淺析企業(yè)職工補充醫(yī)療保險的有效管理

張雪

江蘇沛縣大屯煤電公司孔莊煤礦人力資源科 江蘇徐州 221600

隨著社會主義市場經(jīng)濟的深入發(fā)展，醫(yī)療保險作為職工福利一個重要組成部分，已經(jīng)越來越成為人們關(guān)注的焦點。補充醫(yī)療保險制度的實施，不僅有利于實現(xiàn)多層次的醫(yī)療保險體系，更能夠減輕職工在醫(yī)療費用上的支出。因此，如何完善補充醫(yī)療保險制度，使之為基本醫(yī)療保險的延伸，發(fā)揮其最大的效用，已成為國有企業(yè)必須思考的一個重要課題。目前，我國大型集團公司在補充醫(yī)療保險制度上的管理模式大多為，在集團公司統(tǒng)一指導下的各單位實行分散管理。由于各單位在業(yè)務(wù)水平上存在一定差距，在實際操作執(zhí)行過程中容易出現(xiàn)違反現(xiàn)有法律法規(guī)和公司規(guī)章制度等業(yè)務(wù)管理層面的風險。

1 企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的必要性

企業(yè)補充醫(yī)療保險，是在企業(yè)效益許可的前提下，自助籌建的補充性醫(yī)療保險計劃。企業(yè)建立補充醫(yī)保措施，其必要性及重要意義體現(xiàn)在以下幾個方面:其一，當前身體健康才是保障生產(chǎn)力的重要條件，有利于促進醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展，能夠進一步對于當前的人才配備及資源保障打下良好基礎(chǔ)。為進一步建設(shè)高效社會提供一定的保障。合理有效的醫(yī)保措施，能夠讓職員安心，始終保持工作的積極性。其二，補充醫(yī)保本身就是對基本醫(yī)保的補充，根據(jù)員工的實際需求，從而制定合理的醫(yī)保征收及管理措施，通過日常繳納醫(yī)保服務(wù)費，可以有效地調(diào)節(jié)社會資源，并盡量使每個人的就醫(yī)機會平等。其三，通過對于個別困難的職工進行醫(yī)療補助，可以有效地讓其始終保持積極樂觀的心態(tài)，及時消除不穩(wěn)定的因素，是協(xié)調(diào)社會關(guān)系，穩(wěn)定社會發(fā)展的重要保證，也是促進各個收入人群平等和諧的重要因素。其四，實現(xiàn)有效的多重性醫(yī)療保障，可以通過共同分攤，集體參保的原則，體現(xiàn)其體系的優(yōu)越性，促進社會精神建設(shè)體系的進一步完善，有助于職工安心工作，也是對于國家社會制度完善的一種補充。其五，企業(yè)是促進民眾實現(xiàn)醫(yī)療保障的主要推動力，通過推動及實施管理，員工反哺企業(yè)可以有效實現(xiàn)企業(yè)工作效率及生產(chǎn)能力的不斷提升，有效提升其經(jīng)濟實力及社會影響力。

2 徐莊煤礦補充醫(yī)療保險概況

徐莊煤礦是江蘇省儲量豐富的現(xiàn)代化礦井之一，全礦在職職工2363人，退休職工2281人。2006年7月1日徐莊煤礦職工醫(yī)療保險正式納入到徐州醫(yī)保體系中，徹底脫離了原來的勞保醫(yī)療，實行新的社會醫(yī)療保險。由于很多藥品、檢查治療費用不在徐州醫(yī)療保險報銷的范圍內(nèi)，加之職工的個人賬戶余額較少，不足以支付徐州醫(yī)?；饒箐N以外的醫(yī)療費用，給我礦職工帶來了沉重的醫(yī)療負擔。根據(jù)國發(fā)(1998)44號文件規(guī)定，企業(yè)參加地方醫(yī)療保險后，允許企業(yè)根據(jù)經(jīng)濟運營狀況建立補充醫(yī)療保險，因此上級部門在參加徐州基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上出臺了《公司職工補充醫(yī)療保險辦法》。隨著近10年公司的不斷發(fā)展，每年企業(yè)根據(jù)自身的經(jīng)濟運營狀況制定補充醫(yī)療保險實施方案，并且不斷的總結(jié)、調(diào)整和完善，保證了補充醫(yī)療保險工作的順利開展。但是徐莊煤礦在補充醫(yī)療保險管理的過程中仍然存在一些不足之處，需要對企業(yè)補充醫(yī)療保險管理工作進行進一步的優(yōu)化和提升，才能夠真正的維護煤礦職工的醫(yī)療保險權(quán)益，彌補基本醫(yī)療保險制度的不足。

3 我礦補充醫(yī)療保險管理存在的問題

3.1 補充醫(yī)療保險整體保障能力并不均衡

上級部門在制定補充醫(yī)療保險辦法的過程中，需要與企業(yè)的經(jīng)濟發(fā)展水平和經(jīng)濟負擔能力相適應(yīng)，來制定整體的補充醫(yī)療保險的實施細則和方案。由于該項工作內(nèi)容比較復雜，涉及到各個二級單位的具體情況各不相同，上級部門在實施醫(yī)療保障的過程中往往不能夠采取相對均衡的手段和方法，尤其是涉及到職工的人員類別、年齡結(jié)構(gòu)、特別是身體狀況等各方面的參數(shù)參差不齊。在制定醫(yī)藥費起付標準、報銷比例以及其它上限標準等過程當中存在著很大的差異，造成職工出現(xiàn)一定的負面情緒。這樣就很難發(fā)揮補充醫(yī)療保險的重要作用，不能夠真正維護煤礦職工的醫(yī)療保障權(quán)益。

3.2 企業(yè)未建立健全科學、全面的醫(yī)療保險規(guī)范制度

1998年，中國政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，并開始建立全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。由于覆蓋面廣，醫(yī)療保險覆蓋面廣，企業(yè)實施職工醫(yī)療保險制度的最基本現(xiàn)象是公司缺乏科學，合理，健全的醫(yī)療保險制度規(guī)范，沒有統(tǒng)一的標準。企業(yè)醫(yī)療保險支付的主體是單位支付和個人支付。由于醫(yī)療保險制度不健全，企業(yè)無法及時將企業(yè)發(fā)生的費用轉(zhuǎn)移到醫(yī)療保險中心，直接導致醫(yī)療保險支付質(zhì)量低下。它對員工的醫(yī)療需求產(chǎn)生影響，損害了員工的切身利益，不利于公司的長遠發(fā)展。

4 企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的基本路徑

4.1 確立管理架構(gòu)和目標

企業(yè)的管理工作是以科學的組織機構(gòu)以及明確的管理目標為支撐和動力的，因此，在對企業(yè)的職工補充醫(yī)保進行管理時，一定要先明確管理工作的目標，在普遍的管理觀念中，通常管理工作實施的主要手段就是通過專業(yè)的管理制度，在補充醫(yī)療保險的管理方面，也需要依照科學的管理制度實施管理。這種系列制度的建立工作，由企業(yè)內(nèi)部的管理人員完成，而且制度的制定要結(jié)合企業(yè)運營和管理需求的實際情況進行。另外，除了結(jié)合企業(yè)的實際進行管理制度的制定，還要從員工的角度做好充分考慮，注意根據(jù)不同部門員工的工作性質(zhì)、工作年限和實際需求，制定出人性化、科學化的管理制度。最后，企業(yè)的保險業(yè)務(wù)是一項需要長期維護、辦理和進行相關(guān)業(yè)務(wù)咨詢的業(yè)務(wù)類型。因此，企業(yè)內(nèi)部在進行管理時，也要注意對保險業(yè)務(wù)開展流程的規(guī)范和管理，盡量從公司內(nèi)部入手，優(yōu)化、簡化職工保險業(yè)務(wù)的辦理和出險流程，促進關(guān)于保險業(yè)務(wù)流程的管理層級和架構(gòu)的優(yōu)化。

4.2 針對補充醫(yī)療保險的保障能力不均衡，要結(jié)合實際不斷總結(jié)完善制度

（1）面對我國醫(yī)療體系的不斷改革，上級部門結(jié)合當?shù)鼗踞t(yī)療保險政策，對內(nèi)部的補充醫(yī)療保險進行不斷的優(yōu)化升級，逐漸補充完善各項政策。由于近幾年煤炭行業(yè)經(jīng)濟效益不斷下滑，再加上自2012年1月1日起，徐州市調(diào)減了職工基本醫(yī)療保險費劃入個人賬戶的比例，個人賬戶的減少明顯不能滿足職工支付徐州醫(yī)?；饒箐N以外的醫(yī)療費用，給煤礦職工帶來了沉重的醫(yī)療負擔。另外從近幾年我礦門診和住院報銷數(shù)據(jù)進行分析對比，年齡分布在46到60歲的職工用于醫(yī)療費用的支出相對較大，負擔較重，那么我們在制定報銷政策的時候，可以根據(jù)部門的實際情況將辦法細化，可以適當提高這部分人群的報銷比例，充分發(fā)揮補充醫(yī)療保險的實際效果，這樣有利于補充醫(yī)療保險保障能力的均衡。（2）要重點對缺乏保障能力的職工進行有效的扶持，比如具有特大病花費較高的職工、癌癥放化療，器官移植的職工相應(yīng)的提高補助標準，把重點對象放在當年醫(yī)療費用個人負擔較重的職工，確保員工醫(yī)療保障水平的平衡性，營造出良好的企業(yè)文化氛圍。同時，要科學的制定政策，有效的結(jié)合企業(yè)所能承受的資金范圍，本著兼顧公平，提升保障的相關(guān)原則制定統(tǒng)一的報銷比例，實現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂玫淖畲蠡_保補充醫(yī)療保險能夠真正的發(fā)揮作用，為職工解憂，使得企業(yè)更加科學和諧發(fā)展。

4.3 加強企業(yè)醫(yī)療保險機制的落實

通過重視和完善企業(yè)醫(yī)療保險機制，實施是最后一個重要步驟。只是紙張不能很好地實施，它無濟于事。因此，醫(yī)療保險機制的實施也至關(guān)重要。政府應(yīng)加強對各類企業(yè)醫(yī)療保險機制的監(jiān)管，積極采取措施鼓勵企業(yè)為員工支付醫(yī)療保險，并盡量減少部分經(jīng)濟負擔，防止員工發(fā)生醫(yī)療保險。員工自己必須不斷學習社會保險知識，并試圖通過法律保護他們的合法權(quán)利。另外，在企業(yè)的醫(yī)療保險機制中，企業(yè)應(yīng)避免擁有壟斷醫(yī)療機構(gòu)，從而導致失去主動選擇的員工。壟斷醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療費用，使需要醫(yī)療的工人承受更大的經(jīng)濟負擔。最終，員工對企業(yè)的醫(yī)療保險機制不滿意，對企業(yè)失去信任，嚴重影響了員工的積極性。因此，企業(yè)應(yīng)完善現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)，有效避免醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)反壟斷條件，從而保護員工的合法權(quán)益得到公平合理的對待。

4.4 完善組織機構(gòu)，加強宣傳

貫徹公司及所屬單位按照部門分別掌握好自己的職責，做好所承擔的工作。在集團公司的層面，建立補充醫(yī)療保險辦公室，作為管理的核心部門；財務(wù)部門負責指導所屬單位對醫(yī)保資金的籌集、存儲、使用以及核算，復核各單位上報原始數(shù)據(jù)，督促相關(guān)機構(gòu)做好會計核算，完善內(nèi)部控制制度等工作，加強防范資金風險；法務(wù)部門和工會配合做好合同管理以及職工權(quán)益維護等方面的風險排查工作；采購部門負責做好補充醫(yī)療保險第三方服務(wù)采購工作。在所屬單位的層面，人力資源部門負責完善本單位補充醫(yī)療保險管理制度；財務(wù)部門負責管理醫(yī)保資金和填報原始數(shù)據(jù)；物資、經(jīng)法部門和工會協(xié)同做好第三方管理以及醫(yī)保資金運行上的風險排查。此外，為了使集團本部和所屬單位加深對補充醫(yī)療保險制度的理解。除出臺政策制度和實施方案外，集團公司應(yīng)根據(jù)實際情況，舉辦專題培訓班，召開專題座談會，組織各單位經(jīng)辦人員進行統(tǒng)一學習和深入探討。在集團公司的指導下，各單位積極建立符合本單位實際且操作性強的補充醫(yī)療保險制度，規(guī)范程序、優(yōu)化步驟，確保政策落地見效。

4.5 健全保險提取機制

在進行保險金提取過程，應(yīng)注意以下幾點:其一，在給員工辦理保險之前，須簽訂合理有效的法律文件。如，商業(yè)保險，需要簽訂和企業(yè)、保險公司、個人之間的責任義務(wù)協(xié)議，主要的險種可以根據(jù)員工的實際需要進行調(diào)節(jié)組合，在進行選擇時，還應(yīng)該確立主要的保險項目，如：以為員工減輕醫(yī)療就醫(yī)時的費用為主，重要內(nèi)容集中在保險金額多少上。如果是員工本身的身體較弱，就需要集中在保險的范圍大小上。細則中，應(yīng)該規(guī)定具體的報銷原則，運作程序等，明確各方的義務(wù)。其二，建立個人獨立的虛擬賬戶，根據(jù)保費的計費方式，計提賬款。一般的計算方法為每月入賬金額為上年度的職工工資的4%減去公司今年參與的保險費用，在此基礎(chǔ)上乘以0.7，并除以整年月份（12），將其與今年的職工每月的工資與企業(yè)的每月的工資總額的相除數(shù)額相乘，而這部分的資金主要是用于當前的員工在進行醫(yī)療消費時的報銷，并嚴禁其透支使用。每年度當其賬戶上存在余額時，可以進行下年結(jié)轉(zhuǎn)，在其離職或退休時，可以一次性地支取現(xiàn)有的全部金額，按照國家的法定繳納稅額。根據(jù)公司的實際情況，其可以規(guī)定在員工入職的一定期限內(nèi)進行入保。當然，存在支取后費用不夠的情況，可以向相關(guān)人事及財務(wù)申請，進行款項援助。其三，公司的賬戶獨立核算，不與其他項目資金混淆。

5 結(jié)語

通過建立信息化的管理平臺，加強對醫(yī)藥費報銷的指導監(jiān)督，加強職工健康福利的管理，打造一支綜合素質(zhì)較強的醫(yī)療保險管理隊伍，才能促進醫(yī)療保險制度的正確實施，確保醫(yī)療保險管理工作的正常開展，為煤礦職工帶來簡單、快捷、規(guī)范的服務(wù)和福利，為企業(yè)帶來更多的“隱形”效益。增強職工對企業(yè)的歸屬感，加強企業(yè)的凝聚力，這樣才能使得企業(yè)得到健康的發(fā)展。