立體定向放射治療的不同劑量分割方案對(duì)中央型非小細(xì)胞肺癌的效果與安全性

張富宏 石 萌

非小細(xì)胞肺癌(non small cell lung cancer，NSCLC)包括鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌等類型，目前NSCLC占肺癌的80%左右，相較于小細(xì)胞肺癌而言NSCLC患者癌細(xì)胞生長分裂較緩，且擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移更晚，因此大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已進(jìn)展至中晚期，遠(yuǎn)期生存率較低[1]。中央型細(xì)胞癌是發(fā)生于支氣管、葉支氣管或者肺段支氣管的惡性病變。目前肺癌治療手段包括生物靶向治療、放化療治療等，第十一屆世界肺癌大會(huì)展示了立體定向放射治療(SBRT)在早期肺癌小病灶患者中的優(yōu)勢(shì)[2-3]，而本次實(shí)驗(yàn)則探討SBRT不同劑量分割方案在NSCLC治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次實(shí)驗(yàn)對(duì)象是我院自2015年1月至2018年1月收治的98例NSCLC患者，男性63例，女性35例；年齡52～77歲，平均為(63.3±2.2)歲，卡氏評(píng)分(Karnofsky，KPS)均≥70分，TNM分期為T1期者54例、T2期為44例。依據(jù)其病灶部位分為3組，A組26例，病灶位于肺段支氣管樹中區(qū)域內(nèi)；B組37例，病灶位于葉支氣管區(qū)域；C組35例，病灶位于主支氣管區(qū)域。3組患者的男女比例、年齡、TNM分期情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 3組患者男女比例、年齡、TNM分期情況分析

1.2 方法

3組患者在治療前均進(jìn)行肺功能、血常規(guī)、心電圖以及胸部CT檢查，明確是否有射波刀禁忌證情況。因腫瘤組織均靠近心臟、大血管，因此使用呼吸同步椎體追蹤(X-Sight)技術(shù)治療，定位前使用真空袋按照治療體位對(duì)患者進(jìn)行固定，再行CT模擬定位，掃描層厚為1.25 mm，掃描范圍即腫瘤病灶上緣15 cm、下緣15 cm。病灶組織位于上肺者PTV定義為GTV在Y軸方向外放約6 mm，X軸和Z軸則各外放約5 mm；病灶組織位于下肺者，Y軸方向PTV外放距離在8～10 mm，盡量降低呼吸產(chǎn)生的影響；X軸、Z軸外放的距離保持一致。勾畫胸腔中的重要臟器以及雙肺。使用低分隔照射6～20 Gy/次，照射次數(shù)在3～10次間，1次/天，周六和周日不照射治療，照射總劑量控制在48～60 Gy間，放療時(shí)間在3～12 d。

依據(jù)患者分期和病灶部位的差異進(jìn)行不同分割劑量照射治療，節(jié)段支氣管樹中區(qū)域患者(A組)，T1期患者總放射劑量(D)為50 Gy，照射次數(shù)(F)為3，生物效應(yīng)劑量(BED)為135 Gy；T2期D為60 Gy，F(xiàn)為3，BED為180 Gy。葉支氣管區(qū)域患者(B組)患者T1期患者D為48～60 Gy，F(xiàn)為4～6，平均為5次，BED為100～120 Gy；T2期患者D為60 Gy，F(xiàn)為5，BED為132 Gy。主支氣管區(qū)域(C組)，T1期D為50～60 Gy，F(xiàn)為8～10，BED為80～96 Gy；T2期D為56 Gy，F(xiàn)為7～8，BED為95～101 Gy。

1.3 觀察指標(biāo)

在放射治療后進(jìn)行隨訪，所有患者均隨訪4個(gè)月至2年，治療3個(gè)月后使用RECIST標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估，參照WHO關(guān)于實(shí)體瘤近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)內(nèi)容[4]，完全緩解(CR)：治療后患者病灶組織完全消失，4周后復(fù)查結(jié)果相同；部分緩解(PR)：較治療前基線病灶最大徑之和減少≥30%，至少維持1個(gè)月；疾病穩(wěn)定(SD)：治療后基線病灶最大徑之和減小<30%，或者基線病灶最大徑之和增加<20%，至少維持1個(gè)月；疾病進(jìn)展(PD)：治療后基線病灶最大徑之和增加≥20%，或出現(xiàn)新的病灶?？偵鏁r(shí)間(overallsurvival，OS)即之實(shí)施治療后到患者死亡時(shí)間；隨訪時(shí)間結(jié)束后依然生存的患者計(jì)算其尾數(shù)據(jù)。BED=D×[d(α/β)]，其中D為總照射劑量，d為單次照射劑量[5]。非小細(xì)胞肺癌的α/β取10。觀察3組患者無進(jìn)展生存情況、總生存率以及不良反應(yīng)發(fā)生情況，前3項(xiàng)數(shù)據(jù)均采用Laplan-Meier計(jì)算方法，后1項(xiàng)指標(biāo)依據(jù)NCICTCAE4.0所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 近期療效對(duì)比

A組患者治療后近期控制率為100.0%，B組為97.30%，C組為91.43%，A組近期控制率與B組的比較，差異不顯著(χ2=0.714、P=0.398)；A組近期控制率與C組比較，差異不顯著(χ2=2.344、P=0.126)；B組近期控制率與C組比較，差異不顯著(χ2=1.181、P=0.277)；見表2。

表2 3組患者近期治療效果對(duì)比/例

2.2 近期并發(fā)癥情況

3組患者均順利完成既定放療計(jì)劃，A組患者放療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為42.31%(11/26)，其中3級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率為19.23%(5/26)；B組數(shù)據(jù)依次為21.62%(8/37)，8.11%(3/37)；C組數(shù)據(jù)依次為8.57%(15/35)，0.0%。A組和C組的放療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率與B組比較，差異不顯著(χ2=3.102，P=0.078；χ2=3.731，P=0.077)；A組與C組的放療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異也不顯著(χ2=0.002，P=0.996)；A組和C組的3級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異顯著(χ2=7.332，P=0.007)；B組和C組的3級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異不顯著(χ2=2.961，P=0.085)；A組和B組的3級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異不顯著(χ2=1.704，P=0.192)，見表3。

表3 3組患者治療相關(guān)并發(fā)癥情況/例

2.3 隨訪期患者無進(jìn)展生存率、總生存率對(duì)比

3組患者平均隨訪(13.6±2.2)個(gè)月，C組患者病情無進(jìn)展生存率、總生存率均低于A組、B組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.751，P<0.05)，見表4。

表4 隨訪期患者無進(jìn)展生存率、總生存率比較(例，%)

注：*表示與其他組數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

3 討論

中央型肺癌因與支氣管(氣管)、大血管以及心臟等重要臟器距離較近，常規(guī)放射治療會(huì)累及這些器官從而增加治療的危險(xiǎn)性。有臨床研究資料顯示[6]，常規(guī)60 Gy分3次分割照射治療方式患者3～5級(jí)不良反應(yīng)的發(fā)生率達(dá)到了46%。為了提升中央型NSCLC患者放射治療的效果，有學(xué)者提出通過增加分割次數(shù)和分割劑量來提升治療的安全性，國外的Taremi[7]使用60 gy分8次照射分割治療，結(jié)果顯示無1例患者出現(xiàn)3～5級(jí)并發(fā)癥，隨訪期間復(fù)發(fā)率為35.0%，復(fù)發(fā)患者中約71.4% BED超過50 Gy。諸多研究為中央型NSCLC患者立體定向放療方案提供了思路，但是通過分割次數(shù)雖降低了患者并發(fā)癥情況，但是患者的病情控制率也明顯降低。

本次實(shí)驗(yàn)中分別選取了3個(gè)不同發(fā)病部位的中央型NSCLC患者作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，分別采用不同劑量分割立體定向放射治療方案，從表1的結(jié)果來看，50～60 Gy，3次照射治療的A組患者3個(gè)月時(shí)的病情控制率達(dá)到了100.0%，而葉支氣管區(qū)域腫瘤B組患者行4～6次照射近期病情控制率為97.30%；主支氣管區(qū)域(C組)腫瘤患者7～10次照射，病情控制率僅為91.43%。為了進(jìn)一步判斷三種分割治療方式的安全性，對(duì)3組患者主要的不良反應(yīng)類型和分級(jí)情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示A組患者11例(42.31%)出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，3級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率為19.23%；B組患者8例(21.62%)，其中3級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率為8.11%；C組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為8.57%，無3級(jí)不良反應(yīng)情況。通過不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比證實(shí)了上述研究結(jié)論。NSCLC患者治療的最終目的是延長其生存時(shí)間和生存質(zhì)量，本次實(shí)驗(yàn)對(duì)比了3組患者中遠(yuǎn)期生存率情況，結(jié)果顯示C組患者生存率略低于A組和B組。通過分析死亡原因發(fā)現(xiàn)C組患者死亡的主要原因是復(fù)發(fā)，其中B組患者復(fù)發(fā)率則相對(duì)較低，該組患者無進(jìn)展生存率和總生存率也略占優(yōu)勢(shì)，分析其原因可能是劑量分割為4～6次單次照射量不會(huì)對(duì)腫瘤周圍健康組織、器官造成較為嚴(yán)重的損傷，同時(shí)能夠降低遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)率，因此死亡率較低[8]。本次實(shí)驗(yàn)的劣勢(shì)是受限于患者樣本數(shù)量，因此分組時(shí)依據(jù)不同患病部位原則，3組患者近期療效、不良反應(yīng)以及遠(yuǎn)期生存率等方面存在一定的誤差，希望在之后的研究中搜集同一部位腫瘤病灶患者進(jìn)行試驗(yàn)，為臨床治療提供更為準(zhǔn)確的研究數(shù)據(jù)。

綜上所述，在早期中央型NSCLC患者放射治療中，可以嘗試分期給予不同劑量分割照射模式，再結(jié)合立體定向放療設(shè)備，在確保療效的同時(shí)能夠提升安全性。