芻議縣級醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)控管理中存在的問題與對策

張博

（臨汾市堯都區(qū)人民醫(yī)院，山西 臨汾 041000）

現(xiàn)在山西省推行的“醫(yī)療集團(tuán)+”的一體化改革模式，就是整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源（縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)），組建一個獨立法人醫(yī)療集團(tuán)，向上加1個三級綜合醫(yī)院和1-2個三級?？漆t(yī)院牽頭的醫(yī)聯(lián)體和專科聯(lián)盟，提升醫(yī)療集團(tuán)的整體醫(yī)療服務(wù)能力。我們今天探討的縣級醫(yī)療集團(tuán)上承市級醫(yī)聯(lián)體，下啟鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，是“醫(yī)療集團(tuán)+”的一體化改革成敗的關(guān)鍵，所以縣級醫(yī)療集團(tuán)運營管理的成功與否具有重要意義。

一、縣級醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)控管理中存在問題

（一）機(jī)構(gòu)設(shè)置不完整，崗位分工不明確

在《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》中規(guī)定，單位應(yīng)當(dāng)單獨設(shè)置內(nèi)部控制職能部門或者確定負(fù)責(zé)內(nèi)部控制建設(shè)和實施工作的牽頭部門，牽頭部門一般應(yīng)由各單位主管財務(wù)工作的部門擔(dān)當(dāng)。目前，大部分的縣級醫(yī)療集團(tuán)沒有規(guī)定應(yīng)該設(shè)置內(nèi)部控制管理中心，也沒有明確要求財務(wù)管理中心牽頭負(fù)責(zé)內(nèi)控工作，更沒有要求設(shè)置內(nèi)控專職人員。所以機(jī)構(gòu)設(shè)置、崗位分工的空白，是事前控制失敗的表現(xiàn)。

（二）忽視內(nèi)控人才隊伍建設(shè)，內(nèi)部控制制度建設(shè)滯后

目前，內(nèi)部控制師是在全球范圍推廣的唯一內(nèi)控專業(yè)人才知識技能體系和職業(yè)資格認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)。具備此能力的內(nèi)控師可以協(xié)助組織設(shè)計、執(zhí)行和評估內(nèi)部控制系統(tǒng)，可以協(xié)助管理部門設(shè)置控制流程等。但是，在縣級醫(yī)療集團(tuán)沒有具備這種內(nèi)部控制師能力的管理人才，充其量有個專職財務(wù)管理人員已經(jīng)是很不錯的了。所以沒有專業(yè)人才的現(xiàn)狀，決定了內(nèi)控制度建設(shè)方面的相對落后與不足。

（三）電子信息技術(shù)沒有充分運用

比如，內(nèi)控管理工作停留在應(yīng)付檢查階段，斷章取義的準(zhǔn)備一些反映皮毛問題的內(nèi)控關(guān)注點，形成似有非無反映固定情況的內(nèi)控報告。沒有完備的內(nèi)控系統(tǒng)、沒有實施流程、沒有內(nèi)控執(zhí)行記錄、沒有運用電子信息技術(shù)介入經(jīng)濟(jì)運行的技術(shù)手段，導(dǎo)致內(nèi)控管理工作不力。

（四）內(nèi)部審計沒有形成制度化

最新的醫(yī)療單位內(nèi)部審計規(guī)定，二級以上縣級綜合醫(yī)院必須設(shè)置審計科，專職人員不得少于2人。但是關(guān)于縣級醫(yī)療集團(tuán)并沒有明確的規(guī)定，沒有必須設(shè)置內(nèi)部審計中心的要求，沒有從制度上確定內(nèi)部控制必須接受內(nèi)審中心的內(nèi)部監(jiān)督。

（五）財產(chǎn)保全措施不完整，導(dǎo)致國有資產(chǎn)流失嚴(yán)重

比如，在醫(yī)療集團(tuán)整合過程中涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并、分立的，不能嚴(yán)格執(zhí)行資產(chǎn)管理制度，不能如實評估資產(chǎn)使用狀況，隨意報廢，不能保護(hù)資產(chǎn)安全，被偷盜、毀損等現(xiàn)象時有發(fā)生。

二、縣級醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)控管理不力的原因

（一）內(nèi)控環(huán)境松懈，內(nèi)部控制體系薄弱

首先，表現(xiàn)在醫(yī)療集團(tuán)的高層管理人員中。縣級醫(yī)療集團(tuán)是由若干縣級醫(yī)院和若干鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，聯(lián)合組建的一個獨立事業(yè)法人單位，集團(tuán)理事長為集團(tuán)法人代表，所屬醫(yī)療單位的法人資格、單位性質(zhì)、人員編制、政府投入、職責(zé)任務(wù)、優(yōu)惠政策、原有名稱不變。所以縣級醫(yī)療集團(tuán)先天具有的事業(yè)性、公益性特征，決定了她與企業(yè)集團(tuán)的管理運行模式具有很大區(qū)別。但集團(tuán)內(nèi)部對資金管理的要求卻大同小異?？h級醫(yī)療集團(tuán)的人、財、物統(tǒng)一管理，就恰如企業(yè)集團(tuán)資金管理的“收支一體化”模式。就這一點而言，醫(yī)療集團(tuán)財務(wù)管理需要類似企業(yè)財務(wù)管理中的財務(wù)總監(jiān)或財務(wù)首席執(zhí)行官等高級財務(wù)管理人員，或者說企事業(yè)單位高級管理層中的總會計師角色。然而，相關(guān)醫(yī)改文件只要求三級以上綜合醫(yī)院必須設(shè)置總會計師，對縣級醫(yī)療集團(tuán)沒有明確規(guī)定。

一般縣級醫(yī)療集團(tuán)會在副理事長中指定分管財務(wù)的高層領(lǐng)導(dǎo)，但副理事長大多是專家型的醫(yī)院院長，對財務(wù)工作的管理基本達(dá)不到總會計師的管理效果。

其次，表現(xiàn)在機(jī)構(gòu)設(shè)置及權(quán)責(zé)分配中。一般縣級醫(yī)療集團(tuán)都沒有單設(shè)內(nèi)控職能部門，沒有負(fù)責(zé)內(nèi)控管理工作的內(nèi)控管理中心，沒有必要的人力、物力支持，不能保證內(nèi)部控制建設(shè)的有效開展和內(nèi)部控制的有效實施。

再次，表現(xiàn)在內(nèi)部控制評價機(jī)構(gòu)的獨立性不強(qiáng)上。一般縣級醫(yī)療集團(tuán)都沒有單設(shè)內(nèi)部審計中心，沒有從內(nèi)部對內(nèi)控管理工作進(jìn)行評價與監(jiān)督的機(jī)構(gòu)?；蛘呒词褂袃?nèi)審部門，也因人手不足、力量薄弱等原因無法有效履行內(nèi)部監(jiān)督作用。一般縣級醫(yī)療集團(tuán)的內(nèi)部紀(jì)檢監(jiān)察部門發(fā)揮不了內(nèi)部監(jiān)督作用，對內(nèi)控管理工作起不到促進(jìn)作用。

最后，表現(xiàn)在外部監(jiān)督的極端弱化上。一般縣級醫(yī)療集團(tuán)不會主動接受財政或?qū)徲嫴块T的外部監(jiān)督，更不會主動聘請第三方例如會計師事務(wù)所對其內(nèi)控工作進(jìn)行評價與監(jiān)督。

（二）內(nèi)部控制成本的增加，制約了內(nèi)部控制制度的發(fā)展

單設(shè)內(nèi)控部門，培養(yǎng)內(nèi)控人才，整合信息系統(tǒng)，建設(shè)內(nèi)控平臺，這些都需要強(qiáng)有力的資金支持。一般醫(yī)療集團(tuán)在投資初期馬上不會有立竿見影的經(jīng)濟(jì)效益，所以很難保證有足夠的資金保障。

三、縣級醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)控制度問題的解決策略

（一）增強(qiáng)內(nèi)部控制制度建設(shè)意識

只有從思想上接受、理解，才能迅速行動起來。主管部門應(yīng)對集團(tuán)高層管理人員和關(guān)鍵崗位人員進(jìn)行內(nèi)控管理知識培訓(xùn)，提高其對內(nèi)控管理的認(rèn)識程度，增強(qiáng)集團(tuán)的風(fēng)險管理意識。集團(tuán)高層只有知道內(nèi)控建設(shè)的有用性，能預(yù)見到投入必有產(chǎn)出，定能帶來經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，才會自覺、自愿把內(nèi)控工作提上日程來；關(guān)鍵崗位人員只有知道內(nèi)控建設(shè)的針對性和目的性，才會防微杜漸，起到防范舞弊、預(yù)防經(jīng)濟(jì)犯罪的作用。

（二）從制度上保證內(nèi)控部門的獨立性

集團(tuán)內(nèi)控部門不能保證形式上和實質(zhì)上的運行獨立，是造成內(nèi)部控制制度執(zhí)行不力的主要原因。只有建立科學(xué)的內(nèi)控組織體系，明確管理層、內(nèi)控部門、責(zé)任部門的職責(zé)權(quán)限，才能從形式上保證內(nèi)控管理的獨立運營；只有將內(nèi)控管理工作是否積極有效納入集團(tuán)績效考核范圍，并與收入分配制度掛鉤，才能保證其實質(zhì)上的獨立性。因此我們應(yīng)該建議相關(guān)部門盡快出臺與醫(yī)療集團(tuán)相關(guān)的內(nèi)控政策，以保證內(nèi)控工作的有法可依，有章可循。

（三）從制度上保證內(nèi)外部監(jiān)督的強(qiáng)制性

內(nèi)、外監(jiān)督部門對于醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)控管理工作意義重大。通過制度保障，加強(qiáng)內(nèi)外部監(jiān)督的強(qiáng)制性，才能有效發(fā)揮內(nèi)控的事前、事中、事后監(jiān)督作用，才能對集團(tuán)財務(wù)工作、重大投資等起到一定的監(jiān)督作用。所以，我們應(yīng)該建議相關(guān)部門盡快出臺與醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)控相關(guān)的內(nèi)外部監(jiān)督政策，以保證內(nèi)控工作的有效進(jìn)行。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療集團(tuán)會計人員隊伍建設(shè)

集團(tuán)財務(wù)管理人員由于受專業(yè)局限的影響，大部分的會計工作只停留在記賬、算賬、報賬上。沒有高素質(zhì)的人才隊伍，再好的制度也無法圓滿地實施。因此，必須迅速培養(yǎng)集團(tuán)財務(wù)管理人員，更新知識，使其能盡快適應(yīng)新的崗位要求。

（五）建立崗位責(zé)任分離制

內(nèi)控制度的有效實施必須保證不相容崗位相互分離，內(nèi)控機(jī)構(gòu)應(yīng)對各崗位工作狀況定期進(jìn)行考核檢查，力爭職責(zé)明確，權(quán)責(zé)清晰，互相牽制，相互監(jiān)督。唯如此，才能有效防范舞弊和預(yù)防腐敗。

四、總結(jié)

縣級醫(yī)療集團(tuán)運營管理的好壞與否，在醫(yī)療改革中具有很重要的意義。我們只有加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)，將各項內(nèi)控工作落到實處，才能使醫(yī)療集團(tuán)的經(jīng)濟(jì)運營和財務(wù)管理工作產(chǎn)生一個質(zhì)的飛躍，這是造福千萬病患的頭等大事，功在千秋！