以健康為中心的我國(guó)公立醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制探討

王曼維，李 悅，高學(xué)成

(1.北京積水潭醫(yī)院，北京 100035；2.國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心，北京 100810)

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出，要以人民健康為中心，構(gòu)建整合型(Integrated)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。公立醫(yī)院作為我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系的最關(guān)鍵一環(huán)，其行為準(zhǔn)則和價(jià)值取向?qū)⒅苯雨P(guān)系到“健康中國(guó)”建設(shè)的成功與否。上世紀(jì)70年代推進(jìn)結(jié)構(gòu)性改革后，原有的國(guó)有醫(yī)療服務(wù)體系已不再能保障國(guó)民避免健康風(fēng)險(xiǎn)，也無法保證為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供充足的資金，所以公立醫(yī)院逐步獲得財(cái)務(wù)管理的決策權(quán)并開始自主經(jīng)營(yíng)。兩項(xiàng)初衷良好的政策，卻出現(xiàn)了不良的后果。一是為調(diào)動(dòng)醫(yī)生提供診療服務(wù)的積極性，公立醫(yī)院通過各種手段將醫(yī)生的收入與其創(chuàng)收掛鉤；二是政府為了保證基礎(chǔ)藥物和基本醫(yī)療服務(wù)的可及性，強(qiáng)制性定低了這些服務(wù)和藥物的價(jià)格，而較貴的治療項(xiàng)目和藥物的定價(jià)則有很高的利潤(rùn)率。一份大樣本住院病例調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中一組慢病患者中約20%是不需要住院治療的[1]?？梢哉f，由于扭曲的價(jià)格體系和不當(dāng)?shù)募?lì)機(jī)制，我國(guó)公立醫(yī)院已經(jīng)逐步背離了“以健康為中心”的初衷。為此，有必要對(duì)公立醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制的變革進(jìn)行探討，引導(dǎo)公立醫(yī)院逐步回歸公益性，為健康中國(guó)建設(shè)貢獻(xiàn)力量。

1 公立醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制變革的緊迫性

1.1 宏觀衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用壓力日趨嚴(yán)峻

我國(guó)1994年的衛(wèi)生總支出是2200億元，2014年達(dá)到了3.17萬億元，增長(zhǎng)了14倍[2]。世界銀行的預(yù)測(cè)表明[3]，如果我國(guó)保持現(xiàn)有的公立醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制不變，我國(guó)的衛(wèi)生費(fèi)用2015-2020年的年增長(zhǎng)率將達(dá)到9.4%，而同期的GDP年均增長(zhǎng)預(yù)計(jì)為6.5%。2030-2035年，預(yù)計(jì)GDP的年增長(zhǎng)率將進(jìn)一步放緩，但衛(wèi)生費(fèi)用年增長(zhǎng)率仍將高達(dá)7.5%。衛(wèi)生支出占GDP的比重將從2014年的5.55%上升至2035年的9%以上。繼續(xù)現(xiàn)有模式，超過60%以上的增長(zhǎng)都將來自于住院服務(wù)，住院費(fèi)用將增加7.915萬億元。一方面我國(guó)健康水平亟需提高，另一方面衛(wèi)生投入?yún)s不能保持高速增長(zhǎng)，這一矛盾對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制提出了嚴(yán)峻的變革要求。

1.2 醫(yī)院規(guī)模持續(xù)擴(kuò)張，占據(jù)的衛(wèi)生支出持續(xù)增加

在不當(dāng)?shù)募?lì)機(jī)制刺激下，我國(guó)1980-2000年醫(yī)院床位數(shù)翻了一番(從119萬張?jiān)鲋?17萬張)，隨后的短短13年里又翻了一番(2013年達(dá)到458萬張)[4]。雖然我國(guó)醫(yī)院規(guī)模起初基數(shù)較低，但醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)張卻與國(guó)際趨勢(shì)相悖。在過去10多年里，除韓國(guó)外，多數(shù)經(jīng)合組織國(guó)家大幅減少了醫(yī)院床位數(shù)，有的國(guó)家降幅高達(dá)30%，但我國(guó)目前千人床位數(shù)已高于加拿大、英國(guó)、美國(guó)和西班牙[5]。我國(guó)的住院率從2003年的4.7%迅速上升至2013年的14.1%，年均增長(zhǎng)11.5%[6]。2013年，我國(guó)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的住院量是2003年的三倍[7]。目前，醫(yī)院占我國(guó)衛(wèi)生總支出的54%，而經(jīng)合組織的均值為38%[5]。如不對(duì)現(xiàn)有公立醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制進(jìn)行變革，醫(yī)院所消耗的衛(wèi)生費(fèi)用占比會(huì)越來越大。

1.3 公立醫(yī)院健康產(chǎn)出的效率低下

我國(guó)衛(wèi)生總支出占GDP的比重在2010-2015年的增長(zhǎng)率高于同期經(jīng)合組織國(guó)家和其他金磚國(guó)家。2015年我國(guó)人均期望壽命為76.2歲，只比2010年提高了1.5歲，僅略高于同期全球的平均增幅(1.3歲)[8]。表明我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用激增的同時(shí)健康收益增長(zhǎng)卻不明顯，也即巨大的投入沒有換來健康水平的大幅提高。究其原因，在于我國(guó)公立醫(yī)院由于激勵(lì)機(jī)制的不當(dāng)導(dǎo)致效率較為低下。效率低下源于公立醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制的一些具體特點(diǎn)，比如按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，缺少有效的轉(zhuǎn)診制度和分層共付制度，不當(dāng)?shù)膬r(jià)格體系對(duì)藥品和高科技手段較為有利而對(duì)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)太低；衛(wèi)生人力和其他資源集中在城市地區(qū)，醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平與基于服務(wù)量和創(chuàng)收的獎(jiǎng)金掛鉤。一些保險(xiǎn)基金已出現(xiàn)赤字，無力承擔(dān)報(bào)銷費(fèi)用，如三明市在推行公立醫(yī)院改革前醫(yī)院費(fèi)用年均增長(zhǎng)接近50%[9]。

1.4 衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量難以得到提高

由于不當(dāng)?shù)募?lì)機(jī)制，公立醫(yī)院沒有足夠的條件或動(dòng)力持續(xù)提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。在不同層級(jí)的醫(yī)院，其原因在于：在三級(jí)醫(yī)院，由于不當(dāng)激勵(lì)機(jī)制的刺激，醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大、醫(yī)生接診量持續(xù)增加，隨即出現(xiàn)大處方、過度治療、醫(yī)生護(hù)士態(tài)度不好、不認(rèn)真、問診時(shí)間短等現(xiàn)象，以及抗生素和靜脈注射濫用等問題；在基層醫(yī)院，由于三級(jí)醫(yī)院的虹吸效應(yīng)，基層醫(yī)院就診人數(shù)不斷下降，醫(yī)務(wù)人員缺乏足夠臨床實(shí)踐鍛煉的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致其診斷、治療常見病的能力不足。另有研究表明[10]，基層缺少稱職的醫(yī)生、服務(wù)質(zhì)量整體不高，造成不必要的住院增長(zhǎng)趨勢(shì)。

2 公立醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制變革面臨的關(guān)鍵挑戰(zhàn)

我國(guó)從2009年開始大范圍醫(yī)改，未對(duì)30年來所保留的不合理供方激勵(lì)機(jī)制進(jìn)行觸及，即使有所涉及也沒有進(jìn)行根本性的改革。衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)在的激勵(lì)機(jī)制支配了供方行為并影響了購(gòu)買的醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)品和衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)和范圍。雖然國(guó)務(wù)院在2009年、人力資源和社會(huì)保障部在2012年的改革指導(dǎo)方針一再?gòu)?qiáng)調(diào)戰(zhàn)略購(gòu)買衛(wèi)生服務(wù)和激勵(lì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)改變行為的重要性，但在整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)層面上，這些負(fù)面激勵(lì)機(jī)制帶來的根本問題仍未得到解決。

2.1 扭曲的供方激勵(lì)機(jī)制

2.1.1 對(duì)公立醫(yī)院的直接財(cái)政補(bǔ)助較少

我國(guó)公立醫(yī)院的籌資來源主要有3個(gè)：財(cái)政直接補(bǔ)助、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)和包括藥品加成收入的服務(wù)收費(fèi)。我國(guó)政府對(duì)3個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)中的2個(gè)(新農(nóng)合和居民醫(yī)保)保險(xiǎn)的繳費(fèi)給與了大量補(bǔ)助，總體上個(gè)人自付的部分已經(jīng)顯著下降，但是相對(duì)于經(jīng)合組織國(guó)家和許多中等收入國(guó)家來說，醫(yī)療服務(wù)個(gè)人付費(fèi)的比例仍較高，這可能會(huì)影響到居民整體支付能力和滿意度?！?017年我國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，2016年財(cái)政補(bǔ)助僅占我國(guó)醫(yī)院總收入的14.6%，較少的財(cái)政直接補(bǔ)助使得公立醫(yī)院更加傾向于增加衛(wèi)生服務(wù)量，以獲取醫(yī)療保險(xiǎn)支付和通過服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)。

2.1.2 按項(xiàng)目收費(fèi)機(jī)制仍然普遍存在

鑒于缺乏對(duì)醫(yī)院支出總額強(qiáng)有力的預(yù)算約束和對(duì)高科技和高價(jià)治療的價(jià)格管控，還有占主導(dǎo)地位的按項(xiàng)目收費(fèi)機(jī)制(鼓勵(lì)提供更多的服務(wù)和更昂貴的治療)，醫(yī)院從保險(xiǎn)和病人身上尋求收入最大化導(dǎo)致了醫(yī)院的過度醫(yī)療，并不斷擴(kuò)展價(jià)格高昂的治療服務(wù)[11]。這些治療或許是醫(yī)院收入的重要來源，但對(duì)患者健康狀況改善貢獻(xiàn)甚微。在這種情況下，醫(yī)院通過為醫(yī)生設(shè)置其績(jī)效工資與醫(yī)院收入掛鉤的獎(jiǎng)勵(lì)制度，通過醫(yī)生來創(chuàng)收。最終的結(jié)果是公立醫(yī)院不再把追求公益性作為第一行為準(zhǔn)則，轉(zhuǎn)而過渡追求利潤(rùn)。衛(wèi)生領(lǐng)域的資源被醫(yī)院再分配到能夠產(chǎn)生利潤(rùn)的地方，而不是以患者的健康為中心提供服務(wù)。

2.1.3 不合理的服務(wù)收費(fèi)定價(jià)政策

被服務(wù)購(gòu)買方廣泛使用的服務(wù)收費(fèi)定價(jià)政策對(duì)有些服務(wù)如健康促進(jìn)、預(yù)防保健和掛號(hào)費(fèi)用的定價(jià)低于成本，而有些服務(wù)譬如昂貴的診斷檢查的定價(jià)則高于成本，促使公立醫(yī)院過度提供利潤(rùn)高的衛(wèi)生服務(wù)，偏離了其保護(hù)公眾利益的首要目標(biāo)。要保障公眾利益，醫(yī)院應(yīng)該節(jié)約使用公共資源，努力使用最少的資源來改善患者健康。然而，在當(dāng)前的收費(fèi)政策下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供預(yù)防保健和健康促進(jìn)服務(wù)的利潤(rùn)率最低，這些服務(wù)往往被忽略，即使是簡(jiǎn)單的健康問題，醫(yī)生更愿意多開抗生素和靜脈注射。在2009年新醫(yī)改之前，我國(guó)75%的普通感冒患者和79%的醫(yī)院患者都被開了抗生素，這一比例超過國(guó)際平均水平的2倍，并導(dǎo)致醫(yī)療支出上漲[12]。

2.2 資本密集型投資的負(fù)向激勵(lì)

為了保證持續(xù)獲得提供檢查和治療服務(wù)獲得的利潤(rùn)，醫(yī)院需要大量投資高新技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備，必須在這些投入賺錢之前，獲得大量患者來分擔(dān)固定成本。公立醫(yī)院作為衛(wèi)生領(lǐng)域的權(quán)威中心以及政府的象征，都具有進(jìn)行資本密集型投資的強(qiáng)烈動(dòng)機(jī)。再加上追求利潤(rùn)的驅(qū)動(dòng)，處于資本投資優(yōu)勢(shì)地位的級(jí)別高的醫(yī)院持續(xù)擴(kuò)張，吸取越來越多的物質(zhì)、資金和人力資源，下級(jí)醫(yī)院無法在技術(shù)水平上與上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)。最終導(dǎo)致資源充裕的三級(jí)醫(yī)院與資源貧乏的下級(jí)醫(yī)院角逐，對(duì)下級(jí)醫(yī)院提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)的能力形成負(fù)面影響，并促使醫(yī)生謀取收入前景更光明的三級(jí)醫(yī)院的職位?；颊吒敢馊ジ呒?jí)別醫(yī)院就診，導(dǎo)致上級(jí)醫(yī)院人滿為患而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源閑置的低效局面。在這種情況下，在我國(guó)，大醫(yī)院(三級(jí)醫(yī)院)占全部醫(yī)療衛(wèi)生支出的份額，1990年是56%，2012年上升至63%，與此同時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的份額從11%下降至6%，而門診的份額從21%降至9%[13]。

2.3 對(duì)需方的負(fù)向激勵(lì)

雖然不同級(jí)別的機(jī)構(gòu)患者自付比有所差別，同樣的治療基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例高于上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如對(duì)同樣的手術(shù)二級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例高于三級(jí)醫(yī)院)，但由于上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的差別，報(bào)銷比例的區(qū)別不足以抑制患者越過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接去三級(jí)醫(yī)院就診，因?yàn)槿?jí)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量高于基層機(jī)構(gòu)。最后，鑒于級(jí)別高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往能吸引更多的?？漆t(yī)生且配備了更多的高科技設(shè)備，即使是非常普通的治療，患者也非常愿意去級(jí)別高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這種選擇的結(jié)果是大醫(yī)院人滿為患，患者等候時(shí)間長(zhǎng)，提供服務(wù)的邊際成本更高，醫(yī)生為每名患者提供服務(wù)的時(shí)間越來越短，更多地使用高科技診斷工具，因此產(chǎn)生了效率低下和費(fèi)用的增長(zhǎng)。

3 公立醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制的變革建議

政策制定者、行政管理者和學(xué)界一直在艱難地尋找公立醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制變革的解決方案。本文結(jié)合國(guó)際上的成功經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)各地近年開展的試點(diǎn)成果，提出我國(guó)公立醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制變革的幾點(diǎn)建議。

3.1 全面推行預(yù)付制(PPS)

我國(guó)的服務(wù)提供者(醫(yī)院)，其收入主要來自3個(gè)來源：一是病人自付，該部分按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)；二是醫(yī)保支付，該部分逐步轉(zhuǎn)向預(yù)付制；三是政府直接財(cái)政補(bǔ)助，該部分與提供公共服務(wù)產(chǎn)品和投入要素掛鉤。建議將前兩個(gè)來源都統(tǒng)一在同一個(gè)預(yù)付制方式下付費(fèi)，可以大大增加預(yù)付制正向的激勵(lì)作用?？刹扇∫韵麓胧㈩A(yù)付制推向全國(guó)：①對(duì)已有的預(yù)付制試點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，并將成功經(jīng)驗(yàn)復(fù)制推廣到各省市；②病人自付部分也要一并實(shí)行預(yù)付制；③允許供方保留任何施行預(yù)付制后的節(jié)余；④建立可以同步評(píng)估現(xiàn)行的及新的支付方式改革的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)機(jī)制。值得注意的是，從按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)換到預(yù)付制或者其他綜合支付制度，正可以解決醫(yī)療服務(wù)的不合理定價(jià)和不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵(lì)等問題。因?yàn)椋Ц吨贫鹊母淖兛梢允菇?jīng)濟(jì)激勵(lì)從靠單項(xiàng)服務(wù)獲利轉(zhuǎn)變?yōu)楦痈咝У乩觅Y源為病人提供服務(wù)。短期來講，我國(guó)可以考慮調(diào)整沒有反應(yīng)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的不合理定價(jià)機(jī)制，但這也不能從根本上消除過度提供服務(wù)的動(dòng)機(jī)。同時(shí)，我國(guó)在制定醫(yī)保對(duì)供方的付費(fèi)費(fèi)率時(shí)，需要考慮到政府對(duì)供方直接提供的補(bǔ)貼對(duì)費(fèi)率的影響。

3.2 在服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中規(guī)劃統(tǒng)一的支付激勵(lì)機(jī)制

同一醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部(如一個(gè)省之內(nèi))及不同網(wǎng)絡(luò)之間實(shí)現(xiàn)支付制度橫向和縱向的一致性，可以增強(qiáng)支付制度對(duì)期望的服務(wù)行為改變的激勵(lì)作用。美國(guó)2009年在馬薩諸塞州實(shí)施新型服務(wù)質(zhì)量合同已經(jīng)及馬里蘭州2011年實(shí)施的服務(wù)優(yōu)先以患者為本的醫(yī)療之家項(xiàng)目(Care First’s Patient-Centered Medical Home)都成功地在醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中實(shí)施了改進(jìn)質(zhì)量，減少浪費(fèi)和不必要服務(wù)的供方支付方式[14]。如果能夠確保在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)提供過程中，這些制度從基層到三甲醫(yī)院都得到始終如一的貫徹，而且所有服務(wù)提供方，包括醫(yī)院、醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生室都應(yīng)用類似的激勵(lì)機(jī)制，供方支付機(jī)制才可以實(shí)現(xiàn)最佳效果。調(diào)整激勵(lì)機(jī)制可以采取不同的的做法，其中一些做法我國(guó)已開展試點(diǎn)。實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)要采取的主要行動(dòng)包括：①分析各省內(nèi)不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度采用的激勵(lì)機(jī)制，發(fā)現(xiàn)一致點(diǎn)與不同點(diǎn)；②根據(jù)分析結(jié)果，確定應(yīng)采取的縱向與橫向整合的戰(zhàn)略；③在中央和省一級(jí)指定一個(gè)部門負(fù)責(zé)改革的實(shí)施并開展同步評(píng)估。

3.3 改革衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)策略

對(duì)于醫(yī)保覆蓋的服務(wù)，每項(xiàng)服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定，應(yīng)該依據(jù)最適合提供這項(xiàng)服務(wù)的那個(gè)層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供此項(xiàng)服務(wù)的成本來設(shè)定。換而言之，如果認(rèn)為某項(xiàng)服務(wù)最好由區(qū)一級(jí)醫(yī)院提供，且區(qū)級(jí)醫(yī)院有能力提供，那么對(duì)區(qū)級(jí)醫(yī)院按病種付費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)就應(yīng)該是醫(yī)保對(duì)所有醫(yī)院此項(xiàng)服務(wù)的支付標(biāo)準(zhǔn)。如果某種服務(wù)只有三甲醫(yī)院有能力提供，那么預(yù)先設(shè)定基于病例組合調(diào)整后的每病例支付標(biāo)準(zhǔn)，然后在雙方認(rèn)可的總額預(yù)算上限之下?lián)诉M(jìn)行支付。對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷范圍之外的服務(wù)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該加以調(diào)整，使之更貼近服務(wù)成本。實(shí)現(xiàn)此改革目標(biāo)所須采取的主要措施包括：①確定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、及城市里的二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院)適宜提供的服務(wù)的清單；②重新評(píng)估各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷補(bǔ)償政策，如果病人到三級(jí)醫(yī)院接受可以在基層開展的很基本的服務(wù)，就應(yīng)設(shè)定高得多的起付線和自付比；③強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展本級(jí)所應(yīng)提供的服務(wù)的能力；④制定宣傳策略，告知患者新的報(bào)銷補(bǔ)償政策。

3.4 增強(qiáng)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的戰(zhàn)略購(gòu)買力

整合不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以提高保險(xiǎn)待遇的公平性，并打造一個(gè)強(qiáng)大的能夠控制服務(wù)供方行為的服務(wù)購(gòu)買方。2018年3月，國(guó)家醫(yī)療保障局組建成立，但其醫(yī)保管理和戰(zhàn)略購(gòu)買力暫時(shí)還未得到整合和強(qiáng)化。部分地區(qū)已開展的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)值得參考。如有我國(guó)的幾個(gè)省，地市已成功合并兩個(gè)或以上的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，最為顯著的是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的成功合并。以重慶九龍坡為例[15]，建立了一個(gè)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理城鎮(zhèn)職工(UEBMI)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(URRBMI)，不同保險(xiǎn)制度的待遇水平更加趨同，且使用同樣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。依據(jù)總額預(yù)算對(duì)住院患者服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，占醫(yī)?；鹂傊С龅?0%。門診采取按病種付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)，分別占醫(yī)?；鹂傊С龅?0%和20%，每醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)算按月進(jìn)行結(jié)算和支付。這些案例體現(xiàn)了不同醫(yī)保制度在管理實(shí)施上實(shí)現(xiàn)的實(shí)際融合，保險(xiǎn)部門可以依據(jù)上年度所確定的績(jī)效指標(biāo)開展績(jī)效評(píng)估，并在次年的第一個(gè)季度進(jìn)行年度總結(jié)算。此外，強(qiáng)化保險(xiǎn)基金的管理能力有助于幫助他們成為衛(wèi)生服務(wù)的戰(zhàn)略購(gòu)買者，以增強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)議價(jià)能力，促使包括公立醫(yī)院在內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)提供者將其行為方式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙越】禐橹行摹薄?/p>