微課結(jié)合PBL教學(xué)法在眼視光研究生臨床教學(xué)中的應(yīng)用和評價

陳鼎，吳文燦

（溫州醫(yī)科大學(xué)眼視光學(xué)院附屬眼視光醫(yī)院，浙江 溫州 325027）

眼視光研究生的專科臨床實習(xí)具有很高的專業(yè)性和實踐性，是為培養(yǎng)合格的眼視光臨床醫(yī)師做準(zhǔn)備，其對研究生的理論知識、實踐操作、醫(yī)患溝通、臨床思維等方面的培養(yǎng)都提出了很高的要求。然而傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法較為單一，部分帶教醫(yī)師采用“填鴨式”“灌輸式”的方法講解?？萍膊〉陌l(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷治療等方面的內(nèi)容，缺乏一定的趣味性，難以激發(fā)學(xué)生的積極性和主動性。另外授課內(nèi)容偏理論化，學(xué)生的實踐操作和臨床思維能力得不到有效培養(yǎng)。

近年來，微課（micro-lecture）作為一種新型的教學(xué)形式越來越受到歡迎。它主要圍繞學(xué)科中的某個知識點或教學(xué)環(huán)節(jié)經(jīng)過精心的信息化教學(xué)設(shè)計，以微型視頻的形式展示的簡短而完整的教學(xué)活動，學(xué)習(xí)者通過自主學(xué)習(xí)獲得最佳效果，有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)的局限性[1-2]。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）由美國神經(jīng)病學(xué)Barrows教授在1969年提出，已成為國際醫(yī)學(xué)教育的主要教學(xué)方法之一[3-4]，它以學(xué)生為主、教師為輔共同開展教學(xué)，圍繞臨床中的重要知識點，教師通過逐步提供資料和提問來引導(dǎo)學(xué)生站在醫(yī)師的角度對病情進(jìn)行思考和討論，得出完整的診斷與治療計劃[5]。理論上將這兩種教學(xué)方法結(jié)合能夠相得益彰，提升臨床教學(xué)的效果。本研究將微課與PBL教學(xué)法結(jié)合起來在眼視光研究生的臨床教學(xué)中加以應(yīng)用和評估，收到了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年6月至12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院白內(nèi)障專科實習(xí)的眼視光專業(yè)研究生48人，實習(xí)期12周，按照2個輪轉(zhuǎn)批次隨機(jī)分為實驗組（24人，2017年6月至9月實習(xí)輪轉(zhuǎn)）和對照組（24人，2017年9月至12月實習(xí)輪轉(zhuǎn)）。實驗組采用微課結(jié)合PBL教學(xué)法，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。實驗組中男生11人，女生13人，平均年齡（25.2±2.2）歲；對照組中男生10人，女生14人，平均年齡（25.3±2.4）歲。2組在性別、年齡等一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 微課結(jié)合PBL教學(xué)法：教師針對眼視光專科臨床實習(xí)大綱知識點中的重點、難點錄制微課視頻課程，每個課程不超過10 min，上傳到微信公共平臺；同時選取臨床中的典型和疑難病例，整理編寫成PBL案例教材。

教師將微課通過微信群定期向?qū)W生進(jìn)行推送學(xué)習(xí)。推送的微課內(nèi)容根據(jù)學(xué)生的實習(xí)進(jìn)度而定，除了白內(nèi)障專科的基礎(chǔ)理論知識，還包括臨床實踐、手術(shù)操作等技能的學(xué)習(xí)。教師要求研究生觀看學(xué)習(xí)某一個知識點的微課后，圍繞該知識點在微信群里展開互動討論，分享各自的學(xué)習(xí)心得體會，也可以提出問題并由教師進(jìn)行解答。這種學(xué)習(xí)方式可以利用任何空余時間在智能手機(jī)上進(jìn)行，不受時間和空間的限制。

在進(jìn)行PBL教學(xué)時，把24名研究生分成2組，每組12人，分別選擇1人作為組長和書記員。PBL課前教師會在小組微信群里發(fā)送第一篇的病例資料和開放性問題，學(xué)生可以自主通過圖書館查閱文獻(xiàn)和上網(wǎng)檢索收集相關(guān)的資料。PBL教學(xué)中由教師組織學(xué)生討論，學(xué)生在組長的協(xié)調(diào)下根據(jù)逐步給出的病例資料和線索進(jìn)行積極的思考和討論，并由書記員做好討論要點的記錄。學(xué)生在規(guī)定時間內(nèi)自行討論出診斷和治療方案，最后由教師進(jìn)行點評和歸納總結(jié)。對于PBL案例涉及知識點中的重點和難點，教師可利用事先錄制的微課進(jìn)行播放，加深學(xué)生對知識點的記憶。微課結(jié)束后同學(xué)可再次進(jìn)行病例討論，回顧整個診斷及治療過程，反思和總結(jié)不足之處。課后學(xué)生和教師對整個教學(xué)過程進(jìn)行互評和反饋，進(jìn)一步完善微課和PBL案例。

1.2.2 傳統(tǒng)的授課模式：教師根據(jù)臨床教學(xué)大綱要求采用課件結(jié)合板書的方式，以講授為主，按照臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)常規(guī)的“疾病病因-臨床表現(xiàn)-診斷與鑒別診斷-治療方案”的順序講解眼視光專科的理論知識和臨床實踐技能等內(nèi)容。

1.3 效果評價 實驗組和對照組的教學(xué)效果通過以下幾個方面進(jìn)行評估：①理論知識考核、病例分析考核和臨床操作考核成績，各項考核成績滿分均為50分；②滿意度的問卷調(diào)查[6]：對研究生的自主學(xué)習(xí)能力、理論知識記憶效果、學(xué)習(xí)效率和時間利用率、臨床操作能力、臨床思維能力等方面進(jìn)行問卷調(diào)查，滿分為10分，分為滿意（≥8分），一般（＜8分，≥6分），不滿意（＜6分），統(tǒng)計各項指標(biāo)的滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考核成績比較分析 實習(xí)12周后，實驗組和對照組的理論知識成績對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但實驗組研究生的病例分析成績和臨床操作成績均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 滿意度問卷調(diào)查結(jié)果比較分析 實驗組研究生的評價自主學(xué)習(xí)能力、理論知識記憶效果、學(xué)習(xí)效率和時間利用率、臨床操作能力和臨床思維能力的滿意率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 2組知識技能考核成績比較（每組24人，±s，分）

表1 2組知識技能考核成績比較（每組24人，±s，分）

組別 理論知識成績 病例分析成績 臨床操作成績對照組 44.95±5.92 39.18±4.74 41.74±4.32實驗組 45.12±5.25 43.67±4.09 44.86±3.97 t 0.190 4.332 3.094 P 0.861 0.007 0.027

表2 2組滿意率問卷調(diào)查情況比較[每組24人，人（%）]

3 討論

眼視光研究生的?？婆R床實習(xí)不同于本科生階段的臨床見習(xí)，它要求學(xué)生在實習(xí)階段能有效地將書本理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐能力，并具備獨(dú)立的臨床思辨能力，為成為一名合格的眼視光臨床醫(yī)師打下堅實的基礎(chǔ)。然而，當(dāng)前臨床教學(xué)中存在一些不足之處，阻礙了這一目標(biāo)的實現(xiàn)[7]。首先，研究生進(jìn)入臨床?？七M(jìn)行輪轉(zhuǎn)后，繁忙瑣碎的臨床工作和文書工作占據(jù)了他們大部分的時間和精力，鮮有大塊的時間進(jìn)行集中的?？评碚摷芭R床技能學(xué)習(xí)。其次，實習(xí)研究生的臨床帶教工作大多由臨床醫(yī)師兼任，一方面帶教醫(yī)師繁忙的臨床業(yè)務(wù)使其在較大的工作壓力下容易顧此失彼；另一方面部分醫(yī)師雖擅長臨床業(yè)務(wù)，但在教學(xué)經(jīng)驗和技巧上相對缺乏，所用的教學(xué)方法大多以傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（lecture-based learning，LBL）為主，不能很好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，從而導(dǎo)致臨床教學(xué)效果乏善可陳。雖然臨床專科也會定期舉行教學(xué)查房、病例討論以及科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等，但是零星的帶教相對繁重的臨床教學(xué)任務(wù)不亞于杯水車薪。為了尋求解決方案，我們必須在臨床教學(xué)模式和方法方面進(jìn)行新的改革和嘗試。

隨著當(dāng)今移動計算技術(shù)的飛速發(fā)展，微課作為一種新型的教學(xué)模式應(yīng)運(yùn)而生。2011年美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會年會上的腹腔鏡“Nuts and Bolts”環(huán)節(jié)中，演示者用5 min微課視頻的方式生動形象、深入淺出地講解其手術(shù)基本技巧[8]，彰顯了微課的效果和魅力。國內(nèi)王文輝等[9]將微課引入手術(shù)教學(xué)中，將手術(shù)分解的微課視頻上傳至網(wǎng)絡(luò)平臺，使得學(xué)員能夠隨時隨地、自主地去學(xué)習(xí)手術(shù)操作技能，取得良好的效果。相對傳統(tǒng)的教學(xué)方式，微課沒有復(fù)雜的課程體系，也沒有諸多的教學(xué)目標(biāo)，每次微課只針對一兩個知識點進(jìn)行深入講解，學(xué)生可以在“碎片化”的時間內(nèi)對特定的知識內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)地學(xué)習(xí)，因此學(xué)生學(xué)習(xí)具有更大的靈活性和自主性。完整的微課除了教學(xué)視頻外，還包括相關(guān)的教學(xué)設(shè)計、課件、教學(xué)反思、練習(xí)測試、學(xué)生反饋以及教師點評等多個環(huán)節(jié)，微課已經(jīng)成為傳統(tǒng)課堂教學(xué)的有效延伸和重要補(bǔ)充。在眼視光研究生的臨床實習(xí)教學(xué)中采用微課這樣一種新型的教學(xué)方式具有以下優(yōu)點：一方面，很多抽象的專業(yè)知識點通過微課中豐富多彩的多媒體手段得到具體化、形象化的呈現(xiàn)，特別是使臨床操作和手術(shù)技術(shù)等內(nèi)容的學(xué)習(xí)更加直觀化且富有趣味性；另一方面，學(xué)生可以充分利用空余時間自主學(xué)習(xí)，使得學(xué)習(xí)過程更加個性化，提高了時間利用率和學(xué)習(xí)效率。

然而，由于微課側(cè)重知識點的分散和“碎片化”學(xué)習(xí)，在知識點的串聯(lián)和知識體系的整合方面會有所欠缺。因此，如果采用單一的微課模式在一定程度上不利于醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)，從而會影響臨床教學(xué)的效果[10]。PBL教學(xué)法則可以很好地彌補(bǔ)上述微課的缺點。在PBL教學(xué)中醫(yī)學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主體，教師僅起到穿針引線和畫龍點睛的作用——在討論階段，教師不斷引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考和討論，學(xué)生扮演臨床醫(yī)師的角色對案例中的病情進(jìn)行分析，討論出診斷和治療方案；在總結(jié)階段，教師對學(xué)生討論的結(jié)果進(jìn)行點評并點撥重要的知識點。通過PBL教學(xué)，學(xué)生基于開放性的問題對所學(xué)的?？浦R點進(jìn)行全面的回顧和串聯(lián)，通過基于臨床線索的推理、歸納、總結(jié)等思維過程，強(qiáng)化了對臨床思維和實踐能力的鍛煉。本研究將PBL教學(xué)應(yīng)用于眼視光研究生的臨床實習(xí)教學(xué)，能夠?qū)W(xué)生所學(xué)的眼視光?？评碚撝R應(yīng)用于來自臨床實踐的PBL真實案例，讓學(xué)生模擬眼視光臨床醫(yī)師的角色進(jìn)行臨床思辨，大大激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有效培養(yǎng)了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力。另外，通過小組討論的方式還培養(yǎng)了學(xué)生的團(tuán)隊合作精神。

微課與PBL教學(xué)法具有一些共性的地方，如不拘泥于課堂教學(xué)、以學(xué)生為主導(dǎo)、知識重點突出等；兩者又相互補(bǔ)充，如微課的知識點分散式學(xué)習(xí)通過PBL案例討論可以有機(jī)地加以整合，PBL教學(xué)中的重點難點又可以通過微課加以鞏固和強(qiáng)化，因此兩者結(jié)合可以使學(xué)生在有限的時間內(nèi)達(dá)到更好的臨床教學(xué)效果。國內(nèi)已經(jīng)有醫(yī)學(xué)教育者嘗試將微課聯(lián)合PBL教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的教育，均取得了良好的效果[11-13]。然而，在眼視光研究生的臨床教學(xué)中采用微課聯(lián)合PBL教學(xué)法尚屬首次。長期以來，眼視光研究生在臨床實習(xí)中接受傳統(tǒng)的被動式授課模式，存在前文所述的諸多問題，教學(xué)效果不甚理想。本研究中，微課結(jié)合PBL教學(xué)法的教學(xué)模式實施12周后，收到了滿意的教學(xué)效果。實驗組在病例分析和臨床操作方面的效果顯著優(yōu)于對照組的傳統(tǒng)教學(xué)模式。另外，研究生對新教學(xué)模式在自主學(xué)習(xí)能力、理論知識記憶效果、學(xué)習(xí)效率和時間利用率、臨床操作能力和臨床思維能力等方面的主觀滿意度也顯著優(yōu)于對照組。

綜上所述，在眼視光研究生的臨床教學(xué)中開展微課結(jié)合PBL教學(xué)法是一種行之有效的教學(xué)模式創(chuàng)新，有助于學(xué)生臨床思維和實踐能力的鍛煉，可顯著提升臨床教學(xué)的效果，是一種高效的臨床教學(xué)模式。當(dāng)然，本研究還存在一些不足之處，如微課數(shù)量尚有限，學(xué)習(xí)內(nèi)容相對固定，在短時間內(nèi)也無法展現(xiàn)所有的重點和難點，另外PBL的案例也比較有限。這就要求帶教老師在微課和PBL教學(xué)案例設(shè)計制作方面花更多的時間和精力，也對教師的知識水平、計算機(jī)應(yīng)用能力、課堂控制能力等方面提出了更高的要求。