二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)估卵圓孔未閉封堵術(shù)后左心房功能

王雨萌 何 文 杜麗娟* 付 強(qiáng) 張惠琴 黃文燕 李元子

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100070；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100070)

卵圓孔是胎兒時(shí)期的正常血流通道，通常于出生后2個(gè)月隨著右房壓力增高而關(guān)閉[1]，若1歲仍未閉合則稱為卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)[2]。卵圓孔未閉在成年人中的發(fā)生率約為20%～25%[3]，近年研究[4]顯示其與隱源性腦卒中、偏頭痛、減壓病等疾病密切相關(guān)。PFO介入治療手術(shù)可以直接封堵卵圓孔，阻止右向左分流，預(yù)防PFO引起的反常栓塞，且手術(shù)創(chuàng)傷小，目前臨床上廣泛應(yīng)用[5-6]，但術(shù)后是否會(huì)影響左房功能仍存在爭(zhēng)議[7],也是影響臨床醫(yī)師決策的因素之一。本研究應(yīng)用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)獲得卵圓孔未閉封堵術(shù)前及術(shù)后左房各階段整體縱向應(yīng)變值并進(jìn)行比較，明確介入治療是否對(duì)左房功能產(chǎn)生影響及其影響程度。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2018年6月至2019年1月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院心血管內(nèi)科，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖確診為卵圓孔未閉擬行介入封堵術(shù)的患者45例為研究對(duì)象，排除存在其他先天性心臟病、瓣膜性心臟病、心肌梗死病史、明顯或嚴(yán)重心律失常、圖像質(zhì)量差、術(shù)后存在嚴(yán)重合并癥及拒絕參加或無法配合研究的患者。所有患者均閱讀并簽署醫(yī)學(xué)知情同意書。記錄患者的一般臨床資料。

1.2 儀器與方法

1)超聲檢查：應(yīng)用美國(guó)通用電氣公司Vivid E95彩色多普勒超聲診斷儀M5Sc-D探頭(頻率1.4～4.6 MHz)。入選患者術(shù)前1 d及術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月完成檢查。患者檢查前休息20 min，保持左側(cè)臥位，均連接同步心電圖。

常規(guī)二維經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，于胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量左房前后徑，心尖四心腔切面(圖1)，測(cè)量左房的橫徑和長(zhǎng)徑，M型超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室舒張期末及收縮期末內(nèi)徑，從而獲得左心室射血分?jǐn)?shù)。獲取胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面、心尖四心腔、兩心腔、三心腔切面二維圖像和二尖瓣、主動(dòng)脈瓣口血流頻譜圖像，存儲(chǔ)6個(gè)心動(dòng)周期。

圖1 封堵術(shù)后心尖四腔心切面 Fig.1 Four-chamber view after PFO closure

2)圖像分析：圖像進(jìn)入Echo-PAC工作站和2D Strain軟件脫機(jī)分析，調(diào)整感興趣區(qū)域(region of interest, ROI)為最小寬度，沿心內(nèi)膜邊緣從二尖瓣環(huán)水平開始追蹤，跨過房間隔(術(shù)后走行于封堵器間)及肺靜脈(圖2)，描記完成后動(dòng)態(tài)播放檢查追蹤質(zhì)量，追蹤結(jié)果全部滿意后獲得左房應(yīng)變-時(shí)間曲線(圖3A、B)，取二尖瓣口血流頻譜定義二尖瓣關(guān)閉(mitral valve close，MVC)為舒張期末(曲線最低點(diǎn))，定義A峰的開始為心房的收縮開始(平臺(tái)期)，二尖瓣開放(mitral valve open，MVO)時(shí)間點(diǎn)對(duì)應(yīng)曲線最高點(diǎn)，將左房應(yīng)變分為3個(gè)階段，心室舒張末期至二尖瓣開放為儲(chǔ)器階段，二尖瓣開放至左房開始收縮時(shí)刻為管道階段，左房開始收縮時(shí)刻至二尖瓣關(guān)閉為泵階段，測(cè)量左房?jī)?chǔ)器階段、管道階段及泵階段的整體縱向應(yīng)變值[6]，獲得術(shù)前1 d及術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月的左房整體縱向應(yīng)變值。所有測(cè)量值均由同一醫(yī)師測(cè)量3次求平均值。

圖2 二維斑點(diǎn)追蹤左房描記過程圖Fig.2 Left atrium trace by echo-tracking

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

入選的45例患者中男性26例，女性19例，年齡17～64歲，平均年齡(44.04±13.24)歲。其中18例經(jīng)頭顱磁共振明確診斷腦梗死后發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉，23例由于長(zhǎng)期偏頭痛或偏頭痛加重檢查發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉，另有2例間斷頭暈，1例短暫性腦缺血，1例血管迷走性昏厥。術(shù)后1個(gè)月隨訪到的35例患者中男性20例，女性15例，年齡17～64歲，平均年齡(44.26±12.34)歲。失訪的10例患者與隨訪到的35例患者間年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、血壓、心率、吸煙和飲酒方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖3 術(shù)前1 d及術(shù)后1 d左房應(yīng)變-時(shí)間曲線Fig.3 Strain-time curve of left atrium 1 d before operation and 1 day after operation

2.2 常規(guī)超聲參數(shù)

術(shù)后1 d與術(shù)前1 d相比，左房前后徑、左房橫徑、左房長(zhǎng)徑及射血分?jǐn)?shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 術(shù)前1 d與術(shù)后1 d常規(guī)超聲參數(shù)比較Tab.1 Comparison of conventional ultrasound parameters 1 d before operation and 1 d after operation

2.3 左房整體縱向應(yīng)變參數(shù)

45例患者術(shù)后1 d左房?jī)?chǔ)器階段、管道階段和泵階段整體縱向應(yīng)變值均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。隨訪到的 35例患者術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前相比，左房?jī)?chǔ)器階段、管道階段和泵階段整體縱向應(yīng)變值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

表2 術(shù)前1 d與術(shù)后1 d左房各階段應(yīng)變參數(shù)比較Tab.2 LA strain during the different phases between 1d before operation and 1 d after peration

表3 術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前1 d左房各階段應(yīng)變參數(shù)比較Tab.3 LA strain during the different phases between operation 1 d and 1 month after operation

3 討論

目前有臨床研究[8]顯示，有癥狀卵圓孔未閉患者進(jìn)行PFO封堵可以比藥物治療帶來更大的益處。 55歲以下的隱源性腦卒中患者PFO封堵術(shù)后卒中復(fù)發(fā)率低于藥物治療[9]； 2017年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志連續(xù)發(fā)表了3項(xiàng)研究[10-12]均顯示：隱源性卒中合并PFO的患者介入聯(lián)合抗血小板治療比單純應(yīng)用抗血小板治療更能降低卒中復(fù)發(fā)率，而在長(zhǎng)期隨訪中PFO封堵治療比單純藥物治療亦能降低復(fù)發(fā)性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。

既往研究[13]顯示，房間隔缺損封堵術(shù)后左房的總體應(yīng)變顯著增加，這可能與房間隔缺損閉合后分流的消失，左心充盈的增加，導(dǎo)致左房收縮功能增強(qiáng)相關(guān)。雖然卵圓孔未閉與房間隔缺損同為房間隔病變，但卵圓孔未閉是一個(gè)潛在間隙[14]，PFO封堵后不引起明顯血流動(dòng)力學(xué)改變，因此術(shù)后左房功能是否會(huì)改變的研究[7]相對(duì)較少。

筆者應(yīng)用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 d左房整體縱向應(yīng)變相對(duì)減低，但是1個(gè)月后恢復(fù)，這與以往類似研究[7]有一定差異，如Vavuranakis等[7]提示PFO封堵后3個(gè)月時(shí)收縮期心房前壁的應(yīng)變率減少，側(cè)壁的應(yīng)變?cè)黾?，?dǎo)致左房主動(dòng)排空分?jǐn)?shù)的增加，左房的機(jī)械性能更強(qiáng)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)恢復(fù)正常。該研究采用的是左房節(jié)段性分析方法，基于左房心肌較薄，單純超聲心動(dòng)圖斑點(diǎn)跟蹤技術(shù)進(jìn)行左房節(jié)段性功能分析結(jié)果存在不可靠性[15]；且多普勒衍生的應(yīng)變成像是一種角度依賴技術(shù)。本研究應(yīng)用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)獲得左房整體縱向應(yīng)變，不受角度的影響，可以分析封堵器對(duì)左房的整體影響，因此可能與上述研究結(jié)果存在一定差異。

左房?jī)?chǔ)器期反映左房?jī)?chǔ)存功能；管道期為左房作為肺靜脈和左室之間的通道，反映管道功能；泵期反映左房主動(dòng)射血入左室的能力，是體現(xiàn)左房整體收縮功能的重要參數(shù)。本研究通過左房整體縱向應(yīng)變的左房?jī)?chǔ)器期、管道期和泵期二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)顯示：術(shù)后1 d左房?jī)?chǔ)器階段、管道階段和泵階段整體縱向應(yīng)變均明顯降低，說明PFO封堵器置入早期對(duì)左房的各項(xiàng)機(jī)械功能產(chǎn)生影響，可能是由于封堵器的置入對(duì)左房的心肌產(chǎn)生了應(yīng)激性反應(yīng)，房間隔局部運(yùn)動(dòng)僵硬，導(dǎo)致左房?jī)?chǔ)器、管道和泵功能均減低；但術(shù)后1個(gè)月均恢復(fù)正常，提示該影響為一過性。

綜上所述，卵圓孔未閉封堵術(shù)可能會(huì)對(duì)左房機(jī)械功能產(chǎn)生一過性影響，提示臨床需密切關(guān)注患者術(shù)后早期的左房功能。