tǒng)并用消毒液、清水擦拭物表，術(shù)中隨時監(jiān)測系統(tǒng)運行情況，維持穩(wěn)定的溫度、濕度。手術(shù)中盡量減少開關(guān)門，手術(shù)結(jié)束前不可打開后門，以維持手術(shù)間相對密閉的正壓狀態(tài)。以“先無菌后有菌的順序”合理安排手術(shù)接臺[15]，凈化系統(tǒng)保持運行，密閉間隔20 min以上，可以達(dá)到最少自凈時間，保證足夠的空氣潔凈度[16]。手術(shù)結(jié)束后將凈化空調(diào)調(diào)至最低運速[17]，再次用消毒液、清水擦拭所有物體表面，含有消毒液的拖把清潔地面。根據(jù)不同手術(shù)間潔凈級別做好拖把標(biāo)識、分開浸泡，不得混用，術(shù)中有血液、體液污染物表、地面時，應(yīng)立即用消毒液覆蓋消毒后再擦拭。每天用含氯消毒液清洗手術(shù)專用鞋，每周徹底清潔天花板、墻面、地面以及儀器設(shè)備、無影燈等高處物表，保證清潔、無塵。艾滋病、結(jié)核、氣性壞疽等特殊感染手術(shù)安排在指定手術(shù)間，做好嚴(yán)密隔離和自我防護(hù)措施，所有物品器械遵循先消毒后清洗的原則。

3 ?潔凈手術(shù)室設(shè)備管理

層流凈化系統(tǒng)設(shè)備的維護(hù)需要跨學(xué)科、跨專業(yè)、跨部門的合作[18]，手術(shù)室應(yīng)與醫(yī)院后勤管理部門、醫(yī)院感染管理科共同協(xié)作，形成由使用方、業(yè)務(wù)監(jiān)管方、行政管理方共同協(xié)調(diào)管理的聯(lián)動機(jī)制，公開招標(biāo)，聘用專業(yè)團(tuán)隊負(fù)責(zé)潔凈手術(shù)室設(shè)備的運行維護(hù)[19]。科室設(shè)立專職管理員，每周清潔回風(fēng)口過濾網(wǎng)，如有污染隨時清潔、有損壞及時更換;巡回護(hù)士登記每臺手術(shù)凈化系統(tǒng)運行情況、空調(diào)溫濕度等;后勤部門及外聘工程人員每月檢查手術(shù)間燈具、墻縫、門縫、器械柜的密封性能，清洗管路，3個月更換維護(hù)1次初效過濾網(wǎng)、半年更換維護(hù)1次中效過濾網(wǎng)、一年更換維護(hù)1次高效過濾網(wǎng)，防止過濾器堵塞，并建立保養(yǎng)維護(hù)日志，記錄備案。

4 ?潔凈手術(shù)室物品管理

手術(shù)間專人管理，根據(jù)凈化級別的不同相對固定?？?，按?？埔笈潺R常用儀器、設(shè)備、物品、藥品，無菌物品和清潔物品分開放置、避開回風(fēng)口，固定位置、統(tǒng)一基數(shù)。巡回護(hù)士術(shù)前1 d將擇期手術(shù)用物放入手術(shù)間預(yù)凈化，高值耗材次日統(tǒng)一配送，以減少護(hù)士術(shù)中離開手術(shù)間反復(fù)取物的次數(shù)[20]。一次性物品嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，入手術(shù)間前均應(yīng)去除外包裝，減少污染;建議使用一次性聚丙烯防護(hù)服[21]、無紡布面料手術(shù)衣巾[22]、一次性吸氧面罩及過濾器，每周對麻醉機(jī)螺紋管進(jìn)行消毒，污染時隨時消毒[23]。手術(shù)器械施行手供一體、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化管理，建立完善的清洗、消毒滅菌、運送流程，以提高管理效率[24-26]。手術(shù)醫(yī)療垃圾嚴(yán)格按照規(guī)定分類收集、存放、處理，刀片、針頭等丟棄在利器盒中。感染性手術(shù)的醫(yī)療廢棄物用雙層黃色垃圾袋密封，并貼上感染標(biāo)識，統(tǒng)一處理。

5 ?小結(jié)

潔凈手術(shù)室的建立和使用已逐漸普及，但在我國普遍存在“重建設(shè)、輕管理”的現(xiàn)象。加強(qiáng)各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理和護(hù)理管理，對保證優(yōu)良的手術(shù)環(huán)境、減少醫(yī)院感染的發(fā)生率具有重要的意義，是手術(shù)室護(hù)理管理的一項重要課題。

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（收稿日期：2019-07-24）