心臟術后氣管插管非計劃性拔管的危險因素及護理進展

楊文超，李 菁，劉衛(wèi)紅，王 瑞 綜述 王立新 審校

非計劃性拔管(unplanned extubation,UEX)是指患者有意或無意的將導管拔除造成的脫管，或者醫(yī)護人員操作不當導致的意外脫管[1]。呼吸機輔助呼吸是改善氧和、維持呼吸功能的重要措施，是全麻術后治療的關鍵,UEX是呼吸機輔助呼吸的重要并發(fā)癥，特別是體外循環(huán)心臟術后發(fā)生UEX，不僅會導致患者呼吸道損傷、缺氧和呼吸困難，還會導致心律失常并危及生命。氣管插管UEX也使得患者住院天數和費用增加，造成醫(yī)護患不必要的矛盾。相關資料顯示，氣管插管UEX發(fā)生率為3%～6%[2]。因此，探討體外循環(huán)心臟術后UEX發(fā)生的危險因素，并實施有效的預防措施，對于提升醫(yī)護人員的術后護理效率和治療質量尤為重要。

1 UEX危險因素

1.1 患者因素

1.1.1 疼痛、躁動 相比其它手術，體外循環(huán)心臟手術的創(chuàng)傷大，有創(chuàng)性管路多，術后患者的疼痛感更為強烈。氣管插管的患者交流不便、需求得不到滿足，又缺乏疾病知識、沒有安全感，容易產生焦慮、悲觀的情緒，加之患者軀體疼痛難以忍受極易產生躁動。相關研究顯示，護士對疼痛知識的掌握與判斷患者疼痛的正確率僅為35.2%[3]，對疼痛不能及時有效地干預，因此當患者出現疼痛不適與煩躁時容易導致UEX的發(fā)生。

1.1.2 精神障礙 機械通氣的患者易發(fā)生以譫妄等精神障礙為主的ICU癥候群，這在體外循環(huán)心臟手術的患者中尤為突出。而體外循環(huán)心臟術后精神障礙的發(fā)病機制和誘發(fā)的危險因素非常復雜，是患者生理、心理以及所處監(jiān)護室環(huán)境等多因素共同造成的。黃壯榮等[4]研究發(fā)現體外循環(huán)心臟手術后精神障礙發(fā)生率為8.3%。袁艷等[5]分析相關臨床資料，認為57.73%的UEX患者呈煩躁、譫妄狀態(tài)，認為UEX與精神和意識障礙相關。所以心臟術后并發(fā)精神障礙的患者也是UEX的高危人群，應予以重視。

1.1.3 鎮(zhèn)靜不充分 根據病情需要，部分體外循環(huán)心臟術后早期患者需鎮(zhèn)靜治療，特別是危重癥患者需長期使用呼吸機輔助呼吸，此時充分鎮(zhèn)靜對于預防UEX就尤為重要。全麻蘇醒期患者出現躁動的概率為7.1%[6]。術后回到監(jiān)護室鎮(zhèn)靜-躁動評分5～7分診斷為蘇醒期躁動，6～7分患者未及時給予鎮(zhèn)靜，易發(fā)生插管移位或脫出[7]。所以心臟術后全麻未醒或需長期氣管插管的患者，鎮(zhèn)靜不充分、約束不到位是其發(fā)生UEX的危險因素之一。

1.2 醫(yī)護因素

1.2.1 宣教不及時、心理干預措施不到位、知識經驗不足 由于缺乏對心臟手術過程的正確認識，使得患者在圍術期心理壓力大、精神緊張、覺得生命受到嚴重威脅。醫(yī)護人員未給予及時心理疏導易發(fā)生UEX。郭彩霞[8]認為，宣教時間不同導致宣教效果不同。針對此類手術，護理人員不僅要給予患者充分的術前宣教，也要給予清醒狀態(tài)下的氣管插管患者及時的宣教。李俊花[9]認為，護理預防措施及心理干預方法不當會影響UEX的發(fā)生率。朱玲風等[10]認為，UEX的發(fā)生與護士認知水平和工作經驗相關，認知水平低、工作經驗不足是導致UEX發(fā)生的主要危險因素之一。

1.2.2 醫(yī)護人員操作不當 心臟術后全麻未醒或充分鎮(zhèn)靜的患者發(fā)生UEX多是醫(yī)源性的，主要發(fā)生在給患者進行翻身、吸痰、口護、換藥、搬運等過程當中，由于醫(yī)護人員操作不當引起氣管插管的過度牽拉導致脫管。而心臟術后清醒患者如發(fā)生UEX多是由護患、醫(yī)患之間配合差所導致，醫(yī)護人員準備不充分、不到位，警覺性不高，保護措施不到位是引發(fā)UEX的危險因素。

1.3 導管因素

1.3.1 導管固定不牢 氣管插管固定失敗是導致UEX的常見原因。氣管插管的固定方法欠佳、氣管插管固定不牢，口腔分泌物多、膠布粘性差或者未能及時清理口腔使得膠布被浸濕等是引發(fā)UEX的危險因素。

1.3.2 拔管不及時 冀梅竹等[11]指出，及時拔除氣管插管可以有效降低UEX發(fā)生率。術后應每日評估患者留置氣管插管的必要性，密切觀察患者神志及生命體征的變化，一旦符合氣管插管的拔管指征，應遵照醫(yī)囑及時給予拔管。及時合理的拔除氣管插管可以減輕患者的痛苦和心理壓力，更重要的是可以有效降低UEX的發(fā)生率。

2 UEX預防措施

2.1 合理約束 針對體外循環(huán)心臟術后使用氣管插管輔助呼吸的患者，護理人員需要準確評估其麻醉程度、心理狀態(tài)、拔管傾向等。麻醉未清醒患者，向患者家屬解釋約束器具使用的意義及目的，征得家屬同意后簽署約束具使用知情同意書，及時使用約束帶，防止患者全麻清醒前夕發(fā)生UEX。半清醒狀態(tài)下患者易出現神志恍惚現象，對觸覺、聲音等刺激較為敏感，容易產生錯覺拔管，可提前使用約束具。

傳統(tǒng)的約束是通過約束腕部或踝部來達到約束的目的，患者由于插管產生的不適和肢體不能自由活動產生的不適而變得更加煩躁，導致患者情緒不能控制發(fā)生UEX。而應用改良球拍式約束帶，將患者手掌部包裹于硬板面上，不會將患者腕部固定太死，又不能自然脫出、隨意抓握，減少脫管率[12]。在實施約束管理的同時應勤觀察約束部位、勤更換體位，保護約束部位皮膚完整、血運良好，這是保障合理約束效果的重要條件。結合我國的國情和臨床現狀，約束存在一定的爭議但還不能完全摒棄，在未來一段時間內約束都將是防止意外拔管的重要措施之一。

2.2 合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 體外循環(huán)心臟術后的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是臨床醫(yī)師討論的熱點話題，合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以降低疼痛對手術預后的不良影響，也可以緩解因疼痛產生的煩躁情緒，有效降低UEX的發(fā)生。在體外循環(huán)圍術期，氣管插管及各種有創(chuàng)性操作導致的隱匿性疼痛非常普遍，且很少得到醫(yī)護方面的重視，尤其是心臟手術創(chuàng)傷大，患者的疼痛感更為劇烈。在監(jiān)護室的陌生環(huán)境下，加之對死亡的恐懼情緒，體內兒茶酚胺分泌增加，患者心率增快、氧耗增加、機體處于高代謝狀態(tài)，從而加重心臟負擔并造成組織器官缺血，使患者產生焦慮、躁動、譫妄等表現，影響病情的恢復。目前大多數的研究顯示合理應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療能夠減輕患者術后的疼痛感，并改善術后疼痛帶來的不良影響，從而降低因術后疼痛產生的煩躁導致的UEX[13]。

2.3 導管的護理 妥善的氣管插管固定方法是避免UEX的有效措施，特別是對于患者誤撞、誤碰引發(fā)的UEX更為有效。研究顯示經鼻氣管插管可以避開經口氣管插管帶來的口腔不適與心理焦慮，能夠有效降低UEX的發(fā)生率[14]。在患者病情允許的前提下，可以盡量選擇的經鼻氣管插管方式，避免患者自行拔管。隨著臨床護理方法的進展，目前氣管插管的固定方法也不斷改進[15]，新型氣管插管方法既要求加強固定力度，又要求安全舒適美觀。目前導管固定的改善方法如“E”型、“F”型、自制“工”型等3M粘著性棉布伸縮包帶固定法配合寸帶組合使用，促進了氣管插管的護理進展。

如果使用氣管插管時口腔分泌物較多，插管固定較為困難。針對此類患者的氣管插管固定方法有很多種。使用李楊等[16]的經口氣管插管固定方法，可以把滲液吸收貼貼在雙頰近口角處；也可選用曲曉榮[17]的方法，將一端已經固定好的寸帶穿過止血帶內孔向后繞過患者的后頸到對側耳后打結。對于氣管插管極度不耐受的患者，應及時給予檢查包括插管位置、深度、固定方式等，發(fā)現不合理之處立即給予調整[18]。能活動的患者，需告知其動作幅度要小注意避免意外拔管。而對于病情相對穩(wěn)定，有拔管指征的患者應盡早拔除氣管插管。

2.4 及時有效地心理干預 由于監(jiān)護室的陌生環(huán)境和對自身病情的不了解，患者容易產生焦慮與恐懼引發(fā)情緒波動。因此護士必須要加強患者術前術后的心理護理。術前向患者介紹插管的意義及重要性，講解非計劃性拔管的危害性，并建立良好的護患關系。減輕患者圍術期產生的不良情緒，增強患者對手術成功的信心，及時有效的心理干預能夠有效降低負性心理事件的發(fā)生率，從而減少了UEX的發(fā)生[19]。術后給予耐心安撫，如鼓勵性的語言、柔和的目光、和藹可親的態(tài)度、關愛的撫觸給予患者進行有效的心理疏導；也可通過寫字板和卡片與患者進行溝通交流，知曉患者意愿，滿足患者的基本生理心理需求。通過有效的心理干預幫助患者穩(wěn)定情緒，增加安全感，促進配合，讓患者知道醫(yī)護人員會和他們站在一起抵御病魔，提高其對氣管插管的耐受性。

2.5 加強護理人員培訓

2.5.1 培訓防拔管注意事項 針對重癥監(jiān)護人員，特別是護理人員，要把對UEX的防范意識融入到日常工作中。氣管插管固定要牢，減少誤碰和誤操作；膠布浸濕勤更換、改進插管固定方法；口腔護理輕柔、及時清理口輕分泌物；患者轉運時翻身時需多人合作，重點保護氣管插管。

2.5.2 培訓操作流程 體外循環(huán)心臟術后病情危重且觀察項目多，因此要規(guī)范護理操作流程、制定操作標準[20]，科室進行專項培訓，針對接手術流程、插管固定流程、口腔護理流程、吸痰流程、轉運流程等實行分層管理考核，相互督導，提升個人能力和團隊協(xié)作能力，降低UEX發(fā)生率。

2.5.3 培訓鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛知識 疼痛強度評估量表中0～10數字評定法簡單可行，可以用來規(guī)范鎮(zhèn)痛藥物使用方法，減少機械通氣時間。RASS(躁動-鎮(zhèn)靜評分)是評估患者鎮(zhèn)靜深度的可靠工具，評分控制在3～4分，既保證患者有良好的同步呼吸與機械通氣相適應，又避免過度鎮(zhèn)靜，可以應用于臨床指導鎮(zhèn)靜藥物的使用方法，并取得了良好的效果[7]。

2.5.4 注重高危患者識別 對于煩躁不安、意識不清的患者，發(fā)生UEX的危險性增加。對此有研究發(fā)現可以使用RASS評分和GCS評分來識別高?；颊摺hang等[21]在一所醫(yī)院ICU中，從1445例氣管插管患者中選出100例UEX患者，另一組選出200例與實驗組年齡、性別、診斷相匹配的但未發(fā)生UEX患者相比較，得出結果GCS評分≥9分患者自我拔管風險較高。因此可以根據RASS評分和GCS評分結果來制定不同的監(jiān)護措施，有效降低UEX的發(fā)生率。

2.6 提高管理方法 Merkel等[22]證實床頭懸掛“防拔管”紅色風險等級警示牌，可以引起大家高度重視，增加預防效果。錢援芳等[23]根因分析法通過對UEX拔管原因分析、改進應對措施、提高監(jiān)控機制，降低拔管率。張玉萍等[24]指出通過強化護理干預，包括：強化護理技能、責任組長制、動態(tài)評估患者、實施心理干預等措施，為患者提供良好的服務，增加滿意度，降低非計劃性拔管的發(fā)生。

綜上所述，體外循環(huán)下行心臟手術后，因受手術創(chuàng)傷和體外循環(huán)等因素的刺激，可使機體處于應激狀態(tài)，導致炎性因子的大量產生和交感神經的興奮等，進而對各臟器、系統(tǒng)產生損傷。若此時并發(fā)非計劃性拔管會給病人帶來嚴重后果，如果評估不到位，處理不及時，可能會引起心律失常、心力衰竭，甚至導致患者死亡。本文結合非計劃性拔管的概念以及相關文獻，明確了體外循環(huán)心臟術后可能導致非計劃性拔管的危險因素，探尋了相關有預見性、強化性和針對性的護理措施及方法，以便減少非計劃性拔管的發(fā)生。我們應在工作中優(yōu)化護理程序，加強整體操作流程管理，提高護理質量，降低非計劃性拔管的發(fā)生，保證患者的生命安全，促進患者康復。