放射治療對乳腺癌術(shù)后乳房重建的影響

張晶，王智勇，畢虹宇

（吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長春 130012）

0 引言

隨著組織瓣技術(shù)、假體和組織替代物得到了廣泛的發(fā)展，以及乳腺癌術(shù)后乳房重建和再造技術(shù)的發(fā)展。我國接受乳腺癌術(shù)后乳房重建的患者也越來越多，自體組織移植乳房再造和假體植入乳房再造是目前主要的兩類乳房再造方法。放療可以讓乳腺癌患者在手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率降低67%，并大大延長患者的生存時間，降低患者的死亡率。流行病學(xué)研究結(jié)果表明，乳腺癌患者接受乳房切除術(shù)后乳房重建的人數(shù)占患者人數(shù)的15%[1]，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月至2018 年1 月在我院接受乳腺癌乳腺改良根治術(shù)術(shù)后乳房重建，并且進行放射治療的女性患者共198 例，所有患者均同意接受術(shù)后乳房重建。乳腺癌患者的年齡26-65 歲，平均（39.2±10.1）歲。腫瘤位置在左側(cè)110 例，右側(cè)88 例。侵犯血管42 例，侵犯皮膚15 例。病理類型包括浸潤性導(dǎo)管癌167 例，其它類型31 例；病理免疫組化結(jié)果，ER 陽性81 例，PR 陽性93 例。臨床分期為Ⅱ期67 例，Ⅲ期131 例。腫瘤分級Ⅰ級78 例，Ⅱ級56 例，Ⅲ級64 例。采用隨機數(shù)字表的方法，將上述患者隨機分為放療組和對照組，兩組患者均為99 例，并在年齡、病理類型、腫瘤位置、臨床分期、腫瘤分級等指標上不具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法

所有女性乳腺癌患者均在全麻下進行乳腺癌改良根治術(shù)治療。在完成乳房切除和腋窩淋巴結(jié)清掃后，進行乳房重建，其中使用背闊肌肌皮瓣重建的患者有114例，采用背闊肌肌皮瓣及鹽水假體重建的有49例?；煼椒椋?9 例患者在手術(shù)前進行2-6 個療程的新輔助化療，149 例患者在手術(shù)前進行5-6 個療程的輔助化療。對滿足以下條件，并且同意進行化療的患者進行放射治療：①腫瘤直徑大于5 cm；②淋巴結(jié)陽性數(shù)量大于4 個；③1-3 個陽性伴有脈管浸潤，或伴有4 cm 以上的腫塊；④新輔助化療患者，其腫塊大于5 cm，或出現(xiàn)皮膚侵犯。放療在手術(shù)后2 個月到12 個月，與手術(shù)的平均間隔時間為5 個月。放療照射范圍位于重建乳房，以及患側(cè)胸壁及鎖骨上區(qū)，或內(nèi)乳區(qū)。患者用乳腺托架固定后，采用6MV 的X 線切線照射上述列出的照射范圍，使用正向調(diào)強技術(shù)和楔形濾片技術(shù)，用9MeV 電子線和6MV X 線對鎖骨上野和內(nèi)乳野進行照射。患者為2Gy/次，每周5 次，總共照射25 次。隨訪時間3 個月到1 年。

1.3 臨床數(shù)據(jù)的記錄方法

由專人負責(zé)保存所有患者的臨床資料及放射治療結(jié)果。采用RTOG 分級方法對放射造成的急性皮膚損傷進行評定，并記錄于數(shù)據(jù)庫中，并同時記錄其它的副反應(yīng)發(fā)生情況。對患者手術(shù)和放療后自我感覺進行評價，一共分為四個等級。優(yōu)：感覺非常滿意，生活工作沒有受到影響；良：比較滿意，對平時生活的影響比較??；一般：滿意，雖然對社交活動有影響，但是在可接受的范圍；差：不滿意，對平時生活和社交活動造成了非常大的影響。重建乳房的美容效果也分為四個等級，Ⅰ級：乳房自然，質(zhì)地柔軟；Ⅱ級：乳房自然，但是質(zhì)地輕度變硬；Ⅲ級：乳房外形基本正常，質(zhì)地比較硬；Ⅳ級：乳房外形不正常，質(zhì)地較硬，患者感到明顯的疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用IBM SPSS STATISTICS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，年齡采用均數(shù)±標準差（）表示，性別、臨床分期等定性資料采用頻數(shù)和（或）構(gòu)成比表示。兩組患者的治療效果采用卡方檢驗進行分析，兩組患者的自我感覺評價結(jié)果和重建乳房的美容效果采用非參數(shù)秩和檢驗進行分析。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和死亡情況

從表1 結(jié)果可以看到，放療組患者和對照組患者的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），放療組的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率明顯較低。兩組患者的死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 放療組和對照組患者的治療效果比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

放療組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況包括假體攣縮67例（67.7%）。65 例患者（65.7%）出現(xiàn)不同程度的乳房體積縮小和（或）不對稱，其中41 例發(fā)生于假體重建的患者中，24 例發(fā)生于自體重建的患者中。9例患者（9.1%）出現(xiàn)較為明顯的皮膚色素沉著現(xiàn)象，其中6 例發(fā)生于假體重建的患者中，但是在術(shù)后6個月左右皮膚色澤逐漸恢復(fù)正常。30 例（30%）的患者發(fā)生脂肪壞死。對照組發(fā)生假體攣縮58例（58.6%），乳房體積縮小和（或）不對稱62 例（62.6%），10例出現(xiàn)皮膚色素沉著，35 例發(fā)生脂肪壞死。兩組并發(fā)癥的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組均沒有患者發(fā)生皮瓣邊緣壞死。

2.3 美容效果及患者滿意程度

對照組患者自我感覺優(yōu)的有39 例，良43 例，一般12 例，差5 例；重建乳房的美容效果Ⅰ級52 例，Ⅱ級37 例，Ⅲ級8 例，Ⅳ級2 例。放療組患者的自我感覺評價結(jié)果為優(yōu)的有29 例患者，良45 例，一般19 例，差6 例；重建乳房的美容效果Ⅰ級41 例，Ⅱ級35 例，Ⅲ級16 例，Ⅳ級7 例。兩組患者的自我感覺評價結(jié)果及重建乳房的美容效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，患者雖然出現(xiàn)了一定的并發(fā)癥，自我感覺評價結(jié)果及重建乳房的美容效果略低于對照組，但是總體來說，患者對乳腺的自我感覺評價結(jié)果較好，乳房的形態(tài)讓患者對美容效果較為滿意，基本上達到了患者的術(shù)前需求，說明放療在乳腺癌根治改良術(shù)患者術(shù)后乳房重建中的應(yīng)用是合理可行的，患者是可以認可接受的[5]。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)放療可以降低乳腺癌根治改良術(shù)患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，并且不會產(chǎn)生長期的明顯的并發(fā)癥，說明乳房再造這一美容醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，與乳腺癌患者術(shù)后的放療，兩者是相輔相成的關(guān)系，不會產(chǎn)生矛盾。但是鑒于本研究的觀察時間較短，乳腺癌患者術(shù)后乳房重建的放療安全性、病灶的長期控制效果和患者的生存率還有待于進一步前瞻性隨訪研究加以證實。