腹主動(dòng)脈球囊阻斷應(yīng)用于植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)中的效果

劉善凱，張大忠，殷建林，吳志平

(泰州市人民醫(yī)院介入科，江蘇 泰州 225300)

兇險(xiǎn)型前置胎盤是指胎盤附著于既往剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，若合并胎盤植入則稱為植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤[1]。植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中極易出現(xiàn)失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation， DIC)甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。最大程度減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，保障產(chǎn)婦及胎兒安全是治療植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤的主要治療原則。本研究探討腹主動(dòng)脈球囊阻斷在植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月—2019年2月我院收治的18例經(jīng)B超[2]確診為植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)婦的臨床資料，產(chǎn)婦均接受腹主動(dòng)脈球囊阻斷輔助剖宮產(chǎn)手術(shù)(圖1A)。產(chǎn)婦年齡24～43歲，平均(32.1±4.4)歲，孕次2～9次、平均(4.39±1.65)次，剖宮產(chǎn)1～2次、平均(1.17±0.38)次，流產(chǎn)清宮0～7次、平均(2.28±1.57)次。產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)孕周為28～37周，平均(34.61±2.30)周，且均為單胎。

1.2 儀器與方法 采用Philips FD20 DSA機(jī)為介入治療引導(dǎo)設(shè)備。產(chǎn)婦接受局部麻醉后，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入8F穿刺鞘，經(jīng)鞘引入5F豬尾導(dǎo)管至L1椎體水平，行腹主動(dòng)脈造影(圖1B)，準(zhǔn)確測量預(yù)阻斷部位(腎動(dòng)脈開口水平以下，腹主動(dòng)脈分叉以上)腹主動(dòng)脈直徑。選擇并引入大小適宜的腹主動(dòng)脈球囊(ATLAS PTA Balloon Dilatation Catheter，40 mm×12 mm、40 mm×14 mm、40 mm×16 mm)至預(yù)阻斷位置，球囊上緣在腎動(dòng)脈以下，下緣位于腹主動(dòng)脈分叉以上。以壓力泵控制額定壓力，以對比劑預(yù)充球囊。根據(jù)阻斷前后下肢第1足趾血氧飽和度變化情況評估球囊阻斷有效率，球囊阻斷后下肢血氧飽和度無法測出為有效(圖1C)。明確額定壓力阻斷有效后，妥善固定壓力泵、股動(dòng)脈穿刺鞘。于產(chǎn)婦全身麻醉狀態(tài)下行剖宮產(chǎn)手術(shù)。胎兒娩出后，立即充盈球囊至額定壓力阻斷腹主動(dòng)脈，產(chǎn)科醫(yī)師常規(guī)剝離胎盤。球囊每阻斷15 min，解除阻斷2 min，恢復(fù)下肢供血并觀察出血情況。根據(jù)胎盤植入情況及出血情況，確定是否需切除子宮及加行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)畢，右側(cè)股動(dòng)脈封堵。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 記錄術(shù)中出血量、輸血量、血氧飽和度、球囊總阻斷時(shí)間、子宮切除情況、子宮動(dòng)脈栓塞情況，以及胎兒娩出前X線透視時(shí)間，新生兒情況及并發(fā)癥。

2 結(jié)果

18例產(chǎn)婦均成功行腹主動(dòng)脈球囊阻斷輔助剖宮產(chǎn)術(shù)，技術(shù)成功率為100%(18/18)。剖宮產(chǎn)術(shù)中平均出血量為(1 276.11±761.59)ml，平均輸入懸浮少白紅細(xì)胞(2.86±1.51)U，無產(chǎn)婦因出血而死亡。18例產(chǎn)婦腹主動(dòng)脈阻斷前下肢第1足趾血氧飽和度均>98%，阻斷后血氧飽和度均無法測出，球囊阻斷有效率100%(18/18)。術(shù)中球囊總阻斷時(shí)間為(24.06±26.19)min。4例因胎盤植入嚴(yán)重，甚至廣泛侵犯宮頸、膀胱等，遂行子宮切除術(shù)，子宮切除率為22.22%(4/18)。未行子宮切除的14例產(chǎn)婦中，2例在胎盤剝離后仍有持續(xù)性滲血，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)成功止血。

圖1 產(chǎn)婦36歲，孕36周，既往孕6產(chǎn)1，植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤，行腹主動(dòng)脈球囊阻斷輔助剖宮產(chǎn) A.超聲示前置胎盤覆蓋宮頸口 (PL：胎盤；CX：宮頸)； B.腹主動(dòng)脈造影確定球囊預(yù)置部位為腎動(dòng)脈開口(上箭)以下至腹主動(dòng)脈分叉(下箭)以上，測量腹主動(dòng)脈直徑以確定球囊大??； C.以壓力泵額定壓力預(yù)充盈球囊后，足趾血氧飽和度無法測出，表明阻斷有效

胎兒娩出前其X線透視時(shí)間25～56 s，平均(39.17±8.77)s。18名新生兒出生后5 min Apgar評分4～9分，平均(7.89±1.02)分；其中1名新生兒(孕32周)出生后1 min Apgar 評分0分，5 min時(shí)4分，10 min時(shí)7分。

所有產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)前后均未出現(xiàn)與球囊阻斷、介入栓塞相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

近年來，我國剖宮產(chǎn)率一直處于較高水平。隨著二胎政策開放，既往有多次流產(chǎn)清宮史及剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦數(shù)量顯著增加，導(dǎo)致植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生率上升[3]。有研究[4-5]顯示，剖宮史與前置胎盤發(fā)生率呈正相關(guān)。本研究中所有產(chǎn)婦均有多次流產(chǎn)清宮史或剖宮產(chǎn)史，其中1例產(chǎn)婦甚至有7次流產(chǎn)清宮史及1次剖宮產(chǎn)史。

兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中可出現(xiàn)難以控制的出血，最終可導(dǎo)致DIC、休克，甚至危及生命。手術(shù)過程中如何有效控制出血，給手術(shù)醫(yī)師充足的時(shí)間來處理胎盤植入是提高產(chǎn)婦安全性的關(guān)鍵因素之一。為了達(dá)到控制出血的目的，多種介入技術(shù)應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中，例如雙側(cè)子宮動(dòng)脈預(yù)留導(dǎo)管栓塞[6]，雙側(cè)髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置[7]，腹主動(dòng)脈球囊阻斷等。相對于其他介入技術(shù)，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)僅需單側(cè)穿刺，無需精確超選擇血管，可以明顯減少透視時(shí)間，降低胎兒輻射劑量，降低介入栓塞并發(fā)癥，且可有效控制出血。本研究中胎兒娩出前X線平均透視時(shí)間(39.17±8.77)s，較李煒等[6]研究的透視時(shí)間為(53.4±14.4)s明顯降低，更加安全。18名新生兒中17名出生后5 min Apgar評分8～9分，1名新生兒(孕32周)出生后1 min Apgar 評分0分，5 min時(shí)4分，10 min時(shí)7分，考慮原因?yàn)槌錾鷷r(shí)孕周僅32周，早產(chǎn)發(fā)育不全導(dǎo)致Apgar評分低，與介入相關(guān)操作及射線照射無關(guān)。

既往研究[8]報(bào)道，90%植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量超過3 000 ml，10%的產(chǎn)婦出血量甚至超過10 000 ml。龔正等[9]研究發(fā)現(xiàn)，腹主動(dòng)脈球囊阻斷可以有效減少術(shù)中輸血量，降低子宮切除率。本研究中以雙下肢足趾血氧飽和度為參考[10]確定球囊阻斷有效率，球囊阻斷有效率為100%(18/18)，球囊有效阻斷時(shí)間為(24.06±26.19)min。本組剖宮產(chǎn)術(shù)中平均出血量為(1 276.11±761.59)ml，與上述報(bào)道[8]的植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量3 000 ml相比明顯減少，提示腹主動(dòng)脈球囊阻斷可有效降低術(shù)中出血量。Panici等[11]報(bào)道了33例植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)婦，其中行腹主動(dòng)脈球囊阻斷產(chǎn)婦的子宮切除率為13.33%(2/15)，未行球囊阻斷者子宮切除率高達(dá)50.00%(9/18)。Meta分析[12]結(jié)果進(jìn)一步提示，植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)婦給予腹主動(dòng)脈球囊阻斷輔助剖宮產(chǎn)的效果優(yōu)于其他介入技術(shù)。

雙側(cè)髂動(dòng)脈球囊、子宮動(dòng)脈預(yù)置導(dǎo)管栓塞等雖能減少術(shù)中出血量，但并不能降低子宮切除率，而腹主動(dòng)脈球囊阻斷可降低子宮切除率。本研究中4例產(chǎn)婦在胎兒娩出后行子宮切除術(shù)，切除率為22.22%(4/18)。此4例產(chǎn)婦均為胎盤植入嚴(yán)重，甚至侵及膀胱、宮頸、腸道等臟器，保留子宮難度大，且行腹主動(dòng)脈球囊阻斷后，顯著提高了手術(shù)切除的安全性。植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)婦行單純剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮切除率高，主要是由于術(shù)中剝離胎盤時(shí)出血兇猛，手術(shù)醫(yī)師沒有足夠的時(shí)間探查所有出血部位，迫不得已切除子宮。而腹主動(dòng)脈球囊阻斷可顯著降低出血速度，為手術(shù)醫(yī)師提供更多的可操作時(shí)間及更清晰的手術(shù)視野，進(jìn)而從容找到出血部位順利止血。對于子宮能否最終保留，更多的是與其胎盤植入侵犯的程度密切相關(guān)，與腹主動(dòng)脈球囊阻斷并非直接相關(guān)。本組未行子宮切除的14例產(chǎn)婦中，2例胎兒娩出后仍有持續(xù)出血，予子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)成功止血，無明顯嚴(yán)重栓塞并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，對于植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)婦，腹主動(dòng)脈球囊可有效阻斷血流，為剖宮產(chǎn)手術(shù)提供更多的可操作時(shí)間，有利于減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、輸血量，降低子宮切除率及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但子宮最終切除情況與其胎盤植入、侵犯程度相關(guān)。但本研究樣本量相對少，且未行對照研究，PTA球囊亦存在損傷血管內(nèi)皮等風(fēng)險(xiǎn)，研究有待完善。