淺談醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的問題及對(duì)策

文/潘虹，安徽省宣城市人民醫(yī)院

隨著新醫(yī)改政策的逐步深入，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理凸顯的越來越重要，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中明確指出“嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理。全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，積極推進(jìn)按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)，積極探索按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）、按服務(wù)績效付費(fèi)，形成總額預(yù)算管理下的復(fù)合式付費(fèi)方式，健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制”等要求。我國醫(yī)保主要范圍包括職工醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)等形式，基本實(shí)現(xiàn)了人群的全覆蓋，一定程度上有效地解決了我國看病難、看病貴的問題。但是如何規(guī)范合理地用好醫(yī)療保險(xiǎn)政策，醫(yī)院肩負(fù)著管理和控制的重要職能。

1 醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理常見問題

1.1 競(jìng)爭(zhēng)程度更高

全民醫(yī)保體系的建立，大大釋放了醫(yī)療需求，大型公立醫(yī)院由于其品牌、技術(shù)、管理上的優(yōu)勢(shì)，吸引了大量的參保居民，縣級(jí)醫(yī)院作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主力軍，就診患者大幅增加，迎來了新一輪發(fā)展機(jī)遇，但同時(shí)也面臨了醫(yī)保服務(wù)能力不足的問題，地級(jí)市醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力繼續(xù)增強(qiáng)，由于其技術(shù)和科研水平不及大型公立醫(yī)院，地緣上優(yōu)勢(shì)又沒有縣級(jí)醫(yī)院明顯，處于夾心層的地市級(jí)醫(yī)院處境不容樂觀。

1.2 管理難度更大

醫(yī)保種類的不斷增多，醫(yī)保政策的不斷變化，給醫(yī)院醫(yī)保工作者帶來了很大的挑戰(zhàn)，醫(yī)院醫(yī)保工作者從單純的從事報(bào)銷等事務(wù)性工作轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)保政策管理者、宣傳者、和控制者。醫(yī)院醫(yī)保工作人員要行使管理醫(yī)院耗材、醫(yī)療總費(fèi)用等管理職能，醫(yī)保支付制度的約束機(jī)制可能會(huì)制約醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展。面對(duì)不同地區(qū)不同情況的就醫(yī)者，醫(yī)院需要對(duì)醫(yī)保報(bào)銷政策做全面細(xì)致的了解，進(jìn)而更好地服務(wù)不同類型的患者。

1.3 政策宣傳更重要

對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，由于其中具體條款比較多，且每年都會(huì)有細(xì)節(jié)的變化，對(duì)于參保者個(gè)人來說，無法準(zhǔn)確地了解政策，而醫(yī)務(wù)人員忙于業(yè)務(wù)工作，對(duì)于醫(yī)保政策的了解也是不夠深入和細(xì)致的，這就對(duì)我們醫(yī)院醫(yī)保工作者提出了更高地要求，一方面，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者的政策宣傳，一方面，要細(xì)致耐心給每一位病人或家屬解釋報(bào)銷政策。

1.4 信息化建設(shè)更需要

目前，醫(yī)院采用了信息系統(tǒng)掛號(hào)、充值、結(jié)算等多種功能，但是其作用未得到很好地發(fā)揮，其一，是因?yàn)椴∪说膽T性思維不能很好地接受新鮮事物；其二，病人文化程度決定了其無法操作信息化系統(tǒng)；醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理必須依托強(qiáng)大的信息化建設(shè)，要及時(shí)、有效做好醫(yī)療費(fèi)用合理結(jié)算報(bào)銷。更要依托信息化系統(tǒng)，做好醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的控制和有效提醒。

2 醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理對(duì)策

2.1 制定醫(yī)院的政策，做好頂層設(shè)計(jì)

隨著醫(yī)改的推進(jìn)，醫(yī)保政策的變化，醫(yī)院要及時(shí)調(diào)整自身發(fā)展的戰(zhàn)略，積極應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，通過加強(qiáng)臨床路徑管理、縮短平均住院日、降低耗材和藥耗比重、健全醫(yī)?？己藱C(jī)制等途徑提升醫(yī)院醫(yī)保的管理力度，同時(shí)，要求醫(yī)院加強(qiáng)同醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和患者的三方溝通，爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)共贏。

2.2 加強(qiáng)政策宣傳，做好制度落實(shí)

要針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度做有效的宣傳推廣，一方面是針對(duì)患者要做好醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程、報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍的說明；一方面要針對(duì)醫(yī)務(wù)人員做有效的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，讓醫(yī)院每位醫(yī)務(wù)工作者都能熟悉醫(yī)保政策，及時(shí)知曉醫(yī)保政策的變動(dòng)和變化，了解醫(yī)保政策對(duì)于醫(yī)療行為的要求和控制，嚴(yán)格按照制度落實(shí)執(zhí)行。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)?？己?，引導(dǎo)科室發(fā)展

醫(yī)院年初與各科室分別簽定考核責(zé)任書，按照科室特點(diǎn)和發(fā)展需要，共同商定科室臨床路徑入境率、藥占比、耗占比等量化指標(biāo)，而后根據(jù)考核責(zé)任書，加強(qiáng)對(duì)科室的管理和考核，及時(shí)通報(bào)各科室執(zhí)行情況。每季度開展綜合目標(biāo)考核，將醫(yī)保管理納入考核指標(biāo)，對(duì)各科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況做到動(dòng)態(tài)了解、實(shí)時(shí)監(jiān)控。及時(shí)將檢測(cè)結(jié)果反饋給各科室，引導(dǎo)各科室逐步優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)。

2.4 升級(jí)信息系統(tǒng)，做好信息化建設(shè)

為了提升醫(yī)保服務(wù)和管理水平，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)更加重視數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)，將醫(yī)保工作人員從事務(wù)性工作者解脫出來，更多地突入精力到醫(yī)保管理工作中來，不斷完善信息系統(tǒng)功能，為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用監(jiān)管提供渠道，滿足醫(yī)院精細(xì)化管理的需求。

3 總結(jié)

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作需要醫(yī)保工作者充分行使職能，考慮患者的需求與感受，做好必要的知識(shí)宣教和溝通，充分做好醫(yī)保管理相關(guān)流程與制度化建設(shè)，針對(duì)醫(yī)院實(shí)際情況做好細(xì)致規(guī)劃操作，提升服務(wù)細(xì)致化、規(guī)范化、合理化。