不同術式CT引導下低溫等離子消融治療中老年三叉神經痛

趙 睿，王晨暉，王小平，唐元章，王 琦，楊立強，倪家驤

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛科，北京 100053)

圖1 CT引導下卵圓孔穿刺圖(A)及三維重建圖(B)

原發(fā)性三叉神經痛(idiopathic trigeminal neuralgia， ITN)是沿三叉神經分布區(qū)出現(xiàn)的疼痛綜合征，病因不明，發(fā)病率約12.6/100 000～28.9/100 000[1-2]，疼痛劇烈，常被咀嚼、刷牙等日常生活動作誘發(fā)，嚴重影響患者生活。目前治療ITN的主要方法為經皮穿刺三叉神經射頻熱凝術(percutaneous radiofrequency thermocoagulation, PRT)[3-4]。既往研究[5-6]多致力于尋找PRT的最佳溫度以提高治療ITN的有效率并降低術后面部麻木發(fā)生率，但術后面部麻木發(fā)生率仍大于80%，成為影響療效的主要問題。近年來低溫等離子技術應用范圍逐漸擴大，既往回顧性分析[7-8]發(fā)現(xiàn)低溫等離子消融技術可用于治療神經病理性疼痛，并能降低術后麻木發(fā)生率或嚴重程度。本研究探討CT引導下不同術式經皮三叉神經半月節(jié)低溫等離子消融治療中老年ITN的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月—2019年1月60例于我院就診、>50歲ITN患者，男34例，女26例，年齡51～88歲，平均(64.5±9.6)歲。納入標準：符合國際頭痛學會ITN診斷標準；年齡>50歲；病程>3個月，藥物治療無效或不耐受；疼痛數(shù)字量表(numerical rating scale, NRS)評分≥4；三叉神經第Ⅱ支、第Ⅲ支及第Ⅱ、Ⅲ支分布區(qū)疼痛；首次接受三叉神經半月節(jié)微創(chuàng)手術。排除標準：精神疾病及不能配合研究者；凝血功能異常及感染等不適合接受微創(chuàng)手術者；嚴重系統(tǒng)性疾病，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society Anesthesiologists， ASA)麻醉風險評分表評分4級以上者。

將60例患者隨機分為A、B組，每組30例。A組男18例，女12例，年齡(64.2±9.1)歲，病程(64.12±41.33)個月，NRS評分7.95±0.91；B組男16例，女14例，年齡(64.9±10.1)歲，病程(49.67±71.92)個月，NRS評分7.72±1.00。本研究經我院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips Ingenuity Flex32 CT掃描儀為引導設備。對A組行固定消融時間法(定時模式)手術，B組以定效模式進行手術。

A組：于患者雙肩部下方放置體位墊，使其頭部保持稍微后仰，常規(guī)監(jiān)測血壓、血氧飽和度及心電圖。患側面部貼定位條，于CT引導下尋找患側卵圓孔，并根據(jù)CT圖像設計最佳穿刺路線。穿刺前靜脈滴注阿托品0.5 g、舒芬太尼10 μg。于皮膚描記穿刺點，并以1%利多卡因局部麻醉，采用18G、150 mm長穿刺針穿刺卵圓孔后再次CT掃描，確定針尖進入卵圓孔(圖1)。之后置入等離子刀頭，連接神經刺激儀，給予50 Hz感覺刺激、2 Hz運動刺激，如小于0.5 V引起面部原疼痛區(qū)域異常感或肌肉收縮，則視為針尖穿刺位置適當，給予患者面罩吸氧，靜脈給予丙泊酚(不插管)行全身麻醉，待患者意識消失后置入口咽通氣道。采用“2擋”能量間斷進行消融，每次30 s，共進行3次。之后拔出穿刺針及射頻刀頭，按壓穿刺點止血并覆蓋敷料，喚醒患者并觀察無異常情況后送回病房。B組患者體位準備及穿刺同A組，術前根據(jù)患者一般情況加用咪唑安定3～5 mg，采用局部麻醉+鎮(zhèn)靜麻醉方式，不行持續(xù)性全身麻醉，僅在患者難以忍受疼痛時給予丙泊酚20～40 mg行間斷全身麻醉，消融能量同A組，消融時間為30 s，共進行2次，之后詢問患者面部是否出現(xiàn)麻木感，如未出現(xiàn)麻木感則再給予消融20～40 s，并重復上一步操作直至患者面部出現(xiàn)輕微麻木感，結束手術。

1.3 相關指標觀察 分別記錄2組患者術前和術后1天、7天、1個月、6個月NRS評分，術后6個月進行面部麻木分級并記錄相關并發(fā)癥。NRS評分為0～10分,0分為無痛、10分最痛。面部麻木分級：0級，無麻木；1級，存在客觀麻木，即在不觸摸情況下基本無麻木感；2級，存在主觀麻木，即麻木與觸摸無關，在不觸摸情況下也能感受到麻木，但不影響生活；3級，存在主觀麻木，對日常生活有影響；4級，痛性麻木，即麻木感受為刺痛感，嚴重影響生活。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料均符合正態(tài)分布，均以±s表示。采用獨立樣本t檢驗比較2組年齡、病程及NRS評分；采用單因素方差分析總體比較同組各時間點NRS評分，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A組與B組患者性別(χ2=0.271，P=0.602)、年齡(t=0.295，P=0.716)、病程(t=-0.478，P=0.633)、術前NRS評分(t=-0.772，P=0.443)差異均無統(tǒng)計學意義。

2組患者均成功進行手術，術中無特殊情況發(fā)生。2組術后各時間點NRS評分均小于術前(P均<0.05)。術前、術后1天及術后7天時，2組NRS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.443、0.092、0.075)；A組術后1個月和6個月時NRS評分均高于B組(P=0.041、0.022)。見表1。

術后6個月面部麻木總發(fā)生率為91.67%(55/60)，無4級麻木。A組面部麻木0級5例、1級19例、2級6例、3級0例，平均(1.03±0.62)級；B組面部麻木0級0例、1級9例、2級12例、3級9例，平均(2.00±0.79)級；A組分級低于B組(t=5.298，P<0.001)。

2組術后6個月內均出現(xiàn)口腔潰瘍、咀嚼肌肌力減退、溫度覺敏化、顳下頜關節(jié)紊亂、耳鳴、面部深感覺減退及眼部癥狀，但組間差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

3 討論

低溫等離子消融術是近年來常用的微創(chuàng)手術方式，最初主要用于治療耳鼻喉疾病[9]。低溫等離子消融術利用多級射頻在電極之間激發(fā)電介質(如鹽溶液)中的電解質，生成帶有能量的等離子體，后者產生化學活性的自由基，隨后與有機組織發(fā)生反應，使其具有足夠的能量打破分子間的化學鍵，導致組織在低溫下溶解。低溫等離子消融產生穩(wěn)定的等離子層包裹工作電極，離子層厚度只有100～200 μm，僅對靶點及電極周圍有限部位進行精確毀損，常用于治療椎間盤源性疼痛、跟腱痛及痛性骨病。低溫等離子消融技術治療神經痛的效果較好[7-10]。PRT是治療三叉神經痛的常規(guī)微創(chuàng)治療方法，但術后麻木發(fā)生率高，且存在嚴重麻木、甚至痛性麻木，限制了其臨床應用；盡管開發(fā)了術中電生理監(jiān)測、測試最適溫度等手段[5,11-12]，但仍未徹底解決這一問題，約5%的患者術后仍存在嚴重面部麻木。

本研究以常伴有慢性系統(tǒng)性疾病的中老年ITN患者為觀察對象，分別給予定時模式、定效模式低溫等離子三叉神經半月節(jié)消融術治療。傳統(tǒng)神經外科手術方式需要長時間全身麻醉及開顱操作，自身條件差的患者無法接受。低溫等離子三叉神經半月節(jié)消融術可在短暫不插管全身麻醉或局部麻醉下進行，且手術時間控制在20～40 min，大多數(shù)患者可耐受。本研究患者接受短暫全身麻醉或局部麻醉+鎮(zhèn)靜處理，術中生命體征均平穩(wěn)，均未出現(xiàn)麻醉相關并發(fā)癥；對A組患者意識消失后置入口咽通氣道，在保證呼吸道通暢的同時避免了不自主咀嚼肌運動造成的針尖活動及口腔損傷。本研究2組術前、術后1天及術后7天NRS評分差異均無統(tǒng)計學意義，術后1個月及6個月時A組NRS評分均大于B組，雖然術后1個月A組疼痛程度大于B組，但術后6個月時A組平均NRS為0.40±0.50，B組為0.06±0.32，2組均數(shù)均小于1。隨訪中多數(shù)患者表示無痛或偶爾出現(xiàn)過電樣疼痛，頻率及程度均較低，不影響正常生活，提示兩種術式的治療效果均較好，與前期研究[8]結果相符。B組消融方式更注重個體化選擇，具體消融時間取決于患者反應，可能是術后早期療效更好的原因。然而術后面部麻木仍無法避免，術后麻木總體發(fā)生率為91.67%。術后6個月時A組面部麻木分級低于B組，但未出現(xiàn)痛性麻木或麻木嚴重影響生活者。Li等[13]報道，半月節(jié)等離子消融后麻木發(fā)生率為44.4%。與之相比，本研究消融時間更長，麻木分級標準更加嚴格，可能是麻木發(fā)生率明顯增高的原因之一。本研究B組面部麻木程度較A組高，與B組的術式有關，為保證手術效果要求患者面部無痛，并產生輕微麻木時停止消融，故麻木發(fā)生率高；但隨訪中發(fā)現(xiàn)患者通常表述面部麻木程度與出院時相同。張秀雙等[14]對CT引導下半月節(jié)射頻熱凝ITN患者進行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)術后3年疼痛復發(fā)率為16.8%，3級麻木者約21.9%(本研究3級麻木總發(fā)生率為15.00%，9/60)。

表1 2組患者各時間點NRS評分比較(±s，n=30)

表1 2組患者各時間點NRS評分比較(±s，n=30)

組別NRS評分術前術后1天術后7天術后1個月術后6個月F值P值A組7.97±0.961.40±1.130.43±0.500.33±0.480.40±0.502 232.641<0.001 B組7.77±1.040.90±1.120.37±0.250.08±0.280.06±0.321 755.598<0.001t值-0.772-1.716-3.559-2.693-3.265--P值0.4430.0920.0750.0410.022--

表2 2組術后6個月內并發(fā)癥情況[%(例)，n=30]

本研究中2組患者均觀察至術后6個月，并發(fā)癥主要為口腔潰瘍、咀嚼肌肌力減退、溫度覺敏化、顳下頜關節(jié)紊亂、耳鳴、面部深感覺減退及眼部癥狀，均與三叉神經毀損有關。三叉神經是混合神經，包含感覺和運動神經，負責向中樞神經系統(tǒng)傳遞面部深淺感覺及支配咀嚼肌運動[3]。半月節(jié)毀損后可能出現(xiàn)面部感覺異常及咀嚼肌肌力減退，使用患側咀嚼時可能發(fā)生口腔內損傷，進而形成口腔潰瘍，此類并發(fā)癥較多，需加以注意。三叉神經第Ⅰ支為眼支，包含淚腺神經，支配淚液分泌，淚腺神經受損后淚液分泌障礙、眼表微環(huán)境改變，可出現(xiàn)眼干等癥狀[15]；第Ⅲ支分支中有鼓膜張肌神經、耳顳神經顳下頜關節(jié)支，第Ⅲ支神經毀損后可出現(xiàn)顳下頜關節(jié)紊亂及耳鳴癥狀。

綜上所述，定時模式及定效模式CT引導下經皮三叉神經半月節(jié)低溫等離子消融術治療中老年ITN效果均較好，術后面部麻木感均較輕。對于中老年ITN患者，選擇術式時應考慮患者自身條件及要求，選擇適合的術式。但本研究樣本量少，隨訪時間短，有待進一步完善。