系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術對子宮內(nèi)膜癌患者預后的影響

姚 娜 徐 剴 李 靜

子宮內(nèi)膜癌是婦科中常見的惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率在女性全身惡性腫瘤中所占比例達到7%，在女性生殖道惡性腫瘤中所占比例達到20%～30%，且發(fā)病率呈上升趨勢[1]。當前對于子宮內(nèi)膜癌的治療，主要采取手術治療方式，并在術后給予輔助化療、放療等。次廣泛全子宮+盆腔淋巴結(jié)清掃術為新世紀以來重要療法，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，該手術療法術后復發(fā)轉(zhuǎn)移較高，臨床預后較差[2-3]。隨著醫(yī)療技術不斷進步，2006年開始對于子宮內(nèi)膜癌的治療指南中，開始提議對系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術加以應用[4]。不少臨床研究都顯示，在子宮內(nèi)膜癌治療中，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術的應用更有助于改善患者預后[5]。本研究以我科患者為對象，對系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術對子宮內(nèi)膜癌患者預后的影響進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我科2014年3月至2016年3月收治的80例子宮內(nèi)膜癌患者為研究對象，所有患者均確診為子宮內(nèi)膜癌。將80例患者隨機分為觀察組(40例)與對照組(40例)。觀察組患者年齡(32～62)歲，平均年齡(51.4±4.8)歲；病理類型：子宮內(nèi)膜樣腺癌27例，非子宮內(nèi)膜樣腺癌13例；臨床分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期5例，Ⅲ期7例；病理分級：G1級10例，G2級18例，G3級12例；局部腫瘤大小顯示≤4 cm者29例，>4 cm者11例；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者9例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者31例。對照組患者年齡(33～64)歲，患者平均年齡(52.2±4.3)歲；病理類型：子宮內(nèi)膜樣腺癌26例，非子宮內(nèi)膜樣腺癌14例；臨床分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期6例，Ⅲ期8例；病理分級：G1級9例，G2級20例，G3級11例；局部腫瘤大小顯示≤4 cm者28例，>4 cm者12例；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者8例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者32例。2組患者在一般資料方面差異不大，有可比性(P>0.05)；且該研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者及其家屬對于本次研究均知情同意。

1.2 方法

對照組患者進行次廣泛全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術：盆腔淋巴結(jié)清掃范圍主要為自上向下清掃區(qū)域，患者髂總動脈分支處上方2 cm至患者旋髂靜脈；在外側(cè)清掃范圍上從患者腰大肌起始向內(nèi)至患者鎖臍側(cè)韌帶，在閉孔區(qū)淋巴結(jié)清掃范圍上分界線為閉孔神經(jīng)。觀察組患者在次廣泛全子宮+雙附件切除基礎上同時進行系統(tǒng)性盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術，盆腔清掃范圍與對照組患者一致，而腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術則以患者腸系膜下動脈水平位為界限，對患者腔靜脈右側(cè)與腹主動脈左側(cè)以及動靜脈間的淋巴脂肪組織進行切除。進行淋巴結(jié)清掃過程中，如果術中發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結(jié)有腫大改變，應對腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃范圍進行擴大，向上延伸至腎靜脈水平。

在術后補充治療方案上，根據(jù)FIGO分期進行選擇：①對于Ⅰa 期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者，病理分級為G1、G2、G3者給予定期隨訪；對于Ⅰb 期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者，病理分級為G1、G2者給予定期隨訪。②對于Ⅰb 期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者，病理分級為G3者行術后放療DT：4500～5000 cGy，對于Ⅱ期以上子宮內(nèi)膜癌患者同樣行以上術后放療，當患者存在腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，需給予其腹主動脈放療DT：4000 cGy。③對于所有特殊類型，均在術后給予補充放療。④進行放療前后，給予患者TP或TC方案化療(2～4個療程)。⑤Ⅱ期以上子宮內(nèi)膜癌患者，術后需口服孕激素。

2組患者均在術后進行定期隨訪，第1年每3個月復查1次，第2年之后每半年復查1次。在隨訪復查內(nèi)容上，除包括宮頸涂片、婦科檢查和腹盆腔CT檢查外，還包括患者肝腎功能與血常規(guī)以及超聲檢查。

1.3 觀察指標

對2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率及術后2年復發(fā)轉(zhuǎn)移率與生存率進行觀察與比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

在統(tǒng)計學處理軟件上，對SPSS 19.0加以采用，對患者術后并發(fā)癥發(fā)生率及術后2年復發(fā)轉(zhuǎn)移率與生存率指標數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，并使用χ2加以檢驗，統(tǒng)計學有意義以P<0.05為準。

2 結(jié)果

2.1 2組術后并發(fā)癥比較

子宮內(nèi)膜癌術后，患者容易產(chǎn)生的并發(fā)癥主要包括發(fā)熱、腸梗阻以及下肢水腫、深靜脈血栓和尿潴留、輸尿管瘺等。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為35.0%(14/40)，對照組為30.0%(12/40)，2組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.28，P>0.05)。見表1。

表1 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較/例

2.2 2組復發(fā)轉(zhuǎn)移率及生存率比較

術后對患者進行2年的回訪，觀察組2年復發(fā)轉(zhuǎn)移率為12.5%，對照組2年復發(fā)轉(zhuǎn)移率為37.5%，觀

察組明顯低于對照組(P<0.05)；在2年生存率上，觀察組為92.5%，對照組為70.0%，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者在術后2年復發(fā)轉(zhuǎn)移率與生存率方面的比較(例，%)

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生在女性子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤，主要在圍絕經(jīng)期女性群體中多發(fā)。當前關于子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病原因的研究尚無統(tǒng)一結(jié)論，基于其發(fā)病機制與生物學行為特點，可對其劃分為兩類，一是雌激素依賴型(Ⅰ型)，二是非雌激素依賴型(Ⅱ型)[6]。子宮內(nèi)膜癌早期患者多無明顯癥狀，后期主要表現(xiàn)出出血、陰道排液以及疼痛和腹部包塊等癥狀，手術是其主要治療方式。

早在1988年，國際婦科聯(lián)盟就提出應對子宮內(nèi)膜癌進行手術-病理分期，因而提出需對系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術加以采用。但關于系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術的應用，當時還存在爭議。隨著近年來醫(yī)療技術水平的不斷進步，臨床對系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術的認識也日益深入，該種手術方式也逐漸被公認為子宮內(nèi)膜癌準確手術分期的1種可靠方法。

以往子宮內(nèi)膜癌手術治療中，在基本術式上為筋膜外子宮+雙附件切除術，但隨著臨床研究的進步，淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移開始被納入手術病理分期中。從子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式來看，其主要向盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不過也可從骨盆漏斗韌帶向腹主動脈旁淋巴結(jié)進行轉(zhuǎn)移[7]。因此，針對子宮內(nèi)膜癌患者，如僅給予盆腔淋巴結(jié)清掃并不夠，且根據(jù)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否對腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術的實施與否加以決定，有一定的局限性，當前臨床腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中還有10%～36%的患者并不會發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[8-9]。所以，對于子宮內(nèi)膜癌患者來說，其盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)都需要以原發(fā)區(qū)域淋巴結(jié)進行同等處理，只有通過系統(tǒng)性淋巴結(jié)清除術，才能明確病灶是否發(fā)生轉(zhuǎn)移及其轉(zhuǎn)移位置，基于實際情況做出準確分期[10]。且盡可能地對病變淋巴結(jié)進行清除，才能降低患者術后復發(fā)轉(zhuǎn)移率，同時也能夠為患者之后的輔助治療給予有效指導，促進患者近期生存率的提升，使患者預后得到較好改善[11]。

在本次研究中，為了明確系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術的應用價值，選取80例子宮內(nèi)膜癌患者進行了對照研究。其中觀察組患者即給予系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術，對照組行常規(guī)手術，在術后并發(fā)癥發(fā)生率上，2組差異不顯著(P>0.05)。另外，本研究中，術后對患者進行2年的回訪，顯示觀察組2年復發(fā)轉(zhuǎn)移率為12.5%，對照組2年復發(fā)轉(zhuǎn)移率為37.5%，觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。由此也可以看出，在子宮內(nèi)膜癌治療中，行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術雖然并發(fā)癥發(fā)生率有所增加，但與常規(guī)手術相比差異并不顯著，卻能夠顯著降低患者近期復發(fā)轉(zhuǎn)移率并大大提升患者近期生存率，預后良好。因此，不管從理論上還是從手術分期與治療上來看，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術都更為理想，值得臨床推廣應用。