膠囊內(nèi)鏡在小腸疾病診斷中的應(yīng)用

李宗先，丁百靜，胡瑩，李球森，戴欣

(蕪湖市第二人民醫(yī)院，安徽蕪湖241000)

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為消化道疾病多集中于食管、胃、結(jié)腸，而小腸疾病發(fā)病率低。但隨著人們生活方式的改變及對(duì)小腸疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入，小腸疾病的發(fā)病率及檢出率越來(lái)越高。膠囊內(nèi)鏡是一種無(wú)創(chuàng)性消化道檢查方法，其操作簡(jiǎn)單，患者耐受性好，特別適用于可疑小腸疾患的檢查，目前已廣泛用于臨床。近年來(lái)，筆者對(duì)87例疑患有小腸疾病的患者進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡檢查?，F(xiàn)將檢查結(jié)果分析如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取本院2011年12月～2016年12月消化內(nèi)科門(mén)診就診或收住院患者87例，男53例、女34例，年齡(51±5)歲。其中臨床首發(fā)癥狀為：消化道出血38例，腹痛32例，慢性腹瀉13例，不明原因消瘦、貧血2例，口唇黑斑1例，確診克羅恩病1例(外院通過(guò)腸鏡檢查示結(jié)腸縱行潰瘍、呈節(jié)段分布，病理示非干酪壞死性肉芽腫明確診斷為克羅恩病，擬行膠囊內(nèi)鏡檢查排除小腸有無(wú)病變累及)。87例患者均經(jīng)胃鏡、腸鏡、腸道造影檢查以及部分患者經(jīng)腹部CT檢查仍不能明確病因，擬通過(guò)膠囊內(nèi)鏡檢查明確或排除小腸疾病。患者均有膠囊內(nèi)鏡檢查適應(yīng)證：①不明原因的消化道出血，經(jīng)上下消化道內(nèi)鏡檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者；②其他檢查提示的小腸影像學(xué)異常；③各種炎癥性腸病，但不含腸梗阻者及腸狹窄者；④無(wú)法解釋的腹痛、腹瀉；⑤可疑小腸腫瘤(良性、惡性及類(lèi)癌等)；⑥不明原因的缺鐵性貧血。同時(shí)，患者不存在膠囊內(nèi)鏡檢查禁忌證:①經(jīng)檢查證實(shí)有消化道畸形、胃腸道梗阻、消化道穿孔、狹窄或瘺管者；②體內(nèi)植入心臟起搏器或其他電子儀器者；③有嚴(yán)重吞咽因難者。

1.2 檢查方法膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)為Given公司Given Imaging PillCamTM第二代產(chǎn)品，型號(hào)為PillCam SB。系統(tǒng)包括智能膠囊、圖像記錄儀和影像工作站三部分，視頻2幀/s，視角為156°。檢查前3 d開(kāi)始進(jìn)食少渣飲食，檢查前一日晚9點(diǎn)口服20%甘露醇500 mL，飲水1 500 mL。檢查前4 h口服20%甘露醇250 mL，飲水1 000 mL，飲水結(jié)束后口服西甲硅油10 mL去泡處理。安裝數(shù)據(jù)記錄儀，開(kāi)啟實(shí)時(shí)監(jiān)控后將內(nèi)鏡膠囊于站立位溫水吞服，膠囊到達(dá)胃腔后關(guān)閉實(shí)時(shí)監(jiān)控。1 h后開(kāi)啟實(shí)時(shí)監(jiān)控并觀察膠囊位置，如到達(dá)小腸則關(guān)閉實(shí)時(shí)監(jiān)控。如未能到達(dá)小腸，則用胃鏡將膠囊送達(dá)十二指腸水平部。6 h后再次監(jiān)控膠囊，確認(rèn)到達(dá)結(jié)腸后停止檢查。如未到達(dá)結(jié)腸，則予甲氧氯普胺10 mg肌注，直至膠囊到達(dá)結(jié)腸或膠囊電量結(jié)束，終止檢查。

2　結(jié)果

2.1患者膠囊內(nèi)鏡檢查完成情況87例受檢者共順利完成膠囊內(nèi)鏡檢查84例，完成率96.5%。3例未完成全小腸檢查，其中2例因腸蠕動(dòng)排空差，1例為小腸狹窄致膠囊滯留，13 d后排出。患者均能很好耐受檢查，膠囊可順利通過(guò)食管段。通過(guò)胃段最短時(shí)間為2.5 min，最長(zhǎng)時(shí)間59.5 min；超過(guò)1 h膠囊仍停留于胃腔者，經(jīng)胃鏡輔助送入十二指腸水平部，膠囊在胃段平均停留時(shí)間為35 min。通過(guò)小腸段最短時(shí)間為68 min，最長(zhǎng)時(shí)間485 min，最終電量耗盡，未完成全小腸檢查；膠囊在小腸平均停留時(shí)間為325 min。87例受檢者，68例小腸準(zhǔn)備良好，總體腸道清潔率為78.1%；19例回腸糞水較多，影響觀察視野。

2.2膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果87例受檢者中，膠囊內(nèi)鏡檢查顯示陽(yáng)性結(jié)果60例，陽(yáng)性率為68.9%。其中，消化道出血38例，膠囊內(nèi)鏡檢查陽(yáng)性29例；腹痛32例，膠囊內(nèi)鏡檢查陽(yáng)性18例；慢性腹瀉13例，膠囊內(nèi)鏡檢查陽(yáng)性10例；不明原因消瘦2例、克羅恩病1例膠囊內(nèi)鏡檢查均陽(yáng)性；口唇黑斑1例膠囊內(nèi)鏡檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。87例受檢者膠囊內(nèi)鏡檢查陽(yáng)性表現(xiàn)為非特異性炎癥18例，血管畸形7例，潰瘍性病變13例，息肉樣隆起12例，小腸出血2例，小腸克羅恩病1例，小腸絨毛改變4例，小腸憩室2例，黏膜下腫瘤7例，活動(dòng)性出血2例。膠囊內(nèi)鏡檢查陽(yáng)性結(jié)果與臨床癥狀的關(guān)系見(jiàn)表1。

表1　膠囊內(nèi)鏡檢查陽(yáng)性結(jié)果與臨床癥狀的關(guān)系(例)

3　討論

與上消化道和結(jié)直腸疾病比較，臨床對(duì)小腸疾病的關(guān)注程度一直不高，此與小腸疾病的檢查方法及診斷手段存在較多局限性有關(guān)。因此，臨床上諸多小腸疾患被延誤診斷或誤診誤治，造成不良后果。在各種針對(duì)小腸的檢查方法中，膠囊內(nèi)鏡因其操作簡(jiǎn)單安全、患者耐受性好、疾病檢出率高的優(yōu)點(diǎn)，成為目前較常采用的小腸疾病檢查手段。

膠囊內(nèi)鏡的檢查效果主要取決于腸道清潔和消化道排空時(shí)間兩個(gè)因素。小腸內(nèi)容物或氣泡的存在會(huì)影響膠囊內(nèi)鏡對(duì)小腸黏膜的觀察。傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備需長(zhǎng)時(shí)禁食，并一次口服較多瀉劑以達(dá)到腸道清潔，患者可能存在饑餓、脫水、飽脹、嘔吐等不適。本研究患者均采用20%甘露醇分次口服的方式行腸道準(zhǔn)備，腸道清潔率為78.1%；該清潔率與傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備方法一致[1]，但患者耐受性明顯改善，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。因?yàn)槟z囊內(nèi)鏡電池的工作時(shí)間有限，消化道排空延遲直接影響到檢查效果。本研究2例腸蠕動(dòng)過(guò)慢、1例小腸狹窄致膠囊內(nèi)鏡滯留，未能完成全小腸檢查，未完成率為3.5%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[2～4]。胃鏡輔助或促動(dòng)力藥物的應(yīng)用可有效降低膠囊內(nèi)鏡小腸滯留時(shí)間，提高檢查的完成率。陳霖等[3]將年齡>60歲、有或懷疑克羅恩病、懷疑小腸新生物的患者檢查前常規(guī)予口服促動(dòng)力藥物，膠囊內(nèi)鏡檢查完成率明顯提高，獲得良好檢查效果。膠囊內(nèi)鏡滯留為該項(xiàng)檢查的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其滯留或嵌頓于小腸的報(bào)道常見(jiàn)[5～7]，患者經(jīng)手術(shù)發(fā)現(xiàn)嵌頓部位多為小腸病變部位。我們認(rèn)為，膠囊內(nèi)鏡檢查雖有發(fā)生膠囊滯留甚至嵌頓可能，但對(duì)于高度懷疑小腸梗阻的患者此項(xiàng)檢查仍十分必要，此對(duì)診斷小腸梗阻的原因和位置并決定是否手術(shù)有重要的臨床意義。

研究顯示，小腸疾病膠囊內(nèi)鏡檢查的陽(yáng)性率為50%～88%；其中不明原因的消化道出血膠囊內(nèi)鏡檢查的陽(yáng)性率為56%～74%，最常見(jiàn)原因?yàn)樾∧c血管畸形、潰瘍性病變、小腸腫瘤等[8～10]。本研究87例患者，膠囊內(nèi)鏡檢查顯示小腸陽(yáng)性病變60例，總體陽(yáng)性率為67%。其中消化道出血陽(yáng)性率為76.3%，最常見(jiàn)病因依次為血管畸形、潰瘍性病變、黏膜下腫瘤、息肉樣隆起等。此結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致 。慢性腹痛膠囊內(nèi)鏡檢查的陽(yáng)性率為56.2%，多為非特異性炎癥、潰瘍性病變和息肉樣隆起等。慢性腹瀉膠囊內(nèi)鏡檢查的陽(yáng)性率為76.9%，以潰瘍性病變多見(jiàn)。因此臨床癥狀為腹痛或慢性腹瀉的患者，在經(jīng)過(guò)常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變后，不能輕易做出功能性胃腸病的診斷，而應(yīng)考慮行膠囊內(nèi)鏡檢查以進(jìn)一步排除小腸病變。鹿博等[4]報(bào)道1例慢性腹瀉患者，最初診斷功能性胃腸病，經(jīng)膠囊內(nèi)鏡檢查后最終確診為克羅恩病。Mow等[11]報(bào)道37例最初診斷為腸易激綜合征的患者，經(jīng)膠囊內(nèi)鏡檢查最終有20例患者診斷為小腸克羅恩病。本研究1例已確診為結(jié)腸克羅恩病的患者行膠囊內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)小腸亦存在裂隙樣潰瘍表現(xiàn)。因此，對(duì)已確診克羅恩病的患者行膠囊內(nèi)鏡檢查有助于發(fā)現(xiàn)小腸的其他病變，并能進(jìn)一步判斷病情嚴(yán)重程度?？诖胶诎吲c黑斑息肉綜合征有關(guān)，是常染色體顯性遺傳病，行膠囊內(nèi)鏡檢查主要為了明確有無(wú)小腸息肉病變，為黑斑息肉綜合征早期診斷及治療提供依據(jù)，避免消化道梗阻、息肉惡變等嚴(yán)重疾病的發(fā)生。

綜上所述，膠囊內(nèi)鏡檢查患者采用甘露醇分次口服的方式行腸道準(zhǔn)備、通過(guò)胃鏡輔助和應(yīng)用促動(dòng)力藥物，可有效改善檢查效果。對(duì)于不明原因的消化道出血患者，經(jīng)常規(guī)檢查后不能明確診斷時(shí)，要考慮患者是否存在小腸血管畸形、小腸潰瘍、小腸腫瘤等可能，及時(shí)行膠囊內(nèi)鏡檢查；不可輕易將腹痛、腹瀉的患者診斷為功能性胃腸病?？肆_恩病患者行膠囊內(nèi)鏡檢查對(duì)判斷疾病嚴(yán)重程度有重要意義。

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