拆掉恐懼的墻

齊歐

一、案例背景

張女士（化名），34歲，無業(yè)，精神一級殘疾，獨居。出生六月時，張女士父親因工傷右腿傷殘，母親因此與其父離婚，拋棄了張女士。成長早期張女士多由脾氣暴燥的奶奶撫養(yǎng)，奶奶對其管教嚴厲，經(jīng)常打罵，5年前奶奶去世，張女士開始獨自居住，父親每周過來探望一次。

大專畢業(yè)后張女士進入國企工廠上班，期間暗戀一名男同事，因失戀導(dǎo)致精神失常，被評定為精神一級殘疾。康復(fù)期間，一直無法維持工作。近一月來，張女士因自行減少藥量病情反復(fù)，嚴重時出現(xiàn)妄想和幻覺，時常產(chǎn)生侵害感，獨自躲在家中不敢出門，甚至從樓下扔垃圾下樓，導(dǎo)致居民投訴，生活狀況令人擔(dān)憂。

二、問題分析

張女士成長早期缺乏適切關(guān)懷照顧，面對父母離異，遭受被母親拋棄的創(chuàng)傷經(jīng)歷沒有得到適當(dāng)支援減壓。成年后又遭受拒絕和失戀打擊，誘發(fā)其內(nèi)在自卑感，自我也坍塌下來。張女士同時憤怒別人對她不好，對外在世界的敵意讓其與外界隔離，自我孤立，拒絕居委和精防醫(yī)生上門，生活環(huán)境和精神狀況每況愈下。

一直渴求愛，卻從未獲得愛與被愛，令張女士與人關(guān)系產(chǎn)生糾結(jié)，陷入想愛卻又怕愛的矛盾境遇，無法建立安全信任的人際關(guān)系，甚至把友好推卻門外，這都是缺乏安全依附的反應(yīng)行為。故此，給予張女士安全依附的經(jīng)驗，讓她的心靈感受愛和被愛的關(guān)懷十分重要。本案引用人本治療的核心理念，給予張女士無條件接納以及關(guān)注，深層次同理其處境和情感體驗，協(xié)助其解決目前面臨問題。

三、服務(wù)計劃

長期目標(biāo)：增強張女士生活自理能力和社會交往能力，緩解精神疾病對其的影響，協(xié)助其回歸正常生活。

短期目標(biāo)：1）加強病識感、促成張女士重回醫(yī)療系統(tǒng)，按時按量接受藥物治療。2）構(gòu)建良好的家居生活環(huán)境，增強張女士生活自理能力。3）有效適應(yīng)與社工和工療站接觸的外部環(huán)境，走出家門，逐漸恢社會交往能力。

四、服務(wù)計劃實施過程

第一階段：與案主建立專業(yè)關(guān)系，營造安全、信任、積極的輔導(dǎo)環(huán)境。

社工初次到張女士家中探訪，張女士開門時總是虛掩著門，伸頭出來確認是社工才開門，但也并不請社工進去。社工注意到她的緊張不安，在門外與她真誠輕松交流，營造安全、無威脅的環(huán)境。經(jīng)過前期的幾次接觸，張女士從開始時排斥到漸漸接受社工。

在一次面談中，張女士主動提到覺得社工與其他人不一樣，其他人都會問她很多問題，就像是審問犯人一樣（這讓她想到在精神病院的經(jīng)歷），但社工很親切，而且真的關(guān)心她，雖然認識很短的時間，卻覺像好朋友一樣可以信任。社工詢問“生命中是否也曾經(jīng)出現(xiàn)過讓她可以信任的人，讓她有被關(guān)心的感覺”？張女士沉默之后提及自己的成長經(jīng)歷，談到母親在生下她后六個月就離開潸然落淚，還提到奶奶對她打罵，工作后與同事相處的種種不順。社工耐心聆聽，真誠回應(yīng)，適時舒緩其情緒。

第一階段，社工通過接納，真誠、共感，積極關(guān)注等方法與案主建立專業(yè)關(guān)系，讓案主能夠在友好的環(huán)境下充分表達自己，感受被接納和關(guān)注。另一方面，過往創(chuàng)傷經(jīng)歷讓其心理發(fā)展受限，自我概念較低，缺乏被肯定經(jīng)驗，社工適時的接納和贊許也讓張女士能重新評估自己的自我概念和形象。

第二階段：加強病識感、促成案主重回醫(yī)療系統(tǒng)，正常就醫(yī)及服藥;

兩位社工在與張女士建立良好的關(guān)系后，征得張女士同意，邀請精防醫(yī)生共同上門探訪。精防醫(yī)生初步評估，認為張女士病情雖有反復(fù)，仍然穩(wěn)定，并不需要入院冶療，目前首要任務(wù)是幫助她加強病識感，按時按量吃藥。社工一方面鏈接居委資源，給予她更多的醫(yī)療補助，減輕她的經(jīng)濟壓力。另一方面，咨詢精防醫(yī)生藥物副作用，醫(yī)生認為不太可能引起肥胖和影響經(jīng)期。在得到社工回饋后，張女士承諾遵照醫(yī)囑按時按量吃藥，并邀請社工進行監(jiān)督。

張女士仍然對自我形象感到失望，言談中不掩飾自己的自卑，鐘情和被害幻想仍然偶爾出現(xiàn)。在面談中，張女士有時突然說就要和男朋友結(jié)婚了，有時又講述被黑暗勢力追殺等恐怖經(jīng)歷。社工并未即時否認，耐心傾聽，首先感受案主當(dāng)時的精神世界和框架，適時透過詢問把案主拉回現(xiàn)實世界：“雖然我不了解你的經(jīng)歷，但我想那一定是很恐怖和不安全的經(jīng)歷，你一定很害怕。我在想現(xiàn)實生活中，你是否也常會有這種恐懼和不安的感覺？”

第二階段，案主履行承諾，按時按量吃藥。被害幻想仍然偶爾出現(xiàn)，社工并未實時否認，但并未在此層面工作，而是引導(dǎo)她回歸現(xiàn)實生活。另外，案主從剛開始拒絕社工進屋，到主動邀請，顯示案主對社工的信任度不斷增加。

第三階段：提升案主的生活自理能力，改善居住和照顧環(huán)境

張女士房間總是有一股刺鼻的味道，垃圾到處堆放，有時直接把垃圾從二樓窗戶扔下去，引起居民多次投訴。社工與張女士及父親，居委協(xié)商，張女士同意家里垃圾定期清理，不再從窗外扔垃圾。但張女士仍不敢下樓，垃圾暫時就由父親和社工每周探望時帶出去。

社工發(fā)現(xiàn)張女士有時候早上自己煮面條吃，于是與她交流做飯技巧，鼓勵她嘗試自己做飯。新年將至，社工鏈接資源，為張女士送去面條，大米和油。案主很高興，社工教給了案主幾個平常在家容易做的小菜，她很高興，表示過年時要做幾個小菜。

通過三個月的輔導(dǎo)，案主越來越注重自我形象，開始收拾房屋，做飯的次數(shù)也增多了，自理能力明顯提升。但被害妄想仍在她與外界間筑起屏障，讓其自我封閉，與外界隔離。

第四階段：鼓勵案主參與社會生活，慢慢恢復(fù)社交能力

張女士有一天突然打電話給社工，希望社工陪同她一起買菜。在去菜市場的過程中，張女士一直躲在社工身后，有時候突然對社工說路上的某個行人是追殺她的人，拖著社工趕快離開?；爻痰穆飞?，社工問張女士：“雖然我看不到你所看到的那些人，但我想這么多年你一直覺得被人追殺一定很不容易，你是怎么逃脫過來的”？ 案主告訴社工她懂得保護自己，而且也有人一直保護她。社工說：“也就是說其實你一直有保護自己的能力，也一直有力量一直在你身邊保護你，知道這些，你現(xiàn)在還會這么恐懼嗎？”案主睜大眼睛，良久對社工說：“你真是太聰明了，真的是這樣，其實我不需要這么害怕?！?/p>

臨近過年，社工邀請工療站的同事一起去看望張女士。張女士見到工療站的同事，非常高興，彼此問候和交流。工療站的同事為張女士準備了新年禮物，案主高興致謝。他們一起交流了最近工療站的活動，同事們都表示十分想念張女士，熱情地邀請她參加下周的活動，鼓勵她回工療站工作。張女士同意參加周五在社區(qū)醫(yī)院舉行的康復(fù)冶療講座。因不敢自己出門，希望社工去住處接她。社工到她家樓下，發(fā)現(xiàn)張女士已經(jīng)自己下樓，穿著新衣服，看得出曾精心打扮。社工帶與她去到活動地點。講座過程中，社區(qū)醫(yī)院的講師提到藥物冶療的重要性，強調(diào)如何恢復(fù)自我照料和社會功能，張女士聽講過程十分認真。講座后，她和工療站同事幫助社工收拾場地，并告訴社工覺得講座很有用，希望以后可以多些參加這些活動。

（督導(dǎo)建議：被害妄想在案主與外在世界間筑起屏障，但社工的陪伴讓其有勇氣面對恐懼，嘗試走出家門，慢慢恢復(fù)社交能力。下一步，社工可進一步總結(jié)經(jīng)驗，評估和鞏固輔導(dǎo)成效。）

五、服務(wù)評估和反思

經(jīng)過接近半年的輔導(dǎo)，張女士后期逐漸能夠外出買菜，每周回工療站一次，自理能力和社交能力明顯增強。在個案回訪中，張女士對社工說：以前自己遇到問題不懂得向別人訴說，自己抑郁在心中，導(dǎo)致精神狀況越來越差。如果早遇到你們，和你們聊這些事情，或許就不會像今天那樣了。社工進一步贊賞案主的現(xiàn)在的改變，鼓勵她進一步努力，盡快康復(fù)。

人本治療理論強調(diào)通過真摯、無條件關(guān)懷以及同感等技術(shù)，給予案主無條件積極關(guān)注和陪伴，讓社工在接納案主的同時，也接納和放下了自己的恐懼和不安，對案主有了更多理解和關(guān)懷。本案案主成長階段的創(chuàng)傷事件改變了她的人生軌跡，恐懼在她和世界間筑起了高高的城墻。但對愛的渴求，追求美好生活的愿望一直殘留在案主心中，社工所做的只是營造的積極、無威脅環(huán)境（輔導(dǎo)環(huán)境、醫(yī)院環(huán)境，居住環(huán)境、工療站環(huán)境等），陪伴案主一路同行，讓其能放下防御，面對現(xiàn)實，在友好的環(huán)境下充分挖掘自己潛能。