對(duì)分課堂+PBL教學(xué)模式在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程中的應(yīng)用

袁海虹，周 波，楊智昉

（上海健康醫(yī)學(xué)院，上海 201318）

在大健康背景下，現(xiàn)代社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)教育提出更高的要求，傳統(tǒng)“以學(xué)科為中心”的醫(yī)學(xué)課程在各學(xué)科間存在內(nèi)容重復(fù)、銜接不好的問題，尤其是與臨床崗位需求脫節(jié)等種種弊端，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。2008年9月，教育部、衛(wèi)生部發(fā)布《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》，明確要求醫(yī)學(xué)院校應(yīng)積極開展課程改革。截至2016年，全國各大醫(yī)學(xué)院校60%以上嘗試和展開課程整合，其中“以器官—系統(tǒng)為中心”的課程整合占52%，是目前醫(yī)學(xué)教育改革的主流。上海健康醫(yī)學(xué)院最早從2009年開始嘗試“以器官—系統(tǒng)為中心”基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合，通過近10年對(duì)護(hù)理及臨床專業(yè)的改革實(shí)踐，盡管已取得了一定的成效[1]，但基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合仍存在一些問題和不足，例如，由于課程整合后課時(shí)的縮減，導(dǎo)致教學(xué)走馬觀花；學(xué)生醫(yī)學(xué)思維欠缺；對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的熟悉程度及理解深度不夠，尤其對(duì)臨床跨器官系統(tǒng)疾病的理解和對(duì)臨床病歷的認(rèn)識(shí)不足。針對(duì)以上問題我們進(jìn)行了深入反思，結(jié)合教學(xué)體會(huì)和文獻(xiàn)分析，提出對(duì)分課堂+PBL教學(xué)模式，具體實(shí)踐及成效報(bào)道如下。

1 對(duì)分課堂與PBL教學(xué)的特點(diǎn)

1.1 對(duì)分課堂

“對(duì)分課堂”是2014年由復(fù)旦大學(xué)張學(xué)新教授提出的新型教學(xué)模式，課堂一半時(shí)間由教師講授，另一半時(shí)間留給學(xué)生討論[2-3]。課堂并非簡單劃分為1∶1，關(guān)鍵是找到一個(gè)平衡點(diǎn)，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整[4]。對(duì)分課堂教學(xué)改革的核心是把教學(xué)過程分為講授、內(nèi)化吸收和討論，著重強(qiáng)調(diào)主動(dòng)學(xué)習(xí)和內(nèi)化吸收的重要性[5]。在普通對(duì)分課堂的基礎(chǔ)上增加了課前預(yù)習(xí)環(huán)節(jié)，學(xué)生在課前進(jìn)行第一遍自主學(xué)習(xí)，并把難點(diǎn)、有疑問的內(nèi)容反饋教師；課上教師對(duì)學(xué)生反饋的難點(diǎn)和疑問進(jìn)行重點(diǎn)講解，如此學(xué)生是帶著問題聽課，進(jìn)行第二遍學(xué)習(xí)；通過教師講解后學(xué)生內(nèi)化吸收，整理總結(jié)學(xué)習(xí)中的收獲，即進(jìn)行第三遍學(xué)習(xí)；最后，對(duì)在學(xué)習(xí)中存在的困惑及自己鉆研透的、別人可能有困難的內(nèi)容進(jìn)行組內(nèi)、組間討論，進(jìn)行第四遍學(xué)習(xí)。學(xué)生經(jīng)過4遍反復(fù)學(xué)習(xí)，層層深入，對(duì)知識(shí)的熟悉程度及理解深度大大提高。

1.2 PBL教學(xué)模式

PBL是由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrow創(chuàng)立的以問題為中心、學(xué)生為主體、教師為引導(dǎo)的啟發(fā)式教學(xué)模式[6]。PBL教學(xué)主要采用學(xué)生自學(xué)和小組討論結(jié)合的形式，是以臨床病例為先導(dǎo)，通過提出問題、小組討論、查找資料、分析總結(jié)，最終解決問題來展開的教學(xué)活動(dòng)[7]。我?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程打破了學(xué)科界限，將解剖、生理、病理、藥理等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程以器官—系統(tǒng)為中心有序整合為神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、消化、泌尿、內(nèi)分泌、生殖、血液八大系統(tǒng)模塊。在每個(gè)系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)結(jié)束后，通過PBL學(xué)習(xí)，以一個(gè)臨床案例為學(xué)習(xí)對(duì)象，將原本分散的器官系統(tǒng)知識(shí)串聯(lián)起來，按照正常結(jié)構(gòu)功能→疾病改變→藥物治療重新整合，有利于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的橫向融合；同時(shí)以PBL教學(xué)模式展開臨床案例討論，讓學(xué)生能將基礎(chǔ)理論與臨床聯(lián)系起來，學(xué)以致用，促進(jìn)基礎(chǔ)與臨床的縱向融合，提高學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)理解及靈活應(yīng)用的能力。

2 對(duì)分課堂+PBL教學(xué)模式在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程中的應(yīng)用

鑒于對(duì)分課堂和PBL教學(xué)模式的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，嘗試將兩者有機(jī)結(jié)合，形成對(duì)分課堂+PBL教學(xué)模式，并應(yīng)用在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程教學(xué)中，以下以呼吸系統(tǒng)模塊為例，具體介紹實(shí)施過程。

2.1 準(zhǔn)備階段

開課前，首先由教師向?qū)W生介紹對(duì)分課堂+PBL教學(xué)模式，包括該教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)、教學(xué)實(shí)施過程及考核方式等。然后將學(xué)生隨機(jī)分組，每組8～10人，分組時(shí)兼顧男女比例、學(xué)習(xí)成績、性格差異等，減少組間差距。最后創(chuàng)建藍(lán)墨云班課，藍(lán)墨云班課是一款智能教學(xué)App，在移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，利用移動(dòng)智能設(shè)備實(shí)現(xiàn)課堂內(nèi)外即時(shí)反饋互動(dòng)的教學(xué)云服務(wù)平臺(tái)[8]。教師在平臺(tái)上創(chuàng)建呼吸系統(tǒng)班課，獲取邀請(qǐng)碼，學(xué)生通過邀請(qǐng)碼進(jìn)入班課，為對(duì)分課堂教學(xué)的開展做好準(zhǔn)備。

2.2 課前預(yù)習(xí)

教師提前一周將呼吸系統(tǒng)教學(xué)安排、教學(xué)視頻、多媒體課件、微課、教案講義及相關(guān)預(yù)習(xí)思考題等學(xué)習(xí)資料上傳藍(lán)墨云班課。學(xué)生可進(jìn)入藍(lán)墨云班課自主學(xué)習(xí)，完成預(yù)習(xí)思考題，并將呼吸系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)按簡單、適中、較難、很難分為4個(gè)等級(jí)，特別是學(xué)習(xí)中無法理解或特別感興趣的內(nèi)容要及時(shí)反饋。教師根據(jù)學(xué)生觀看學(xué)習(xí)資料的記錄、完成思考題情況、知識(shí)點(diǎn)分類以及提出疑問和建議的質(zhì)量給予評(píng)分，課前預(yù)習(xí)的過程性評(píng)價(jià)占總評(píng)分的10%。

2.3 課上對(duì)分

經(jīng)過課前預(yù)習(xí)，學(xué)生普遍反映各級(jí)支氣管結(jié)構(gòu)容易混淆，肺通氣、肺換氣、呼吸運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)、呼吸衰竭等內(nèi)容抽象難懂，但對(duì)臨床常見疾病及表現(xiàn)更有興趣。因此課上采用“當(dāng)堂對(duì)分”模式，前一半時(shí)間教師針對(duì)學(xué)生提出的難點(diǎn)、混淆點(diǎn)、興趣點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)講解，后一半時(shí)間交由學(xué)生討論和匯報(bào)。討論匯報(bào)內(nèi)容包括將呼吸系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)分級(jí)為簡單和適中的內(nèi)容，由學(xué)生自學(xué)后，抽各小組學(xué)生代表匯報(bào)，分級(jí)中較難和很難的部分經(jīng)過教師講解，學(xué)生內(nèi)化吸收，組內(nèi)討論，如課前預(yù)習(xí)疑問組內(nèi)解答不了或存在爭議則進(jìn)行組間討論。教師根據(jù)小組討論及匯報(bào)情況給予評(píng)分，課堂表現(xiàn)的過程性評(píng)價(jià)占總評(píng)分的10%。

2.4 課后總結(jié)

每位學(xué)生在課后要對(duì)課堂內(nèi)容進(jìn)行內(nèi)化吸收，整理課上的筆記及完成課后思考題，同時(shí)每組經(jīng)討論總結(jié)制作一份思維導(dǎo)圖，上傳藍(lán)墨云班課。教師根據(jù)學(xué)生完成筆記、思考題給個(gè)人評(píng)分，根據(jù)思維導(dǎo)圖的完成情況給予小組評(píng)分，課后總結(jié)的過程性評(píng)價(jià)占總評(píng)分的10%。同時(shí)對(duì)于課前、課上、課后學(xué)習(xí)中的疑問，隨時(shí)可通過藍(lán)墨云班課進(jìn)行在線討論，或教師在線答疑，進(jìn)一步使學(xué)生對(duì)知識(shí)進(jìn)行鞏固、吸收。

2.5 PBL討論

學(xué)生完成理論課學(xué)習(xí)后，進(jìn)入PBL討論課階段。呼吸系統(tǒng)PBL討論課為6學(xué)時(shí)，分3次課，學(xué)生10人一組，每組分配一位指導(dǎo)教師。呼吸系統(tǒng)PBL案例主要有臨床常見的哮喘、慢性阻塞性肺病、肺心病、支氣管擴(kuò)張等，以哮喘為例，PBL討論課的教學(xué)安排：第一次課（3頁資料）：第一頁導(dǎo)入案例：6歲男孩斷斷續(xù)續(xù)咳嗽半年。學(xué)生在簡單的信息中提取關(guān)鍵詞——咳嗽，圍繞咳嗽充分進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，分析咳嗽的原因，把考慮范圍盡量放大；接著第二頁病史資料給予提示信息，如“季節(jié)更替經(jīng)常鼻塞流涕，眼睛癢”，讓學(xué)生充分討論，收集與病情相關(guān)的信息——過敏體質(zhì)；最后第三頁查體資料出現(xiàn)重要信息——哮鳴音，將咳嗽原因聚焦在過敏性哮喘。經(jīng)過第一次課討論分析，初步診斷為過敏性哮喘，過敏性哮喘為什么會(huì)引起反復(fù)咳嗽？哮喘發(fā)生的機(jī)制是什么？什么是哮鳴音？哮鳴音怎么產(chǎn)生？哮喘主要發(fā)生在氣道哪級(jí)支氣管？哮喘如何影響肺通氣功能？哮喘發(fā)生后支氣管病理改變?nèi)绾?？這些問題需要學(xué)生課后查閱資料，將所學(xué)呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、功能、疾病的理論知識(shí)融會(huì)貫通、靈活運(yùn)用，分析解決問題。第二次課（兩頁資料）：組內(nèi)分享第一次課后查閱的資料，分析討論。第一頁為實(shí)驗(yàn)室檢查信息——肺功能檢查異常，為進(jìn)一步明確診斷，讓學(xué)生將呼吸系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)中肺活量、潮氣量、肺容積、肺容量和肺通氣量等概念與臨床肺功能檢查指標(biāo)聯(lián)系起來討論；第二頁為平喘藥物治療資料，讓學(xué)生將理論課上學(xué)習(xí)的平喘藥物與臨床實(shí)際使用的藥物進(jìn)行對(duì)比分析，討論哮喘的預(yù)防與治療方法。第二次課后，學(xué)生通過小組討論總結(jié)整個(gè)PBL案例的學(xué)習(xí)，繪制思維導(dǎo)圖，并制作匯報(bào)PPT。第三次課全班總結(jié)：各小組派代表采用PPT匯報(bào)，展示思維導(dǎo)圖，教師根據(jù)小組匯報(bào)和思維導(dǎo)圖完成情況給小組評(píng)分，小組指導(dǎo)教師給每位學(xué)生評(píng)分，學(xué)生自評(píng)和互評(píng)，4部分評(píng)分組成PBL綜合得分。

2.6 考核方式

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程改革考核方式，突出形成性評(píng)價(jià)：總成績＝期末考試成績（50%）+課前預(yù)習(xí)（10%）+課堂表現(xiàn)（10%）+課后總結(jié)（10%）+PBL（20%）。其中，期末筆試試題由教師隨機(jī)從試題庫中抽選；課前預(yù)習(xí)得分由觀看學(xué)習(xí)資料、完成課前思考題、知識(shí)點(diǎn)難易分級(jí)、提出疑問建議4部分組成；課堂表現(xiàn)得分包括小組討論及匯報(bào)情況；課后總結(jié)得分由個(gè)人完成筆記、課后思考題、小組完成思維導(dǎo)圖3部分組成；PBL評(píng)分包括學(xué)生自評(píng)和互評(píng)、教師個(gè)人點(diǎn)評(píng)及小組點(diǎn)評(píng)4部分構(gòu)成。

3 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程中實(shí)施對(duì)分課堂+PBL教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)

3.1 教學(xué)內(nèi)容：按需教學(xué)，個(gè)性化指導(dǎo)

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合后課時(shí)壓縮，理論教學(xué)往往走馬觀花，重點(diǎn)、難點(diǎn)講不精，講不透。對(duì)分課堂則通過課前預(yù)習(xí)讓學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行難易分級(jí)，提出疑問和興趣點(diǎn)，課堂教師針對(duì)學(xué)生認(rèn)為的難點(diǎn)、疑點(diǎn)、興趣點(diǎn)重點(diǎn)精講，簡單的內(nèi)容讓學(xué)生自學(xué)或由學(xué)生講解。既解決了課時(shí)不夠的問題，又能根據(jù)學(xué)生要求進(jìn)行按需教學(xué)，個(gè)性化指導(dǎo)，既實(shí)現(xiàn)了個(gè)性化教學(xué)又提高了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。

3.2 教學(xué)過程：循序漸進(jìn)，層層深入

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合雖取得了一定成效，但2016級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生分段考成績并不理想，尤其是一些理解和運(yùn)用型的題目準(zhǔn)確率比較低，表明學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解還不夠深入。而對(duì)分課堂+PBL教學(xué)模式則是通過課前預(yù)習(xí)、教師講解、學(xué)生討論、課后總結(jié)，循序漸進(jìn)，層層深入，讓學(xué)生學(xué)懂、學(xué)深、學(xué)透。PBL教學(xué)將真實(shí)臨床案例引入課堂，讓學(xué)生把課堂理論與臨床實(shí)踐聯(lián)系起來，將理論知識(shí)運(yùn)用于臨床，提高了學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的靈活應(yīng)用能力。

3.3 教學(xué)形式：形式多樣，取長補(bǔ)短

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程理論教學(xué)采用對(duì)分課堂，結(jié)合臨床案例開展PBL教學(xué)。對(duì)分課堂能把大量知識(shí)傳授給學(xué)生，而PBL教學(xué)則能培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，將課堂所學(xué)理論知識(shí)運(yùn)用于臨床實(shí)際。PBL討論要深入則需要扎實(shí)的理論基礎(chǔ)來支撐，因此對(duì)分課堂+PBL教學(xué)模式能通過互補(bǔ)起到優(yōu)化整合的教學(xué)效果。對(duì)分課堂組織形式有教師講授、小組討論、課堂搶答、學(xué)生匯報(bào)等，形式多樣，課堂氛圍活躍。

3.4 教學(xué)實(shí)踐：以案例為線索，完成知識(shí)大串聯(lián)

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程共分八大系統(tǒng)模塊，每一個(gè)模塊理論學(xué)習(xí)結(jié)束后，安排6學(xué)時(shí)的PBL討論課。以臨床案例為線索，把每個(gè)模塊器官系統(tǒng)中正常結(jié)構(gòu)、功能、疾病的病理改變及藥物治療等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)串聯(lián)起來，形成器官系統(tǒng)完整的知識(shí)體系。鼓勵(lì)學(xué)生用所學(xué)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)解決臨床問題，激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，從“要我學(xué)”變成“我要學(xué)”。同時(shí)通過PBL教學(xué)提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，通過小組討論、思維導(dǎo)圖制作增強(qiáng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作和溝通能力，實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的目標(biāo)。

3.5 考核方式：過程性評(píng)價(jià)，客觀公正

對(duì)分課堂+PBL教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)過程性評(píng)價(jià)，在一定程度上改善了學(xué)生考試之前臨時(shí)抱佛腳的現(xiàn)象，把應(yīng)該付出的努力和時(shí)間分散到整個(gè)學(xué)期中，避免學(xué)生臨考前突擊學(xué)習(xí)、考后快速遺忘的現(xiàn)象。同時(shí)，過程性評(píng)價(jià)綜合考量了教師對(duì)學(xué)生、學(xué)生對(duì)學(xué)生、學(xué)生對(duì)自己的評(píng)價(jià)，是更客觀、公正、全面的考核方式。

4 結(jié)語

長久以來“滿堂灌”“填鴨式”教學(xué)方式讓我們只注重教師教了多少，卻忽視了學(xué)生學(xué)了多少，這顯然不利于對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程中探索對(duì)分課堂+PBL教學(xué)模式，把一半課堂時(shí)間交給學(xué)生，以學(xué)生為主體，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主觀能動(dòng)性，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。