當(dāng)高血壓患者遭遇低血壓

蘇冠華

生活實(shí)例：

最近，有多年高血壓病史的王大爺時(shí)不時(shí)感到頭暈，渾身無(wú)力，有幾次走路時(shí)差點(diǎn)摔倒。他到醫(yī)院檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他的血壓偏低，僅為90/60毫米汞柱，連忙為他調(diào)整了藥物治療方案，并叮囑王大爺要經(jīng)常測(cè)量血壓，因?yàn)閷?duì)高血壓患者而言，血壓過(guò)高有害，血壓過(guò)低更危險(xiǎn)。

醫(yī)生的話：

像王大爺這樣在治療的過(guò)程中發(fā)生低血壓的高血壓患者并不少見(jiàn)。低血壓通常指血壓低于90/60毫米汞柱。高血壓患者出現(xiàn)低血壓是比較危險(xiǎn)的，需要及時(shí)查找和消除病因，以免持續(xù)低血壓影響重要臟器的血流灌注，導(dǎo)致頭暈、眼前發(fā)黑、暈厥等癥狀，嚴(yán)重時(shí)還可能誘發(fā)腦梗死、急性腎衰竭等嚴(yán)重后果。有時(shí)候，如果血壓突然快速下降，即使沒(méi)有低至90/60毫米汞柱以下，也可能引起明顯不適或嚴(yán)重并發(fā)癥。

高血壓患者遭遇低血壓，主要有哪些原因？患者該如何應(yīng)對(duì)呢？

原因一：降壓藥過(guò)量或應(yīng)用不當(dāng)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，使用3種或3種以上降壓藥的患者發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。高血壓患者發(fā)生低血壓，首先要排除是否存在過(guò)量使用降壓藥物的情況。比如：有些患者為了盡快控制血壓，經(jīng)常擅自增加藥物劑量，或者還沒(méi)等藥物充分發(fā)揮作用就過(guò)早加用其他種類(lèi)的降壓藥，從而導(dǎo)致血壓過(guò)度降低;有些患者在用藥初期血壓并不低，但服藥一段時(shí)間后出現(xiàn)血壓明顯降低，這可能與藥物的起效時(shí)間有關(guān)，如常用的血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的最大降壓效果往往出現(xiàn)在服藥后4～8周，存在一定的“滯后效應(yīng)”;還有些患者將本應(yīng)整粒吞服的緩釋或控釋劑型降壓藥掰開(kāi)或碾碎服用，抑或在服藥同時(shí)飲酒，這些因素都會(huì)加速藥物吸收，增強(qiáng)降壓效應(yīng)。

┇應(yīng)對(duì)策略┇?

對(duì)于服降壓藥過(guò)量導(dǎo)致的低血壓，只要減少用藥種類(lèi)或劑量，血壓就能逐步恢復(fù)正常。降壓藥種類(lèi)繁多，每種藥物都有其最佳適應(yīng)證，患者不能擅自增減藥物劑量或換藥，一定要遵照醫(yī)囑或藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)范使用降壓藥，同時(shí)應(yīng)戒煙、戒酒。經(jīng)濟(jì)條件允許者首選長(zhǎng)效制劑，避免血壓波動(dòng)過(guò)大。

原因二：聯(lián)合用藥不當(dāng)

高血壓患者聯(lián)合用藥不當(dāng)也是引起低血壓的常見(jiàn)原因。當(dāng)降壓藥與其他血管擴(kuò)張藥物同時(shí)服用時(shí)，可導(dǎo)致降壓作用疊加，使血壓進(jìn)一步下降。比如：高血壓患者同時(shí)使用硝酸酯類(lèi)藥物，如硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）、單硝酸異山梨酯等，就可能導(dǎo)致低血壓;如果聯(lián)合應(yīng)用西地那非之類(lèi)的擴(kuò)血管藥物，血壓可能降得更低，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重后果;舌下含服硝酸甘油也可能導(dǎo)致低血壓，甚至導(dǎo)致體位性暈厥;某些抗精神病藥物，如吩噻嗪、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、抗焦慮藥等，也可能導(dǎo)致低血壓，尤其是與降壓藥合用時(shí)。

┇應(yīng)對(duì)策略┇?

高血壓患者同時(shí)服用多種藥物時(shí)，一定要仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書(shū)或咨詢(xún)專(zhuān)科醫(yī)生，注意藥物間的相互作用，避免聯(lián)用不必要的擴(kuò)血管藥物，以免放大降壓作用。

原因三：直立性低血壓

流行病學(xué)資料顯示，直立性低血壓的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，老年人群直立性低血壓的患病率為15%～30%。在高血壓人群中，直立性低血壓多見(jiàn)，尤其多見(jiàn)于服用多種降壓藥或合并糖尿病的患者。直立性低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：體位由臥位變換為直立位后3分鐘內(nèi)，收縮壓下降大于20毫米汞柱或舒張壓下降大于10毫米汞柱，同時(shí)伴有低灌注癥狀，如頭暈、暈厥等。

┇應(yīng)對(duì)策略┇?

常用的降壓藥α受體阻滯劑（如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等）比較容易導(dǎo)致直立性低血壓。高血壓患者在剛開(kāi)始服用這些藥物時(shí)，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐步加量，最好使用控釋制劑，變換體位時(shí)動(dòng)作要慢。高血壓患者起床和起立時(shí)，動(dòng)作不宜過(guò)快，最好先在床邊坐3分鐘再站起，或起立后先站3分鐘再開(kāi)始行走;若出現(xiàn)頭暈癥狀，應(yīng)立即臥床休息，癥狀嚴(yán)重者應(yīng)盡快去醫(yī)院就診。

原因四：季節(jié)性低血壓

高血壓患者的血壓存在季節(jié)性變化，且變化幅度比正常人要大。夏季氣候炎熱，機(jī)體為保持體溫恒定會(huì)增加散熱，體表毛細(xì)血管舒張，外周血管阻力下降，血壓會(huì)有所下降。同時(shí)，夏季出汗較多，鹽的丟失也增加，相當(dāng)于已經(jīng)吃了一片利尿劑。如果高血壓患者未及時(shí)補(bǔ)充水分，可導(dǎo)致血容量下降，血壓也會(huì)隨之降低。老年高血壓患者血壓的季節(jié)性變化更明顯。因此，部分高血壓患者在服用相同劑量的降壓藥時(shí)，夏季血壓下降幅度可能更明顯，也更容易出現(xiàn)血壓偏低的情況。

┇應(yīng)對(duì)策略┇?

血壓控制良好的高血壓患者在夏季一定要密切監(jiān)測(cè)血壓，出汗多時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水分，必要時(shí)可在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整用藥劑量。

原因五：合并癥或并發(fā)癥導(dǎo)致的低血壓

高血壓患者常合并冠心病或心功能不全。當(dāng)發(fā)生急性心肌梗死或急性心力衰竭時(shí)，可能出現(xiàn)心臟泵血功能急劇下降，導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓。這種情況若不及時(shí)處理，可能危及患者生命。尤其是急性下壁或右室心肌梗死患者，低血壓的情況更嚴(yán)重，且難以糾正。

┇應(yīng)對(duì)策略┇?

高血壓患者在出現(xiàn)低血壓的同時(shí)，若還有胸悶、胸痛、呼吸困難、大汗淋漓等癥狀，應(yīng)立即去醫(yī)院診治，切莫遲疑。

原因六：其他疾病導(dǎo)致的低血壓

其他可能導(dǎo)致低血壓的情況有：進(jìn)食、進(jìn)水過(guò)少，大量出汗，嚴(yán)重嘔吐和腹瀉，嚴(yán)重的甲狀腺功能減退，腎上腺皮質(zhì)功能減退，惡性腫瘤晚期，嚴(yán)重的感染、創(chuàng)傷、燒傷、失血，等等。

┇應(yīng)對(duì)策略┇?

在專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療，并采用補(bǔ)液、升壓、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

延伸閱讀：老年人血壓波動(dòng)大，常合并直立性低血壓和餐后低血壓，夜間低血壓、夜間高血壓、清晨高血壓也較多見(jiàn)。因此，老年高血壓患者應(yīng)注意定期測(cè)量血壓，若有不適，應(yīng)隨時(shí)測(cè)量血壓?！吨袊?guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》推薦使用通過(guò)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的上臂式家用自動(dòng)電子血壓計(jì)進(jìn)行家庭血壓測(cè)量，不建議使用腕式血壓計(jì)、手指血壓計(jì)和水銀柱血壓計(jì)。初診高血壓或血壓不穩(wěn)定的患者宜每天早晨和晚上測(cè)量血壓，每次測(cè)2～3 遍，取平均值;連續(xù)測(cè)量5～7天，取平均值。血壓控制平穩(wěn)且達(dá)標(biāo)者，可每周自測(cè)1天血壓，早晚各1次。