四種術式治療亞臨床型精索靜脈曲張臨床效果觀察

蘇宏偉,李婷，張慧,李向東

(1河北北方學院附屬第一醫(yī)院，河北張家口075000；2張家口市第二醫(yī)院)

亞臨床型精索靜脈曲張指體檢時不能發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張，但經(jīng)超聲核素掃描或彩色多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)的輕微精索靜脈曲張，一般認為靜脈管徑超過2 mm即可明確診斷[1]。手術是治療精索靜脈曲張的主要方法，但亞臨床型精索靜脈曲張的手術效果仍是臨床討論熱點。本研究對比觀察四種手術方式治療亞臨床型精索靜脈曲張的效果?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取河北北方學院附屬第一醫(yī)院于2012年1月～2016年1月收治的亞臨床型精索靜脈曲張患者240例，根據(jù)臨床表現(xiàn)(查體未見精索靜脈曲張，Vasalva動作未發(fā)現(xiàn)增粗的精索靜脈)及多普勒超聲檢查(室溫、平靜呼吸狀態(tài)下，探頭置于陰囊根部，精索靜脈直徑2～2.5 mm，vasalva動作時發(fā)現(xiàn)靜脈返流)確診。均符合《2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》標準，排除標準：臨床型精索靜脈曲張；繼發(fā)性精索靜脈曲張，如合并腎腫瘤或腹膜后腫瘤、胡桃家綜合征等；既往有腹部手術、腹股溝疝修補術或陰囊手術病史?；颊吣挲g24～35(27.38±3.89)歲，病程1～10年，單側(cè)173例、雙側(cè)58例，其中不育127例、陰囊墜脹不適75例。將患者隨機分為四組各60例，其中9例失訪，最終A組58例、B組60例、C組58例、D組55例。各組臨床資料具有可比性。本研究通過河北北方學院附屬第一醫(yī)院倫理委員會審核，患者均簽署知情同意書。四種術式的適應證及禁忌證相同。

1.2手術方法A組行腹股溝外環(huán)下方顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術。采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取平臥位，于腹股溝外環(huán)下方陰囊上方沿皮紋做一長2～3 cm橫切口。逐層切開，于外環(huán)下方顯露精索，用手指將精索鈍性分離后并提起，先結(jié)扎精索外筋膜表面的靜脈，沿精索將睪丸提出至切口外，結(jié)扎切斷引帶靜脈；在手術顯微鏡的協(xié)助下，分別將所有的精索外靜脈予以結(jié)扎，將睪丸還納并將精索提起，打開提睪肌，保護淋巴管，分離精索內(nèi)動、靜脈，保護動脈，將靜脈給予雙重結(jié)扎，切除中間一段，保留輸精管、營養(yǎng)管，檢查無漏扎靜脈，將精索還納后縫合提睪肌筋膜及切口。B組行精索靜脈高位結(jié)扎術。采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，患者取平臥位，于腹股溝內(nèi)環(huán)上方，平行于腹股溝韌帶方向作長2～3 cm切口，逐層切開至腹外斜肌腱膜，顯露肌肉，鈍性分離腹內(nèi)斜肌，進入腹膜外間隙，向內(nèi)側(cè)推移腹膜，在腹膜外后方找到精索血管并暴露，打開精索血管表面筋膜，暴露精索內(nèi)動靜脈，保護精索內(nèi)動脈以及淋巴管，雙重結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，剪斷，止血后逐層將關閉切口。C組行經(jīng)腹股溝顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術。采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取平臥位，平行腹股溝管作一長2～3 cm切口，依次切開，打開腹外斜肌腱膜，顯露并提起精索，游離部分精索，并將其置于切口外方，于其下方置拉鉤或血管鉗，將其置于手術顯微鏡下，先結(jié)扎精索外靜脈，隨后打開精索內(nèi)筋膜，結(jié)扎所有視野可見的精索內(nèi)靜脈，保留輸精管及盡可能多的淋巴管，徹底止血，分層縫合腹外斜肌腱膜及切口。D組行腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術。采用全身麻醉，患者取平臥位。先建立氣腹，沿臍下方做一弧形切口，切開皮膚及皮下，布巾鉗提起切口兩側(cè)，置入氣腹針，10 mL注射器注水50 mL，置入一10 mm Trocar，沿Trocar置入腹腔鏡，連接無菌CO2，建立氣腹。在直視下于左右兩側(cè)的麥氏點各建立一5 mm Trocar，置入分離鉗及Hem-o-lock鉗，于腹股溝內(nèi)環(huán)處尋找精索，打開后腹膜，游離精索血管，辨別精索內(nèi)動脈、靜脈，分離精索靜脈，用Hem-o-lock對靜脈予以雙重結(jié)扎并將其切斷，關閉氣腹，檢查無出血后縫合。

1.3觀察指標①圍術期相關指標：手術時間、術后住院時間、術后12個月并發(fā)癥(鞘膜積液、傷口感染、液化、陰囊水腫、陰囊疼痛等)發(fā)生情況、術后12個月內(nèi)精索靜脈曲張復發(fā)率。②精液質(zhì)量：檢測各組術前及術后3、6、12個月精液質(zhì)量，精液分析采用WLJY-9000型偉力彩色精子質(zhì)量自動分析儀，根據(jù)WHO《人類精液檢驗與處理實驗室手冊》第5版標準檢測精子密度及精子活力，精子活力=前向運動精子百分比+非前向運動精子百分比。

2　結(jié)果

2.1各組圍術期相關指標比較A組手術時間(55±8)min，術后住院時間(1.96±0.71)d，并發(fā)癥發(fā)生率0、復發(fā)率0.17%(1/58)；B組手術時間(20±6)min，術后住院時間(3.12±0.33)d，并發(fā)癥發(fā)生率10%(6/60，其中鞘膜積液2例、傷口液化1例、陰囊水腫2例、陰囊疼痛1例)、復發(fā)率16.7%(10/60)；C組手術時間(40±4)min，術后住院時間(4.13±0.51)d，并發(fā)癥發(fā)生率1.8%(1/55，傷口液化1例)、復發(fā)率0.55%(3/55)；D組手術時間(38±6)min，術后住院時間(3.74±0.51)d，并發(fā)癥發(fā)生率6.9%(4/58，鞘膜積液2例、陰囊疼痛2例)、復發(fā)率15.5%(9/58)。手術時間比較，B組

2.2各組手術前后精液質(zhì)量比較術前各組精子密度及精子活力比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；與術前比較，術后3個月各組精子密度及精子活力比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，術后6、12個月各組精液質(zhì)量均較術前提高(P均<0.05)，A組改善最明顯，其次為C組、D組、B組(P均<0.05)。見表1。

表1　各組手術前后精液質(zhì)量比較

3　討論

精索靜脈曲張是常見病，男性發(fā)病率10%～15%，多見于青壯年，多發(fā)于左側(cè)，但雙側(cè)發(fā)病可達40%。在原發(fā)性不育患者中，有35%合并精索靜脈曲張，繼發(fā)性不育中有75%～81%合并精索靜脈曲張[2]。精索靜脈曲張的發(fā)病機制為精索靜脈回流受阻或瓣膜失去正常功能，血液返流，壓力增大，導致精索內(nèi)蔓狀靜脈叢出現(xiàn)異常伸長、擴張和迂曲，影響精子質(zhì)量，甚至不育。根據(jù)曲張程度及臨床癥狀，分為臨床型精索靜脈曲張及亞臨床型精索靜脈曲張。商學軍等[3]認為，亞臨床型精索靜脈曲張彩色超聲多普勒應在平靜呼吸時精索靜脈最大內(nèi)徑≥1.8 mm，Vasalva實驗出現(xiàn)返流時間≥1 s。

對亞臨床型精索靜脈曲張的治療，無論采用開放手術還是腹腔鏡手術都有一定的并發(fā)癥，常見并發(fā)癥有陰囊積液或睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮、神經(jīng)損傷、輸精管損傷、急性附睪炎或網(wǎng)膜氣腫或陰囊氣腫等。顯微外科手術可顯著降低上述并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。精索靜脈曲張術后有一定復發(fā)率，原因可能為精索靜脈結(jié)扎術后新建立的側(cè)支循環(huán)功能異常及漏扎精索內(nèi)靜脈的屬支、精索外靜脈以及引帶靜脈等[1，4]。本研究結(jié)果顯示，A、C組并發(fā)癥發(fā)生率最低，B組最高，其次為D組，可能與A組和C組保留精索動脈及淋巴管有關；術后12個月A、C組復發(fā)率最低，其次為D組，B組最高，但無睪丸萎縮發(fā)生，與Cayan等[5]研究結(jié)論一致，顯示顯微手術治療精索靜脈曲張有一定優(yōu)勢。但是，在手術時間上，顯微手術相對較長，與術中結(jié)扎靜脈較多有關；同時，外環(huán)下方切口由于解剖結(jié)構(gòu)簡單，對生理影響較小，術后恢復較快，住院時間短，并發(fā)癥少，復發(fā)率低。

臨床型精索靜脈曲張可引起男性不育，結(jié)扎精索靜脈可防止睪丸生精功能進一步受損，改善局部癥狀。但亞臨床型精索靜脈曲張對于精液質(zhì)量的影響尚無定論，手術治療的意義尚有待進一步研究[6～8]。王慧等[9]研究表明，顯微手術治療亞臨床型精索靜脈曲張可改善術后癥狀，但對提高精液質(zhì)量效果不明顯。本研究結(jié)果表明，術后12個月精子密度及精子活力均較術前明顯提高，其中顯微手術后改善最明顯。

綜上所述，手術治療亞臨床型精索靜脈曲張有效，尤其是腹股溝外環(huán)下方顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術，操作簡單，創(chuàng)傷小，住院時間短，術后復發(fā)率低，并發(fā)癥少，可有效改善精液質(zhì)量。對于有手術意愿的亞臨床型精索靜脈曲張患者，尤其是合并不育的患者，腹股溝外環(huán)下方顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術不失為有效的治療方式。

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