我國醫(yī)?！包c數(shù)法”的實踐及思考

林沅锜，許 軍，錢力賢，向 前，儲雪琴，蔣麗潔

(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理科，廣東 廣州 510515；2.華南師范大學(xué)公共管理學(xué)院，廣東 廣州 510631)

“點數(shù)法支付” 名稱的早期來源于日本，后期在衛(wèi)生部門的大力推動下，“點數(shù)法”開始廣泛推行于英國、德國等國家的醫(yī)保支付方式改革，并逐漸走向國際化[1-3]。醫(yī)?！包c數(shù)法”又稱總額控制下的按病種分值付費(fèi)，它將項目、病種、床日等各種醫(yī)療服務(wù)的價值以一定點數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際點數(shù)付費(fèi)[4]。國外研究顯示，一方面，“點數(shù)法”使醫(yī)療保險市場競爭性增強(qiáng)，醫(yī)保支付準(zhǔn)確性增強(qiáng)；另一方面，它使醫(yī)療服務(wù)市場中不同地區(qū)醫(yī)師的收入得以平衡，進(jìn)一步提高分配的公平性并避免醫(yī)師的風(fēng)險選擇。

2017年6月，國辦印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，意味著以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革將成為是整個醫(yī)改的重要工作內(nèi)容之一[4]。由于按單病種付費(fèi)、DRGs(Diagnosis Related Groups)付費(fèi)、項目收費(fèi)或按人頭付費(fèi)均無法操控醫(yī)?；?，而醫(yī)保“點數(shù)法”可以適應(yīng)患者需求提升的現(xiàn)實，也可以保證醫(yī)?；痫L(fēng)險可控，因此，醫(yī)保支付“點數(shù)法”的推行成為了我國醫(yī)保支付方式改革的新亮點。前期國外醫(yī)?！包c數(shù)法”的實施為我國醫(yī)保支付改革提供了良好的經(jīng)驗，我國醫(yī)?！包c數(shù)法”在國外實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，形成了具有有中國特色的醫(yī)保基金預(yù)算管理體系和醫(yī)療服務(wù)相對價值體系。本文通過分析我國醫(yī)保“點數(shù)法”的實施情況，總結(jié)目前我國醫(yī)保“點數(shù)法”的實踐成果和問題，并提出對我國醫(yī)保“點數(shù)法”實施的改進(jìn)建議，進(jìn)一步推進(jìn)我國醫(yī)保支付方式改革提供參考。

1 我國醫(yī)?！包c數(shù)法”

2017年，國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，預(yù)示著以DRGs為基礎(chǔ)的按病種付費(fèi)方式，以及與點數(shù)法相結(jié)合的區(qū)域性醫(yī)?；鹂傤~控制應(yīng)是未來我國醫(yī)保支付方式改革的發(fā)展方向?！兑庖姟烦雠_后，有資源條件的地區(qū)開始積極探索點數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合的支付方式，如金華市、東營市和淮安市等?；诳傤~預(yù)算控制下，點數(shù)法主要有3種模式：醫(yī)保人次點數(shù)法、病種點數(shù)法和區(qū)域醫(yī)保人次點數(shù)法。醫(yī)保人次點數(shù)法比較粗放，且各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)需增加患者服務(wù)數(shù)量才能保證預(yù)算切分不吃虧；病種點數(shù)法比較細(xì)化，但測算較為麻煩，成本高；區(qū)域醫(yī)保人次點數(shù)法按照醫(yī)保區(qū)域人次測算，與醫(yī)保人次點數(shù)法基本相同。3種模式都存在一定缺陷，使用哪種模式來進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革目前還未有一致定論。面對醫(yī)保支付改革引領(lǐng)，各個地區(qū)開始了探索與實踐。

1.1 臺灣地區(qū)醫(yī)?！包c數(shù)法”

中國臺灣地區(qū)較早引入醫(yī)保支付的點數(shù)法，發(fā)展得較為成熟。臺灣地區(qū)“點數(shù)法”基于DRGs的規(guī)范化，醫(yī)保將根據(jù)不同疾病組歷史費(fèi)用比例確定，進(jìn)而換算出每個疾病組的點數(shù)，并以疾病組點數(shù)來分配區(qū)域內(nèi)的醫(yī)?；?。

1.2 金華市醫(yī)?！安〗M點數(shù)法”

金華市醫(yī)保支付改革的核心稱為“病組點數(shù)法”。病組就是疾病分組，金華市確定疾病分組呈逐年累加趨勢。病組點數(shù)是根據(jù)某一疾病的平均花費(fèi)確定該病在所有疾病中的相對權(quán)重[5，6]，每收治一個病人即獲得相應(yīng)的點數(shù)，一年中的點數(shù)之和對應(yīng)的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年服務(wù)總量，醫(yī)保局根據(jù)醫(yī)院年服務(wù)總量及每點的基金價值(每點基金價值=總預(yù)算/總點數(shù))來支付醫(yī)?；?。

1.3 東營市醫(yī)?！安》N分值點數(shù)法”

山東省東營市確定等級系數(shù)，按照不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；鹌骄С霰壤P(guān)系，如一級、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級系數(shù)分別定為0.3、0.6和1.0。東營市用于按病種分值結(jié)算的總額預(yù)算確定辦法=年度基本醫(yī)療保險基金總收入-風(fēng)險基金-普通門診支出-門診慢性病支出-異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算支出-星報銷支出-大病保險支出-病種分值結(jié)算外的住院支出[7]。

1.4 淮安市醫(yī)?！安》N點數(shù)法”

淮安市病種點數(shù)法，通過了解不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對等級系數(shù)確定的看法來確定等級系數(shù)，即以主觀認(rèn)定的方式確定系數(shù)水平。目前各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的折算系數(shù)分別為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)0.6，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)0.85，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.0?；窗彩杏糜诎床》N分值結(jié)算的總額預(yù)算確定辦法=當(dāng)年醫(yī)保基金總量-個人賬戶劃撥等項目-綜合調(diào)節(jié)金-門診特定項目-駐外轉(zhuǎn)外人員醫(yī)療費(fèi)用[7]。

1.5 中山市、清遠(yuǎn)市醫(yī)保“病種分值點數(shù)法”

廣東中山市、清遠(yuǎn)市作出規(guī)定，先將病種分值作為基金付費(fèi)的權(quán)重參數(shù)，根據(jù)確定的常見病種實際住院次均費(fèi)用的綜合除以常見病種的病種數(shù)后，確定病種的固定參數(shù)；其次，再根據(jù)常見病種近3年病例的住院費(fèi)用計算出病種的“初始病種分值”，征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見后組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家進(jìn)行評議，給定病種分值，然后確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)。每月將上月基金應(yīng)付總額的90%預(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年度結(jié)算按付費(fèi)總額和病種分?jǐn)?shù)計算，病種分?jǐn)?shù)等于病種分值乘以醫(yī)院系數(shù)。

1.6 銀川市醫(yī)?！安》N分值點數(shù)法”

銀川市醫(yī)保中心自2015年起開始實行按病種分值付費(fèi)的方式與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，取得良好成效。銀川市按病種權(quán)重分類，賦予各病種一定的分值，并按類別確定不同級別醫(yī)院的等級系數(shù)，再考慮與考核系數(shù)的動態(tài)平衡，實現(xiàn)最終的結(jié)算支付。銀川市的測算方法使醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算常態(tài)化、公式化，能通過分值和考核系數(shù)等指標(biāo)引導(dǎo)正確就醫(yī)和資源合理分配。

目前，遼寧、安徽、浙江、陜西等省也相繼出臺了關(guān)于醫(yī)保支付的新文件，將“點數(shù)法”作為此次醫(yī)保支付改革中的新焦點。“點數(shù)法”的實施在一定程度上促進(jìn)了分級診療制度的實施，但它也存在一些潛在的問題。

2 我國醫(yī)?！包c數(shù)法”的實踐成果和問題

區(qū)域?qū)嵭嗅t(yī)?！包c數(shù)法”通過點值的調(diào)整，促進(jìn)了醫(yī)院之間的競爭，確保了醫(yī)?；痫L(fēng)險可控，取得了一定成就，但同時存在一些問題。

2.1 我國醫(yī)?！包c數(shù)法”的實踐成果

2.1.1 醫(yī)?；痤A(yù)算分配相對公平

以往醫(yī)保基金按照傳統(tǒng)的預(yù)算分配模式，有失公平且容易引發(fā)異議和腐敗產(chǎn)生。隨著醫(yī)保支付方式改革的全面推行，“點數(shù)法”依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)來確定病種在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時的點數(shù)值，一定程度上解決了原來醫(yī)?；鸱峙洳缓侠淼木骄常偈贯t(yī)?；痤A(yù)算分配的相對公平性。

2.1.2 醫(yī)保資金使用效率大大提升

醫(yī)?！包c數(shù)法”模糊了醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入與病種費(fèi)用之間的關(guān)系，按病種分值來計算每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終獲得的醫(yī)?；鹬Ц额~度，將統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益連在一起，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終獲利情況與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為是否規(guī)范密切相關(guān)，彼此之間相互監(jiān)督和約束力加強(qiáng)。引入內(nèi)部控制機(jī)制，使醫(yī)院之間存在競爭與合作關(guān)系，醫(yī)保資金使用效率會大大提升。

2.1.3 點數(shù)變動調(diào)整使基金風(fēng)險可控

點值是根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點數(shù)，基于地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)，綜合測算得出每個點的實際價值，然后各家醫(yī)院結(jié)合服務(wù)量乘以點值就是最終的醫(yī)保收入。“點數(shù)法”點值變動調(diào)整會按照區(qū)域全部的醫(yī)療項目、病種、床日等，進(jìn)行點數(shù)設(shè)計，總點數(shù)與醫(yī)?；鹣鄬?yīng)[8]。醫(yī)院受限于醫(yī)保局的基金控制，對于制約過度醫(yī)療有重要作用。

2.1.4 配套績效考核措施不斷完善

“點數(shù)法”的應(yīng)用不僅是簡單地按照點值去確定醫(yī)?；?，還有藥占比、耗材比、均次費(fèi)用、滿意度、人頭人次比、平均住院日、CMI、自費(fèi)率等績效考核措施作為調(diào)味劑?！包c數(shù)法”醫(yī)保支付制度刺激粗放式規(guī)模增長的收支結(jié)余和項目提成模式，倒逼醫(yī)院轉(zhuǎn)向“內(nèi)涵質(zhì)量效益型成本管控”為主的新績效模式來適應(yīng)“點數(shù)法”醫(yī)保支付制度改革，順應(yīng)醫(yī)療改革新時代[9]。

2.1.5 倒逼醫(yī)院加強(qiáng)成本管控

“點數(shù)法”是從按照項目后付費(fèi)向預(yù)付制付費(fèi)的轉(zhuǎn)軌。同樣的點數(shù)和點值，醫(yī)院成本過高，醫(yī)院就可能虧本，即醫(yī)?；鹗前床》N的平均醫(yī)療成本支付費(fèi)用的，過度醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的不合理費(fèi)用則要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來承擔(dān)。因此，醫(yī)?！包c數(shù)法”倒逼醫(yī)院必須加強(qiáng)成本管控來保證醫(yī)院的“不虧損”。

2.2 我國醫(yī)?！包c數(shù)法”存在的問題

2.2.1 等級系數(shù)難以確定

醫(yī)保“點數(shù)法”為糾正病種分值按地區(qū)醫(yī)院平均分值界定各醫(yī)院分值的偏差，試點地區(qū)引入了醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)，同一病種的平均分乘以等級系數(shù)之積為該病種在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時的分值。通常來說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別越高，等級系數(shù)越大[10]。但等級系數(shù)設(shè)定的公平合理是至今仍未解決的難題。關(guān)于等級系數(shù)的確定，實踐中主要使用的方法有3種，每種方法都存在一定的缺陷：專家評定法受主觀人為因素干擾，不能準(zhǔn)確反映客觀情況；平均數(shù)據(jù)對比法對數(shù)據(jù)質(zhì)量要求高，計算量大；征求意見法以主觀認(rèn)定的方式確定系數(shù)水平，有失偏頗。因此，設(shè)計一套能夠?qū)⒏鞣N醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)影響因子統(tǒng)一納入的數(shù)學(xué)模型來確定等級系數(shù)迫在眉睫。

2.2.2 醫(yī)保機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度弱

“點數(shù)法”下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的病種數(shù)量越多，意味著病種難度系數(shù)越高，即總分值就越高，最終能夠獲得的醫(yī)保基金支付份額也越多。一方面，由于診療行為很復(fù)雜，明確界定某種診療行為是否合理存在難度，再加上監(jiān)管技術(shù)和力量不足、市場競爭的壓力、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制造醫(yī)療需求的能力，很容易誘發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人為地虛增分值。另一方面，點數(shù)法對醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管理能力提出很高的要求。特別是審核能力，監(jiān)管機(jī)構(gòu)需及時準(zhǔn)確地核查出違規(guī)的診療行為，避免出現(xiàn)大量醫(yī)療機(jī)構(gòu)弄虛作假的現(xiàn)象。但目前醫(yī)保機(jī)構(gòu)的審核能力有待加強(qiáng)，仍存在著人力不足、成本高的問題[11]。

2.2.3 存在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降風(fēng)險

醫(yī)?！包c數(shù)法”的實施有可能誘使醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低。一方面，目前疾病分組比較粗糙，病種分值的確定還不能密切地與診療手段相匹配；另一方面，對于同一種疾病，診療手段的不同會導(dǎo)致住院費(fèi)用出現(xiàn)較大差異。選擇先進(jìn)的診療技術(shù)有利于患者治療和康復(fù)，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)將承擔(dān)高額成本；按第一診斷來確定疾病分值，醫(yī)生和患者對醫(yī)療技術(shù)手段的選擇將會受限。由于技術(shù)和服務(wù)的價值得不到體現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有可能傾向于降低醫(yī)療技術(shù)難度、控制醫(yī)療費(fèi)用。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將喪失追求技術(shù)進(jìn)步和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的動力，出現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)的選擇性退步和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。由此將會導(dǎo)致醫(yī)患矛盾加劇，患者傾向于異地就醫(yī)，醫(yī)療保險基金支出費(fèi)用高、愈發(fā)不可控，醫(yī)保付費(fèi)制度改革將更加難以推行[12，13]。

3 進(jìn)一步完善我國醫(yī)保“點數(shù)法”的建議

我國醫(yī)?！包c數(shù)法”的實踐表明：醫(yī)?！秉c數(shù)法”可提升醫(yī)保資金使用效率、有效控制醫(yī)療費(fèi)用、引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本管控和完善績效管理措施等行為。目前，在我國醫(yī)?！包c數(shù)法”實踐過程中出現(xiàn)的問題可以通過進(jìn)一步精細(xì)化管理來解決。在國家推動醫(yī)保支付方式改革的指導(dǎo)下，應(yīng)汲取國際上醫(yī)?！包c數(shù)法”的成功經(jīng)驗，進(jìn)而完善我國醫(yī)?！包c數(shù)法”的政策設(shè)計。

3.1 設(shè)計一套能夠準(zhǔn)確計算等級系數(shù)的數(shù)學(xué)模型

目前實踐中等級系數(shù)的確定方法都存在不同程度不同方面的缺陷，等級系數(shù)缺乏公平和合理引發(fā)眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者的不滿。目前來說，設(shè)計一套能夠?qū)⒏鞣N相關(guān)疾病影響因子統(tǒng)一納入的數(shù)學(xué)模型，使等級系數(shù)盡可能準(zhǔn)確地反映各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療質(zhì)量、技術(shù)、成本等信息，是比較科學(xué)和合理的。此外，還應(yīng)適應(yīng)分級診療的政策目標(biāo)，調(diào)節(jié)點數(shù)值的設(shè)定。如對于常見病和多發(fā)病，在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定相同的點值，以鼓勵常見病和多發(fā)病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治；對于疑難重癥，應(yīng)設(shè)定較高的點值，使得三級醫(yī)院能夠聚焦于高難度系數(shù)的疾病的診療。等級系數(shù)設(shè)定合理，能夠準(zhǔn)確反映客觀情況，將推動醫(yī)?！包c數(shù)法”順利推行，對醫(yī)保支付制度改革具有重要意義。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)療總費(fèi)用監(jiān)控

對醫(yī)療總費(fèi)用監(jiān)控需要層層落實監(jiān)控責(zé)任，注重環(huán)節(jié)管理，主要包括以下幾點：一是對輔助性、營養(yǎng)性等高價藥品不合理使用情況和典型單病種費(fèi)用實施重點監(jiān)控，遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長勢頭。二是大力改善醫(yī)療服務(wù)，重點做好預(yù)約診療、日間手術(shù)、結(jié)算服務(wù)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理等工作。三是在醫(yī)護(hù)薪酬上，逐步提高醫(yī)務(wù)人員收入待遇和醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費(fèi)支出占業(yè)務(wù)支出的比例。院長的績效工資可由政府辦醫(yī)機(jī)構(gòu)確定。四是采取多種形式推進(jìn)醫(yī)藥分開，組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展處方信息、醫(yī)保結(jié)算信息與藥品零售消費(fèi)信息共享試點，不允許醫(yī)院限制處方外流，患者可自主選擇購藥方式。此外，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的自付比例作為考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)和支付醫(yī)保費(fèi)用的指標(biāo)，也可達(dá)到加強(qiáng)醫(yī)療總費(fèi)用監(jiān)控的成效。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管

我國醫(yī)?！包c數(shù)法”采用的是浮動點值法，但無論點數(shù)價格以何種方式確定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付總額與提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量有直接關(guān)聯(lián)，因此可能會出現(xiàn)真實診斷與分值不匹配的現(xiàn)象。醫(yī)生可能會采用低成本且落后的治療手段，而拒絕某些必要醫(yī)療服務(wù)的提供，也可能傾向于增加患者自付費(fèi)用，從而加重患者負(fù)擔(dān)。因此，要加強(qiáng)對于醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，可以對醫(yī)師的醫(yī)療診斷進(jìn)行定期抽檢并進(jìn)行同行評議。對費(fèi)用異常的病種，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)申請專家評議并討論處理方案；對違規(guī)的醫(yī)務(wù)人員，采取一定的懲戒措施來避免類似不良事件以及醫(yī)療事故的發(fā)生。此外，醫(yī)保的監(jiān)督管理機(jī)制除醫(yī)保常態(tài)的稽核制度之外，應(yīng)當(dāng)還有考核指標(biāo)體系、質(zhì)量保證金機(jī)制、病種分值對照誠信機(jī)制、智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為互審機(jī)制等，以保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

4 結(jié)語

當(dāng)前，我國基本醫(yī)療保險體系雖然已經(jīng)基本實現(xiàn)全民覆蓋，但也面臨著醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的問題。與此同時，醫(yī)保支付方式制度改革正在推行并不斷深化，以期達(dá)到能保障患者的醫(yī)療待遇，又能維持醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)。我國多個試點地區(qū)開展了醫(yī)?！包c數(shù)法”的實踐，取得一定成效但同時也存在一定缺陷。今后醫(yī)保部門應(yīng)精確等級系數(shù)的確定、加強(qiáng)醫(yī)療總費(fèi)用控制和加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，使醫(yī)?！包c數(shù)法”順利推行，加快醫(yī)保支付方式改革的發(fā)展進(jìn)程。