脛前微創(chuàng)空心拉力螺釘固定治療脛骨下段骨折合并隱匿后踝骨折效果分析

張珂?zhèn)?，沙衛(wèi)平，趙理平

（蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院骨科，江蘇張家港 215600）

0 引言

脛骨下段骨折合并隱匿后踝骨折作為骨折常見(jiàn)類(lèi)型，患病率及臨床關(guān)注度均較低，若患者的后踝未出現(xiàn)顯著移位，則易漏診[1]。研究發(fā)現(xiàn)，患者在脛骨下段骨折合并隱匿后踝骨折后，若未及時(shí)接受有效治療或治療不當(dāng)，可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，增加患者痛苦，影響患者預(yù)后[2]。目前，臨床醫(yī)學(xué)針對(duì)脛骨下段骨折合并隱匿后踝骨折的治療多以?xún)?nèi)固定術(shù)為主，如傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定術(shù)，其具有固定牢、可塑性強(qiáng)及復(fù)位好等優(yōu)勢(shì)，能有效糾正骨折，但因其創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后易出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，臨床應(yīng)用存在一定局限性[3-4]。而脛前微創(chuàng)空心拉力螺釘固定術(shù)作為新型固定方法，能有效減少骨折固定位置松動(dòng)、斷裂發(fā)生，具有創(chuàng)傷小、骨折愈合時(shí)間短、穩(wěn)定性佳、牢固性強(qiáng)及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但針對(duì)其治療脛骨下段骨折合并隱匿后踝骨折的效果尚無(wú)較多研究報(bào)道，有待進(jìn)一步研究[5-6]?；诖?，本研究對(duì)脛前微創(chuàng)空心拉力螺釘固定治療脛骨下段骨折合并隱匿后踝骨折的療效進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年1月至2018年7月我院接診的70例脛骨下段骨折合并隱匿后踝骨折患者納入研究，依隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與研究組，每組35例。對(duì)照組：男18例，女17例；年齡25~73歲，平均（45.7±8.4）歲；扭傷16例，摔傷9例，車(chē)禍傷10例。研究組：男17例，女18例；年齡 22~75歲，平均（46.2±8.1）歲；扭傷14例，摔傷10例，車(chē)禍傷11例。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有入選患者術(shù)前全部通過(guò)X射線(xiàn)、CT等影像學(xué)檢查明確為脛骨下段骨折合并隱匿后踝骨折（如圖1所示）；無(wú)傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤；無(wú)精神疾病及意識(shí)障礙、溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙者；后踝骨折塊比拉力螺釘?shù)穆菁y小的患者；伴嚴(yán)重并發(fā)癥患者；妊娠期、哺乳期女性；存在嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能異常者?；颊呒凹覍賹?duì)研究知情并簽署同意確認(rèn)書(shū)，本研究符合本院倫理委員會(huì)相關(guān)要求。2組臨床資料分布均衡，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 脛骨下段骨折側(cè)位CT圖像

1.2 方法

所有脛骨采用交鎖髓內(nèi)釘/鋼板固定，35例后踝采用經(jīng)皮從前向后的空心拉力螺釘固定；35例沒(méi)有固定后踝骨折塊，術(shù)后踝關(guān)節(jié)背伸位石膏固定。

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組患者術(shù)前X射線(xiàn)、CT明確伴有后踝骨折，術(shù)中透視骨塊位置滿(mǎn)意，僅術(shù)后踝關(guān)節(jié)背伸位石膏固定。石膏托超踝關(guān)節(jié)外固定，手術(shù)切口處敷料包扎，需要換藥觀(guān)察，沒(méi)有放置石膏托前將患者套上彈力護(hù)套，確保超過(guò)固定邊界3~5 cm，接著裹上一層襯墊（注意保護(hù)骨性突出，需要抗?jié)窕蚩钩钡牟课豢墒褂煤铣傻姆浪强埔r墊，打開(kāi)石膏繃帶卷，戴上手套，防止樹(shù)脂貼在皮膚上而引起過(guò)敏），將繃帶在水中浸2 s，擠2次以加速凝固，復(fù)位患肢位置，迅速進(jìn)行包扎（注意在踝關(guān)節(jié)以“8”字纏繞，踝關(guān)節(jié)背伸位，確保石膏固定的松緊度要適宜以免壓迫神經(jīng)）。

1.2.2 研究組

研究組患者接受脛前微創(chuàng)空心拉力螺釘固定術(shù)治療，即在C型臂X射線(xiàn)機(jī)的透視情況下對(duì)骨折部位進(jìn)行觀(guān)察，盡量背屈踝關(guān)節(jié)，對(duì)前足進(jìn)行牽引，將點(diǎn)狀復(fù)位鉗的一端準(zhǔn)確扣在患者脛前關(guān)節(jié)上2~3.5 cm位置，另一端準(zhǔn)確扣在患者的后踝骨折塊上，經(jīng)牽拉及旋轉(zhuǎn)，使骨折塊復(fù)位；通過(guò)透視明確骨塊的復(fù)位效果滿(mǎn)意及關(guān)節(jié)面平整，將復(fù)位鉗扣緊，并結(jié)合CT重建、X射線(xiàn)檢查所見(jiàn)結(jié)果，經(jīng)固定脛骨微創(chuàng)切口從脛前踝關(guān)節(jié)面上方1~2 cm部位向后外側(cè)（后踝骨塊方向）將導(dǎo)針打入，盡量使出針點(diǎn)處于后踝骨塊的中間部位，預(yù)防累及關(guān)節(jié)。在透視條件下明確導(dǎo)針長(zhǎng)度及位置適宜后，將導(dǎo)針直接擰入空心釘（直徑3.5 mm）。特別注意選取長(zhǎng)度適宜的短螺紋松質(zhì)骨空心釘，確保所有螺紋能進(jìn)入骨折塊，獲得骨縫間加壓提拉效果，如圖2所示。

圖2 空心拉力螺釘固定術(shù)后正側(cè)位CT圖像

1.2.3 術(shù)后處理

對(duì)照組患者術(shù)后給予石膏固定，石膏托一般需佩戴4周左右。4周后復(fù)查，根據(jù)X射線(xiàn)檢查結(jié)果評(píng)估患者康復(fù)情況，并適度進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉。6周后除去石膏，術(shù)后3個(gè)月左右由醫(yī)生根據(jù)康復(fù)情況決定是否開(kāi)始下肢負(fù)重練習(xí)。研究組患者術(shù)后進(jìn)行早期功能性康復(fù)鍛煉，根據(jù)康復(fù)情況決定是否開(kāi)始下肢負(fù)重練習(xí)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

對(duì)比2組固定效果、術(shù)后骨折愈合時(shí)間、視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、功能鍛煉開(kāi)始時(shí)間以及并發(fā)癥。（1）固定效果：根據(jù)Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)骨折的療效評(píng)分系統(tǒng)對(duì)固定效果進(jìn)行評(píng)估[7]，總分為100分，評(píng)分＞90分代表優(yōu)，61~90分代表良，31~60分代表中，≤30分代表差。（2）疼痛程度：選擇VAS評(píng)分量表對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行判定，總分為10分，其中0分代表無(wú)疼痛感，10分代表伴有無(wú)法忍受的劇烈疼痛，即分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越嚴(yán)重[8]。（3）應(yīng)用Rasmussen放射學(xué)與關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表[9]評(píng)估術(shù)后康復(fù)效果。（4）并發(fā)癥：包括骨折延遲愈合、感染、固定失效、軟組織壞死等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用Excel建立病例數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 固定效果

研究組患者的治療優(yōu)良率85.7%（30/35）略高于對(duì)照組的77.1%（27/35），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 2組患者固定效果對(duì)比[n（%）]

2.2 術(shù)后指標(biāo)

研究組患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間、VAS評(píng)分、功能鍛煉開(kāi)始時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 2組患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間、疼痛程度、功能鍛煉開(kāi)始時(shí)間對(duì)比（±s）

表2 2組患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間、疼痛程度、功能鍛煉開(kāi)始時(shí)間對(duì)比（±s）

組別 骨折愈合時(shí)間/周 VAS評(píng)分/分 功能鍛煉開(kāi)始時(shí)間/周對(duì)照組（n=35） 7.8±0.5 4.2±0.8 2.4±0.5研究組（n=35） 6.4±0.2 2.5±0.4 1.7±0.2 t 8.331 6.281 4.882 P 0.000 0.000 0.000

2.3 Rasmussen放射學(xué)與關(guān)節(jié)功能評(píng)分

術(shù)后，研究組Rasmussen放射學(xué)、關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組治療前、治療后末次隨訪(fǎng)Rasmussen放射學(xué)與關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s）分

表3 2組治療前、治療后末次隨訪(fǎng)Rasmussen放射學(xué)與關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s）分

組別 Rasmussen放射學(xué)評(píng)分 Rasmussen關(guān)節(jié)功能評(píng)分治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對(duì)照組（n=35） 4.37±0.88 13.54±1.41 11.376 0.002 1.82±0.49 3.95±0.67 9.533 0.000研究組（n=35） 4.51±0.71 9.27±1.16 17.005 0.000 1.92±0.51 2.83±0.61 8.604 0.000 t 1.014 9.036 0.531 8.102 P 0.852 0.008 0.706 0.012

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為2.9%（1/35），低于對(duì)照組的17.1%（6/35），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

3 討論

隱匿后踝骨折是一種較為少見(jiàn)的骨折類(lèi)型，其發(fā)生多與患者身體慣性向前作用力、踝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)、距骨出現(xiàn)剪切、垂直應(yīng)力作用、下脛腓后韌帶遭強(qiáng)內(nèi)旋力牽拉等因素有關(guān)，對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重影響[10-11]。研究發(fā)現(xiàn)，隱匿后踝骨折的損傷較為復(fù)雜，主要是患者的小腿外旋引起脛腓骨螺旋骨折情況下，小腿三頭肌出現(xiàn)劇烈收縮，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)跖屈，加之距骨對(duì)脛骨遠(yuǎn)端后部進(jìn)行撞擊，促使后踝裂紋骨折，誘發(fā)隱匿后踝骨折[12]；同時(shí)，在旋轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生螺旋形骨折情況下，暴力順著脛骨從下而上傳導(dǎo)，使外旋間接暴力作用于脛腓骨，造成踝關(guān)節(jié)損傷，作用機(jī)制和踝關(guān)節(jié)的旋前外翻情況下間接扭轉(zhuǎn)損傷存在相關(guān)性[13-14]。有研究顯示，單純性隱匿后踝骨折很少見(jiàn)，多合并脛骨下段骨折，而脛骨下段骨折發(fā)生多是患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中足部著地后，于慣性作用下其身體向前且向外側(cè)選擇，此作用力作用在患者的股骨骨干，使薄弱部位出現(xiàn)骨折[15]。

目前，臨床醫(yī)學(xué)針對(duì)脛骨下段骨折合并隱匿后踝骨折的治療多以?xún)?nèi)固定為主，如石膏、鋼板內(nèi)固定術(shù)，能發(fā)揮生物學(xué)固定作用，對(duì)局部軟組織進(jìn)行保護(hù)，促進(jìn)患者的骨折部位愈合，具有復(fù)位效果好、護(hù)理方便、強(qiáng)可塑性及固定牢等優(yōu)勢(shì)[16-17]。但因石膏或者鋼板內(nèi)固定術(shù)涉及組織較多，切口大，術(shù)后易并發(fā)感染、錘狀趾畸形等相關(guān)并發(fā)癥，骨折愈合時(shí)間延長(zhǎng)，影響患者術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后，加之手術(shù)實(shí)施對(duì)患者基礎(chǔ)條件具有較高要求，使鋼板內(nèi)固定術(shù)臨床應(yīng)用受到限制[18]。近年來(lái)，隨著臨床微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展與改進(jìn)，微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨下段骨折合并隱匿后踝骨折逐漸引起臨床、社會(huì)關(guān)注。脛前微創(chuàng)空心拉力螺釘固定術(shù)作為新型微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)，與傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定相比，有效性、穩(wěn)定性更高。分析原因是應(yīng)用的空心拉力螺釘結(jié)構(gòu)牢固，能使固定穩(wěn)定性進(jìn)一步增強(qiáng)，預(yù)防斷釘?shù)认嚓P(guān)并發(fā)癥發(fā)生，且對(duì)骨折早期愈合具有促進(jìn)作用，能提高患者術(shù)后早期活動(dòng)、功能鍛煉適應(yīng)性及安全性，臨床應(yīng)用價(jià)值高[19-20]。同時(shí)，相較于傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定，脛前微創(chuàng)空心拉力螺釘固定治療操作簡(jiǎn)便，利于臨床開(kāi)展規(guī)范化治療，能預(yù)防術(shù)中不必要?jiǎng)?chuàng)傷發(fā)生，從而減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)骨折愈合。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的治療優(yōu)良率略高于對(duì)照組，提示給予脛骨下段骨折合并隱匿后踝骨折患者脛前微創(chuàng)空心拉力螺釘固定治療，獲得的臨床療效和鋼板固定效果相似，甚至效果更佳，值得臨床推廣。同時(shí)，研究組患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間、VAS評(píng)分、功能鍛煉開(kāi)始時(shí)間、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組，說(shuō)明選擇脛前微創(chuàng)空心拉力螺釘固定治療脛骨下段骨折合并隱匿后踝骨折的安全性高，能縮短骨折愈合時(shí)間、緩解機(jī)體疼痛感、促進(jìn)患者早期開(kāi)展功能鍛煉、減少并發(fā)癥發(fā)生[21-22]。

綜上所述，給予脛骨下段骨折合并隱匿后踝骨折患者脛前微創(chuàng)空心拉力螺釘固定治療的效果顯著，能有效緩解臨床癥狀、縮短患者骨折愈合時(shí)間、減輕機(jī)體疼痛、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)患者康復(fù)，值得臨床推廣。