胸前導(dǎo)聯(lián)移行對(duì)右心室流出道室性心律失常的診斷價(jià)值

王俏俏，林佳選，李進(jìn)，李岳春，林加鋒

（1．溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 心電圖室，浙江 溫州 325000；2．溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院心內(nèi)科，浙江 溫州 325027）

室性早搏（簡(jiǎn)稱室早）是一種常見的心律失常，在無器質(zhì)性心臟病的人群中發(fā)生率達(dá)7.8%，其中85%為右室流出道室早[1]，其次是起源左室流出道[2]，對(duì)于此類特發(fā)性室早，射頻消融治療成功率達(dá)93%～100%[3-4]。體表心電圖對(duì)于鑒別室早起源具有重要意義。本研究通過分析左、右流出道起源室早的心電圖胸導(dǎo)聯(lián)移行情況及右室流出道不同部位起源室早的心電圖胸導(dǎo)聯(lián)移行情況，探討胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)對(duì)于鑒別右室流出道起源室早的價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2010年1月至2015年9月間在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院住院的室性心律失常符合射頻消融術(shù)適應(yīng)證，經(jīng)消融治療成功的患者372例。其中經(jīng)手術(shù)證明起源于右室流出道者295例，男107例，女188例，平均年齡（57.6±18.0）歲；起源左室流出道者77例，男37例，女40例；2組患者性別構(gòu)成、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

根據(jù)RVOT PVCs/IVT有效靶點(diǎn)的不同起源，將295例患者分為4組：①前間隔區(qū)組：101例，男38例，女63例，年齡（48.6±16.1）歲；②中間隔區(qū)組：57例，男20例，女37例，年齡（49.8±17.4）歲；③后間隔區(qū)組：69例，男25例，女44例，年齡（47.5±15.8）歲；④游離壁區(qū)組：68例，男22例，女46例，年齡（48.8±16.8）歲。4組年齡、性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），有可比性。

患者入院后行體格檢查、常規(guī)生化檢查、X線胸片、超聲心動(dòng)圖、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，部分患者行心臟核磁共振成像等檢查，排除器質(zhì)性心臟病。

1.2 射頻消融治療及定位 所有患者術(shù)前停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期。在常規(guī)X線透視和三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)EnSite-NavX或Carto指導(dǎo)下完成消融術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療成功根治室早或室性心動(dòng)過速（簡(jiǎn)稱室速）。根據(jù)射頻消融時(shí)有效靶點(diǎn)的影像學(xué)位點(diǎn)按左前斜45°將右室流出道分為間隔與游離壁2個(gè)區(qū)域，在右前斜30°又將右室流出道間隔分為前、中、后3個(gè)區(qū)域[5]。

1.3 心電圖描記及測(cè)量方法 所有患者在行射頻消融術(shù)前于標(biāo)準(zhǔn)位置行心電圖檢查，記錄竇性心律和室早的圖形，心電記錄儀為12導(dǎo)同步心電描記儀，紙速25 mm/s，振幅10 mm/mV。測(cè)量方法：①確定移行區(qū)導(dǎo)聯(lián)：以心電圖T-P段為參考基線，用電子卡尺進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量R波頂點(diǎn)到基線的距離為R波振幅，同理測(cè)量S波振幅，胸導(dǎo)聯(lián)的R波與S波振幅比值為0.9～1.1時(shí)則為移行區(qū)，正常的胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)位于V3或V4導(dǎo)聯(lián)；左室流出道移行區(qū)常在V2之前，而右室流出道則多在V3導(dǎo)聯(lián)之后。②移行區(qū)分?jǐn)?shù)：將胸導(dǎo)聯(lián)移行數(shù)字化，例如移行區(qū)出現(xiàn)在V3導(dǎo)聯(lián)，則移行分?jǐn)?shù)為3分，出現(xiàn)在V3與V4導(dǎo)聯(lián)之間則為3.5分。③移行區(qū)指數(shù)：移行區(qū)指數(shù)=室早的移行區(qū)分?jǐn)?shù)減去竇性心律的移行區(qū)分?jǐn)?shù)，當(dāng)其＜0時(shí)，多提示室早位于左室流出道；≥0時(shí)，其提示多位于右室流出道。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析。計(jì)數(shù)資料以例（率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 左室和右室流出道起源室早的移行分?jǐn)?shù)及移行區(qū)指數(shù) 左室流出道起源室早的移行分?jǐn)?shù)及移行區(qū)指數(shù)分別為1.71±0.78、-1.48±1.31；右室流出道起源室早的移行分?jǐn)?shù)及移行區(qū)指數(shù)分別為4.22±0.67、0.56±0.72，兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.57，t=24.89，均P＜0.05）。

2.2 移行分?jǐn)?shù)及移行區(qū)指數(shù)對(duì)右室流出道室早的診斷價(jià)值 胸導(dǎo)聯(lián)移行≥V3及胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)≥0兩種標(biāo)準(zhǔn)診斷右室流出道室早的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值分別為76.95%、93.51%、80.38%、97.84%、51.43%及93.56%、90.91%、93.01%、97.53%、78.65%，2組敏感度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=32.371、25.738、17.117，均P＜0.001）。

2.3 右室流出道不同部位起源室早的移行分?jǐn)?shù)右室流出道后間隔壁區(qū)、中間隔區(qū)、前間隔區(qū)、游離壁區(qū)起源室早的移行區(qū)分?jǐn)?shù)分別為3.65±0.82、3.76±0.54、4.53±0.65、4.75±0.66。

2.4 胸導(dǎo)聯(lián)移行對(duì)右室流出道不同部位起源室早的診斷價(jià)值 胸導(dǎo)聯(lián)移行≥V3診斷后間隔壁區(qū)、中間隔區(qū)、前間隔區(qū)、游離壁區(qū)起源室早的敏感度分別為56.52%、66.67%、89.11%、91.18%。其中后間隔壁區(qū)與前間隔壁區(qū)比χ2值為23.787（P＜0.001）；后間隔壁區(qū)與游離壁區(qū)比χ2值為21.231（P＜0.001）；中間隔區(qū)與前間隔區(qū)比χ2值為11.930（P=0.001）；中間隔區(qū)與游離壁區(qū)比χ2值為11.642（P=0.001）。

3 討論

心室流出道室早/室速是特發(fā)性室性心律失常最常見的類型，而右室流出道是最常見的好發(fā)部位。為了便于描述右室流出道起源不同部位室早/室速的心電圖特征，在臨床實(shí)際工作中，通常將右室流出道分為前間隔區(qū)、中間隔區(qū)、后間隔區(qū)及游離壁四個(gè)區(qū)域，在解剖上左室流出道鄰近右室流出道的后上方，故其起源的室早/室速可與前者類似。兩者下壁導(dǎo)聯(lián)主波向上呈R型，主要區(qū)別在胸導(dǎo)聯(lián)。

對(duì)上述2個(gè)區(qū)域的體表心電圖特征，最直觀最快速可得的指標(biāo)應(yīng)數(shù)胸導(dǎo)聯(lián)移行。傳統(tǒng)的鑒別提示左室流出道的室早或室速的心電圖特征胸前導(dǎo)聯(lián)移行較早，常在V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)；而右室流出道胸前導(dǎo)聯(lián)移行較晚，常在V3導(dǎo)聯(lián)以后出現(xiàn)。YOSHIDA等[6]提出了移行區(qū)指數(shù)的新的鑒別方法，移行區(qū)指數(shù)=室早/室速時(shí)移行分?jǐn)?shù)-竇性心律時(shí)移行分?jǐn)?shù)，當(dāng)其≥0時(shí)，提示其位于右室流出道。本次研究分析與左室流出道比較，右室流出道移行分?jǐn)?shù)比較大，移行導(dǎo)聯(lián)常在V3導(dǎo)聯(lián)或之后，與KAMAKURA等[7]研究結(jié)果相符合。把傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)胸導(dǎo)聯(lián)移行≥V3與新標(biāo)準(zhǔn)胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)≥0做對(duì)比，發(fā)現(xiàn)對(duì)預(yù)測(cè)右室流出道的室性心律失常的敏感性由76.95%提升到93.56%，準(zhǔn)確度由80.38%提升到93.01%，其原因可能與心電圖記錄時(shí)受電極導(dǎo)聯(lián)放置位置、心臟轉(zhuǎn)位、呼吸運(yùn)動(dòng)、胸廓形態(tài)以及其他因素的影響[8]，竇性心律下胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)取決于是否存在心臟轉(zhuǎn)位，故單純分析室早/室速的心電圖特點(diǎn)無法避免上述因素的影響，移行區(qū)指數(shù)的新標(biāo)準(zhǔn)消除了心電位轉(zhuǎn)位的影響。

另外本次對(duì)胸導(dǎo)聯(lián)移行在右室流出道不同部位的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，游離壁區(qū)、前間隔區(qū)與后間隔區(qū)、中間隔區(qū)比較，移行更晚，胸導(dǎo)聯(lián)移行≥V3對(duì)于前間隔區(qū)及游離壁區(qū)起源的室性心律失常診斷陽性率高于中間隔區(qū)、后間隔區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出現(xiàn)此結(jié)果的原因可能與位置及除極向量有關(guān)，左室流出道及右室流出道解剖位置相近，都位于高處，但右室流出道位于左室流出道的右前方，由于心電圖除極向量的關(guān)系，位于后部的左室流出道室早在胸前導(dǎo)聯(lián)（V3）的投影以正向波為主，胸導(dǎo)聯(lián)移行比較早，而位于前部的右室流出道起源室早以負(fù)向波為主，胸導(dǎo)聯(lián)移行比較遲；即位置越往前，胸導(dǎo)聯(lián)移行就越遲。另一方面，從右室流出道內(nèi)部不同區(qū)域的定位上分析，由于在左前斜位45°投照下，指向前方（遠(yuǎn)離脊柱）為游離壁。所以，右室流出道游離壁區(qū)及前間隔區(qū)都位于右室流出道的前部，而中間隔區(qū)及后間隔區(qū)位于后部，所以此指標(biāo)對(duì)于鑒別游離壁區(qū)及前間隔壁起源的室性心律失常更具有優(yōu)勢(shì)，也更說明了起源右室流出道內(nèi)位置越靠前的部位的室早胸導(dǎo)聯(lián)移行越遲，此結(jié)論對(duì)導(dǎo)管消融術(shù)的定位有一定的指導(dǎo)作用。

綜上所述，本研究證明，由于解剖位置的原因，右室流出道室早與左室流出道室早比較胸導(dǎo)聯(lián)移行比較晚，胸導(dǎo)聯(lián)移行≥V3對(duì)右心室流出道室性心律失常的鑒別有一定的價(jià)值，而YOSHIDA等[6]提出的胸前導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)這個(gè)新標(biāo)準(zhǔn)消除了心電位轉(zhuǎn)位的影響，可以大大提高鑒別的陽性率，對(duì)于右室流出道內(nèi)位置靠前的游離壁區(qū)及前間隔壁此類標(biāo)準(zhǔn)尤為適用。