教材理論與臨床實(shí)踐差異的思考
——以針灸學(xué)為例

閆玉慧

（畢節(jié)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，貴州 畢節(jié) 551700）

2017年7月至2018年7月，筆者有幸被學(xué)校選送到廣東省中醫(yī)院臨床進(jìn)修，在為期一年的學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)，平時(shí)所授專業(yè)課程的教學(xué)理論與臨床實(shí)踐有很多的不一致。原因之一是教材內(nèi)容陳舊，沒(méi)有及時(shí)吸納學(xué)科新理論和新成果；原因之二是授課教師臨床知識(shí)匱乏，不能把學(xué)科新知識(shí)和新技術(shù)傳授給學(xué)生。作為一名一線專業(yè)課教師，筆者認(rèn)為深化學(xué)校相關(guān)專業(yè)教育教學(xué)改革非常必要和迫切，也深感所肩負(fù)的教學(xué)改革責(zé)任之重大。教材是教學(xué)內(nèi)容和基本知識(shí)的載體，是培養(yǎng)人才的重要保證，但也對(duì)教學(xué)方法有著很大的制約。針灸學(xué)是理論與臨床密切聯(lián)系的學(xué)科，也是高等中醫(yī)教育中的主干課程?，F(xiàn)以針灸學(xué)為例，結(jié)合自身進(jìn)修感悟，談一下教材理論與臨床實(shí)踐的差異，希望能為學(xué)校提高教育教學(xué)質(zhì)量，更好地培養(yǎng)應(yīng)用型技能人才提供參考。

1 針灸學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)況及《針灸學(xué)》[1]教材簡(jiǎn)介

1.1 針灸學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)況

針灸學(xué)是一門以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，以針灸為主要治療方法和手段防治疾病的臨床學(xué)科。針灸學(xué)是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，也最有中國(guó)文化特色和地域特征。因其適應(yīng)證廣、操作方便、見(jiàn)效明顯，幾千年來(lái)深受廣大民眾和醫(yī)生喜愛(ài)，為我國(guó)的醫(yī)療保健事業(yè)做出了積極貢獻(xiàn)。近年來(lái)，針灸也越來(lái)越受到世界各國(guó)人民的重視，成為國(guó)際上應(yīng)用最為廣泛的醫(yī)學(xué)技術(shù)，2010年11月16日，被列入世界非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，成為世界醫(yī)學(xué)的重要組成部分。在2018年3月召開(kāi)的全國(guó)兩會(huì)上，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院院長(zhǎng)張伯禮等還建議將針灸學(xué)從中醫(yī)學(xué)中獨(dú)立出來(lái)，將針灸學(xué)科提升為國(guó)家一級(jí)學(xué)科，以更好地適應(yīng)健康中國(guó)建設(shè)的需要，更有利于推動(dòng)中醫(yī)藥走向國(guó)際，并在國(guó)際化進(jìn)程中發(fā)揮引領(lǐng)作用。

1.2 《針灸學(xué)》教材簡(jiǎn)介

現(xiàn)有《針灸學(xué)》教材內(nèi)容主要由經(jīng)絡(luò)、腧穴、刺灸方法和臨床治療等模塊組成，內(nèi)容涉及中醫(yī)學(xué)的生理病理、診斷和治療等方面。針灸包括刺法、灸法和拔罐法等。刺法又包括毫針刺法、三棱針刺法、皮膚針刺法、皮內(nèi)針刺法、電針刺法、頭針刺法、耳針刺法和穴位注射等種類；灸法有直接灸、隔物灸、懸灸、實(shí)按灸、溫針灸、溫灸器灸、燈火灸、藥物灸等種類；拔罐法有留罐法、閃罐法、走罐法、刺血拔罐法、留針拔罐法、藥罐法等多種。近年來(lái)，雖然針灸學(xué)教材內(nèi)容也跟隨時(shí)代發(fā)展不斷更新和完善，但還是跟不上針灸學(xué)科臨床的快速發(fā)展，不能與針灸學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化和國(guó)際化發(fā)展趨勢(shì)同步。

2 教材理論與臨床實(shí)踐的差異

2.1 緒言部分

緒言是教材的重要組成部分，通過(guò)對(duì)緒言部分內(nèi)容的學(xué)習(xí)，讓學(xué)習(xí)者對(duì)這門學(xué)科有一個(gè)整體的認(rèn)識(shí)，并激發(fā)起學(xué)習(xí)這門課程的興趣和熱情。但目前使用的針灸學(xué)教材，在介紹針灸學(xué)的發(fā)展概況時(shí)，沒(méi)有突出針灸學(xué)對(duì)人類健康所做的巨大貢獻(xiàn)，沒(méi)有很好地吸收針灸學(xué)科近幾年的新知識(shí)、新技術(shù)和新成果，也沒(méi)有充分反映出針灸在當(dāng)今世界各國(guó)所受到的歡迎和重視。針灸學(xué)的定義寬泛而不嚴(yán)謹(jǐn)，不能讓學(xué)生完全理解針灸學(xué)的內(nèi)涵和學(xué)科特點(diǎn)，也沒(méi)有突出針灸臨床治療的主要適應(yīng)病證。

2.2 經(jīng)絡(luò)部分

經(jīng)絡(luò)理論在臨床上的廣泛應(yīng)用，主要表現(xiàn)在診斷和治療兩個(gè)方面。現(xiàn)有教材理論描述注重經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的完整性，但在真正的臨床實(shí)踐中，醫(yī)師往往根據(jù)自己所長(zhǎng)有所選擇地運(yùn)用。重視經(jīng)脈者，多用循經(jīng)針刺的方法，以循經(jīng)取穴為主。如頭項(xiàng)部疾病針刺列缺穴，腰背部疾病針刺委中穴等。重視經(jīng)筋者，多用阿是穴針刺的方法，以局部取穴為主，即“以痛為腧”。如肩關(guān)節(jié)周圍炎，除選取肩井、肩髃、肩貞、曲池、手三里等腧穴外，也可以取局部痛點(diǎn)阿是穴針刺。重視皮部者，多用皮膚針或皮內(nèi)針針刺方法，或用刺絡(luò)放血方法。如肩背疼痛用梅花針叩刺，咽喉疼痛取手太陰肺經(jīng)腧穴少商針刺出血。有的重視經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的完整性，如廣東省中醫(yī)院傳統(tǒng)療法中心陳秀華主任，她在針灸治療疾病時(shí)，根據(jù)病情需要，常常是多種針灸治療方法綜合運(yùn)用。如腹針針刺、穴位埋線、平衡火罐、刺絡(luò)放血、耳穴壓豆、耳尖放血、熱敏灸、雷火灸、溫和灸、中藥熏蒸、中藥?kù)俜蟆⒅兴幾阍〉取?/p>

2.3 腧穴部分

腧穴是臨床治療疾病針灸施術(shù)的部位。臟腑的病證，可以通過(guò)經(jīng)絡(luò)反映到體表腧穴，在腧穴針灸施術(shù)，也能通過(guò)經(jīng)絡(luò)作用于內(nèi)在臟腑。《針灸學(xué)》教材中，腧穴的定位標(biāo)準(zhǔn)而具體，而在臨床實(shí)踐中，不同的流派或不同的針?lè)ǎ卺樉娜⊙ㄉ弦泊嬖谝欢ㄆ?。如大橫穴，教材上的定位是仰臥位、距臍中4寸；腹針的取穴是仰臥位、距臍中3.5寸。同是一個(gè)穴位，不同的針?lè)ǎ⊙ㄓ腥绱舜蟮钠?，是否影響臨床療效，教材之中沒(méi)有相關(guān)說(shuō)明。另外，教材對(duì)腧穴主治作用的描述，沒(méi)有突出其近治作用、遠(yuǎn)治作用和特殊治療作用。如合谷、曲池、足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)、中渚等腧穴，其主治作用遠(yuǎn)比教材上所列豐富得多。腧穴之間主治作用差別的描述也不明確，學(xué)習(xí)者不好甄別如何去選擇運(yùn)用。如手太陰肺經(jīng)上位置相近的腧穴中府與云門，中府的主治有胸中煩滿和肩背痛，云門的主治有胸中煩熱、肩痛。

2.4 刺法灸法部分

刺法和灸法是針灸臨床工作者必須掌握的基本技能。刺法是以不同結(jié)構(gòu)和規(guī)格的針為器具，通過(guò)針刺身體的經(jīng)絡(luò)或穴位，并施以一定的刺激手法來(lái)防治疾病。灸法是以艾絨為主要施灸材料，通過(guò)燒灼或熏熨體表一定部位，利用溫?zé)岽碳?lái)防治疾病。在臨床實(shí)踐中，刺法和灸法內(nèi)容非常豐富。許多方法既復(fù)古又創(chuàng)新，而且臨床療效顯著。如刺法中的穴位埋線、針刀療法、平衡針?lè)ā⒛氠槸煼?、腹針療法、浮針療法、頰針療法、切脈針灸等；灸法中的督脈灸、雷火灸、熱敏灸、麥粒灸、藥線灸、精灸等。廣東省中醫(yī)院符文彬教授創(chuàng)立的“精灸”，取米粒大小的艾柱置于體表一定部位，具有灸材消耗少、施灸時(shí)間短、灸量灸度易控、臨床療效明顯等優(yōu)點(diǎn)，深受廣大患者歡迎。關(guān)于進(jìn)針?lè)椒?，教材上有單手進(jìn)針、指切進(jìn)針、挾持進(jìn)針、提捏進(jìn)針、舒張進(jìn)針、器具進(jìn)針等多種。在臨床實(shí)踐中，進(jìn)針?lè)椒ㄒ灿袆?chuàng)新和發(fā)展，如廣東省中醫(yī)院陳全新教授創(chuàng)立的“嶺南陳氏飛針?lè)ā?，一般?寸毫針快速旋轉(zhuǎn)刺入皮膚，比傳統(tǒng)進(jìn)針?lè)椒ǜ訙?zhǔn)確、快速，而且無(wú)菌、無(wú)痛，故有“飛針”美譽(yù)。

2.5 針灸治療部分

針灸治療，是在明確疾病的病因病機(jī)、病位病性和標(biāo)本緩急的基礎(chǔ)上，制定相應(yīng)的針灸配穴處方，依方施術(shù)，或針或灸，或針灸并用，或針?biāo)幉⒂?，以調(diào)和陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪，從而達(dá)到治愈疾病的目的?！夺樉膶W(xué)》教材中，很多針灸臨床治療配穴處方臨床實(shí)踐中應(yīng)用較少。臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用的針灸處方，教材中又缺乏相應(yīng)的理論介紹。如國(guó)醫(yī)大師石學(xué)敏基于醒腦開(kāi)竅理論創(chuàng)立的中風(fēng)病處方，以人中、內(nèi)關(guān)、三陰交等為主穴進(jìn)行配伍，臨床療效明顯優(yōu)于教材上的中風(fēng)病針灸配穴處方。再如現(xiàn)今臨床廣泛運(yùn)用的切脈針灸，它是廣東省中醫(yī)院俞云教授依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》針灸理論，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立的。通過(guò)切脈來(lái)指導(dǎo)臨床辨證、針刺取穴、針刺手法、針刺補(bǔ)瀉和判斷療效，既可以避免針灸的盲目性，又可以提高針灸臨床治療效果。在臨床實(shí)踐中，還有很多廣泛應(yīng)用而又有顯著療效的針灸治療方法，如腹針療法、臍針療法、浮針療法、靳三針療法等。

3 教材內(nèi)容與臨床實(shí)踐差異的思考

3.1 教材建設(shè)方面

針灸學(xué)科如何創(chuàng)新與發(fā)展，教材理論如何與臨床實(shí)踐保持一致，是針灸學(xué)科當(dāng)前需要解決的一個(gè)重要問(wèn)題。我們應(yīng)該在繼承前人成果的基礎(chǔ)上，不斷將現(xiàn)代臨床實(shí)踐中形成的新經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)和升華，使之上升為針灸學(xué)新理論，以更好地發(fā)揮臨床指導(dǎo)作用。筆者建議：緒言部分，應(yīng)增加針灸標(biāo)準(zhǔn)化和國(guó)際化建設(shè)內(nèi)容，突出針灸在人類身體健康中的重要作用；經(jīng)絡(luò)部分，應(yīng)增加經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)在臨床應(yīng)用中的選擇方法和應(yīng)用規(guī)律內(nèi)容；腧穴部分，應(yīng)及時(shí)修正腧穴的主治作用，進(jìn)一步明確腧穴之間的主治差別；刺灸法部分，應(yīng)引入針灸臨床操作規(guī)范，及時(shí)吸納臨床顯效的針灸新技術(shù)；針灸治療部分，應(yīng)形成針灸臨床治療體系，并引入針灸臨床治療指南。

另外，在教材編寫(xiě)方面，建議提高臨床一線編寫(xiě)人員的比例。在更新或完善教材時(shí)，要及時(shí)吸納針灸臨床新成果、新知識(shí)、新理論和新技術(shù)，始終保持教材的新穎性和與時(shí)俱進(jìn)特征。學(xué)校選用教材時(shí)也要注意，盡可能提高教材遴選和使用標(biāo)準(zhǔn)，或者根據(jù)教學(xué)需要自行編寫(xiě)實(shí)用教材。

3.2 教學(xué)改革方面

針灸學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，在教學(xué)設(shè)計(jì)與安排上，理論教學(xué)與臨床實(shí)踐的比例至少要達(dá)到1∶1。在教材知識(shí)點(diǎn)更新緩慢的情況下，要求授課教師具有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以及敏銳地把握學(xué)科發(fā)展新趨勢(shì)的能力，能及時(shí)補(bǔ)充教材內(nèi)容的不足以及學(xué)科發(fā)展新成果。針灸技術(shù)來(lái)源于臨床實(shí)踐，只有在臨床實(shí)踐中才能錘煉針灸技術(shù)。有句古話說(shuō)得好，聽(tīng)人說(shuō)千遍不如自己做一遍。建議學(xué)校加強(qiáng)針灸實(shí)訓(xùn)基地建設(shè)，構(gòu)建理論、實(shí)踐和臨床三位一體教學(xué)模式。最好把課堂搬到實(shí)訓(xùn)基地或教學(xué)醫(yī)院，讓學(xué)生早臨床、勤臨床、多臨床。讓學(xué)生在真正的醫(yī)療環(huán)境中感受針灸的魅力，體驗(yàn)針灸使患者康復(fù)的喜悅，從而激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)針灸的興趣和熱情。現(xiàn)在筆者所在學(xué)校正在實(shí)施的“現(xiàn)代學(xué)徒制”，就是一種很好的培養(yǎng)臨床人才的方法。建議學(xué)校在相關(guān)條件成熟的專業(yè)全面推廣，以更好地培養(yǎng)高素質(zhì)技術(shù)技能型人才。

另外，還要提高專業(yè)課教師臨床授課能力，如果針灸學(xué)教師缺少學(xué)科臨床經(jīng)驗(yàn)，上課時(shí)只是照本宣科，不能對(duì)針灸臨床新知識(shí)和新技術(shù)加以補(bǔ)充，就很容易造成教學(xué)理論與臨床實(shí)踐脫節(jié)，學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)和日后工作中，就會(huì)感到書(shū)本知識(shí)與實(shí)際應(yīng)用不一致，從而限制學(xué)生臨床能力的發(fā)揮和提高。建議加快直屬臨床教學(xué)醫(yī)院建設(shè)，增加專任教師臨床進(jìn)修機(jī)會(huì)；醫(yī)院和學(xué)校進(jìn)行人才互聘，提高醫(yī)院臨床專家授課比例。