宮頸上皮內(nèi)瘤變3級(jí)患者行宮頸錐切術(shù)后病理升級(jí)為宮頸浸潤(rùn)癌的危險(xiǎn)因素分析

袁赟，康琳棣，侯英

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院1婦產(chǎn)科，2婦瘤門診，北京 100006

宮頸浸潤(rùn)癌是臨床上常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，近年來(lái)，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡亦趨于年輕化，嚴(yán)重危害女性的健康與生命[1]。宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組宮頸浸潤(rùn)癌前病變，其反映了宮頸浸潤(rùn)癌發(fā)生、發(fā)展的連續(xù)過(guò)程，按照病變程度可分為CIN1級(jí)、CIN2級(jí)和CIN3級(jí)，其中，CIN1級(jí)為低級(jí)別病變，自然消退率高，而CIN2級(jí)和CIN3級(jí)為高級(jí)別病變，進(jìn)展為宮頸浸潤(rùn)癌的概率較高[2-3]。有研究顯示，CIN1級(jí)和CIN2級(jí)發(fā)展為宮頸浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)分別是健康者的4倍和14.5倍，而CIN3級(jí)發(fā)展為宮頸浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)是健康者的46.5倍，遠(yuǎn)高于CIN1級(jí)和CIN2級(jí)[4]。隨著宮頸浸潤(rùn)癌篩查工作的開(kāi)展和普及，越來(lái)越多的CIN患者被發(fā)現(xiàn)，因此，CIN3級(jí)的治療已受到越來(lái)越多的關(guān)注。宮頸錐切術(shù)是目前CIN3級(jí)患者首選的治療手段，該方法在切除病灶的同時(shí)，能夠盡可能地保留患者的生育功能[4]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，部分CIN3級(jí)患者在行宮頸錐切術(shù)后存在術(shù)后切緣病理結(jié)果為陽(yáng)性或術(shù)后病理分級(jí)升高的情況[5-6]。本研究分析了92例行宮頸錐切術(shù)的CIN3級(jí)患者的臨床資料，旨在探討CIN3級(jí)患者行宮頸錐切術(shù)后病理級(jí)別升高的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年10月至2017年10月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院收治的92例CIN3級(jí)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)宮頸涂片細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡下活檢確診為CIN3級(jí)；②符合第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]中CIN3級(jí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③入院后均接受了宮頸錐切術(shù)；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后隨訪時(shí)間不足1年；②非首次行宮頸錐切術(shù)；③腺細(xì)胞異常；④宮頸錐切術(shù)病理結(jié)果顯示已經(jīng)為宮頸浸潤(rùn)癌；⑤妊娠或哺乳期婦女。92例CIN3級(jí)患者的年齡為25～69歲，平均年齡為（43.31±13.24）歲；合并子宮肌瘤13例，合并子宮腺肌癥6例，合并附件病變22例。

1.2 隨訪及資料收集

術(shù)后隨訪時(shí)間為1～2年，每3～6個(gè)月隨訪1次。隨訪內(nèi)容：婦科常規(guī)檢查、陰道殘端刮片細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果。資料收集：記錄所有患者的姓名、年齡、孕產(chǎn)史、絕經(jīng)情況、既往病史、手術(shù)情況、術(shù)后切緣狀態(tài)等臨床特征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；CIN3級(jí)患者行宮頸錐切術(shù)后發(fā)生病理升級(jí)的影響因素采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CIN3級(jí)患者行宮頸錐切術(shù)后的病理升級(jí)情況

截至隨訪結(jié)束，共12例行宮頸錐切術(shù)的CIN3級(jí)患者術(shù)后發(fā)生了病理升級(jí)，且均升級(jí)為宮頸浸潤(rùn)癌，發(fā)生率為13.04%（12/92）。其中，有7例患者病理升級(jí)為Ⅰa1期宮頸浸潤(rùn)癌，4例患者病理升級(jí)為Ⅰa2期宮頸浸潤(rùn)癌，1例患者病理升級(jí)為Ⅰb1期宮頸浸潤(rùn)癌。

2.2 CIN3級(jí)患者行宮頸錐切術(shù)后病理升級(jí)影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，絕經(jīng)、病變累及點(diǎn)位數(shù)≥3、病變累及腺體、術(shù)后切緣病理結(jié)果為陽(yáng)性的CIN3級(jí)患者行宮頸錐切術(shù)后病理升級(jí)的發(fā)生率均高于未絕經(jīng)、病變累及點(diǎn)位數(shù)＜3、病變未累及腺體、術(shù)后切緣病理結(jié)果為陰性的CIN3級(jí)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同孕產(chǎn)次、接觸性陰道出血情況、高危人乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染情況的CIN3級(jí)患者行宮頸錐切術(shù)后病理升級(jí)的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 CIN3級(jí)患者行宮頸錐切術(shù)后病理升級(jí)影響因素的單因素分析（n=92）

2.3 CIN3級(jí)患者行宮頸錐切術(shù)后病理升級(jí)影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（絕經(jīng)情況、病變累及點(diǎn)位數(shù)、病變累及腺體情況、術(shù)后切緣病理結(jié)果）作為自變量納入多因素分析中，結(jié)果顯示，絕經(jīng)、病變累及點(diǎn)位數(shù)≥3、病變累及腺體、術(shù)后切緣病理結(jié)果為陽(yáng)性均是CIN3級(jí)患者行宮頸錐切術(shù)后發(fā)生病理升級(jí)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.01）。（表 2）

表2 CIN3級(jí)患者行宮頸錐切術(shù)后發(fā)生病理升級(jí)影響因素的多因素分析（n=92）

2.4 臨床處理

7例病理升級(jí)為Ⅰa1期的宮頸浸潤(rùn)癌患者中，2例患者有生育要求，且術(shù)后切緣病理結(jié)果為陰性，術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密隨訪。5例患者無(wú)生育要求，接受了筋膜外子宮全切術(shù)。1例Ⅰb1期宮頸浸潤(rùn)癌患者采取了補(bǔ)充手術(shù)行完全宮旁組織及陰道上部切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。4例Ⅰa2期宮頸浸潤(rùn)癌患者在確診后均采取了根治性子宮切除+盆腔淋巴切除術(shù)。

3 討論

近年來(lái)，隨著生活方式的改變以及女性生活壓力的增加，宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)病率逐漸升高，并日漸趨于年輕化，嚴(yán)重影響女性的身心健康[8]。CIN被定義為宮頸浸潤(rùn)癌的癌前病變。有研究顯示，早期識(shí)別和干預(yù)CIN對(duì)阻斷其繼續(xù)演變?yōu)閷m頸浸潤(rùn)癌具有重要作用[9]。宮頸錐切術(shù)具有診斷和治療CIN的雙重作用，且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、可保留生育功能等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為CIN的首選治療方法[9]。正常宮頸上皮——CIN——浸潤(rùn)癌的過(guò)程是從量變到質(zhì)變、漸變到突變的連續(xù)演進(jìn)的瘤變過(guò)程。雖然大部分CIN患者行宮頸錐切術(shù)后可以治愈，但仍有少部分CIN患者，尤其是CIN3級(jí)患者會(huì)發(fā)展為浸潤(rùn)癌，在一定程度上增加了患者術(shù)后的心理負(fù)擔(dān)[10]。

本研究納入的92例行宮頸錐切術(shù)的CIN3級(jí)患者在隨訪期間發(fā)生病理升級(jí)的概率為13.04%（12/92）。了解CIN3級(jí)患者行宮頸錐切術(shù)后發(fā)生病理升級(jí)的危險(xiǎn)因素，并重視術(shù)后隨訪，對(duì)于CIN3級(jí)的臨床診治以及降低CIN3級(jí)患者行宮頸錐切術(shù)后病理升級(jí)的發(fā)生率具有重要意義。CIN3級(jí)和宮頸浸潤(rùn)癌的共同高危因素較多，因此，評(píng)估術(shù)后病理升級(jí)的因素也較為復(fù)雜。本研究納入了絕經(jīng)情況、孕產(chǎn)次、接觸性陰道出血情況、病變累及點(diǎn)位數(shù)、高危HPV感染情況、病變累及腺體情況、術(shù)后切緣病理結(jié)果7個(gè)常見(jiàn)因素，多因素分析結(jié)果顯示，絕經(jīng)、病變累及點(diǎn)位數(shù)≥3、病變累及腺體、術(shù)后切緣病理結(jié)果為陽(yáng)性是CIN3級(jí)患者行宮頸錐切術(shù)后發(fā)生病理升級(jí)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.01）。絕經(jīng)患者易發(fā)生宮頸病變組織深層浸潤(rùn)，致血管及淋巴組織受損，即使術(shù)后標(biāo)本切緣為陰性也并不能保證無(wú)腫瘤組織殘留。同樣，有研究證實(shí)，絕經(jīng)CIN患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率高于非絕經(jīng)CIN患者，因此，絕經(jīng)CIN患者發(fā)展成為宮頸浸潤(rùn)癌的概率也會(huì)大大增加[11]。病變累及腺體以及病變累及點(diǎn)位數(shù)≥3的CIN3級(jí)患者的病情相對(duì)較為復(fù)雜，錐切標(biāo)本邊緣陽(yáng)性的可能性較大，殘留病變的概率增加，因此，術(shù)后發(fā)生病理升級(jí)的概率也較高[12-13]。分析術(shù)后切緣病理結(jié)果陽(yáng)性（少部分手術(shù)原因?qū)е碌牟≡顨埩舫猓┑脑蚩赡芘c患者病灶范圍的關(guān)系最大，部分學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后切緣狀態(tài)是評(píng)價(jià)患者預(yù)后的主要指標(biāo)[14-15]。因此，在進(jìn)行手術(shù)前，醫(yī)師應(yīng)充分考慮術(shù)后CIN3級(jí)發(fā)生病理升級(jí)的各種危險(xiǎn)因素，對(duì)于病理升級(jí)可能性大的CIN3級(jí)患者，根據(jù)情況給予擴(kuò)大切除范圍的處理，降低術(shù)后切緣陽(yáng)性的概率，減少術(shù)后病理升級(jí)的可能性。

雖然宮頸錐切術(shù)治療CIN3級(jí)的效果顯著，但術(shù)后病理升級(jí)仍不能完全避免，因此，在術(shù)后要進(jìn)行嚴(yán)密隨訪，一旦確診為宮頸浸潤(rùn)癌，須及時(shí)進(jìn)行治療[16]。本研究結(jié)果顯示，12例宮頸錐切術(shù)后發(fā)生病理升級(jí)的CIN3級(jí)患者中，有2例病理升級(jí)為1a1期的宮頸浸潤(rùn)癌患者有生育要求，且術(shù)后切緣病理結(jié)果為陰性，術(shù)后接受嚴(yán)密隨訪，目前1例妊娠；5例無(wú)生育要求的1a1期患者接受了筋膜外子宮全切術(shù)，且治療效果較好。由于生育年齡的大齡化，部分確診為宮頸浸潤(rùn)癌的大齡患者仍有生育需求，對(duì)于大齡CIN3級(jí)的宮頸浸潤(rùn)癌患者可采用宮頸錐切術(shù)治療，雖然有一定的風(fēng)險(xiǎn)，但仍為一種可供選擇的方法，但術(shù)后務(wù)必嚴(yán)密隨訪，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療[17]。對(duì)于無(wú)生育要求的宮頸浸潤(rùn)癌患者，子宮切除根治術(shù)是目前主張的主要治療方法之一，但對(duì)于該方法尚存在一定的爭(zhēng)議，有待進(jìn)行進(jìn)一步探究證實(shí)[18-19]。

綜上所述，CIN3級(jí)患者在行宮頸錐切術(shù)后可能會(huì)發(fā)生病理升級(jí)，絕經(jīng)、病變累及點(diǎn)位數(shù)≥3、病變累及腺體、術(shù)后切緣病理結(jié)果為陽(yáng)性是CIN3級(jí)患者行宮頸錐切術(shù)后發(fā)生病理升級(jí)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)充分考慮CIN3級(jí)患者行宮頸錐切術(shù)后可能導(dǎo)致病理升級(jí)的各種影響因素，有針對(duì)性地采取治療方案，以減少術(shù)后病理升級(jí)的發(fā)生率。