SPECT/CT結(jié)合三相骨顯像診斷假體周圍感染的價(jià)值分析＊

1.青海紅十字醫(yī)院骨二科(青海 西寧 810001)

2.青海紅十字醫(yī)院婦科(青海 西寧 810001)

李占銀1 阿尖措1 蘇桂芳2

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療終末期關(guān)節(jié)炎的標(biāo)準(zhǔn)化方案，已在我國各級(jí)醫(yī)院廣泛開展，可明顯改善患者術(shù)前疼痛及行動(dòng)困難等癥狀，提高患者生活質(zhì)量[1]。假體松動(dòng)及假體周圍感染是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的主要原因，臨床上以疼痛及活動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)，難以單純從癥狀或體征方面鑒別，且兩者處理方法有較大差別[2]。因此早期鑒別診斷假體周圍感染對患者治療及預(yù)后評(píng)估有重要作用。實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查是鑒別診斷假體周圍感染的主要方式，但常規(guī)X線片檢查僅能獲得平面圖像，精確度較低，而MRI檢查時(shí)可出現(xiàn)偽影，影響圖像評(píng)價(jià)[3]。近年有研究發(fā)現(xiàn)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)/計(jì)算機(jī)斷層成像(SPECT/CT)結(jié)合三相骨顯像既可獲得金屬假體及周圍區(qū)域三時(shí)相骨骼圖像，還可獲得該區(qū)域的SPECT圖像、CT圖像及SPECT圖像與CT圖像的融合圖像，同時(shí)反映功能、代謝和解剖的影像信息，有效彌補(bǔ)SPECT及CT各自圖像的缺陷[4]。鑒于此，本研究對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)障礙表現(xiàn)的84例患者進(jìn)行SPECT/CT結(jié)合三相骨顯像，觀察其圖像特點(diǎn)及對鑒別診斷假體周圍感染的診斷效能，并與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月～2018年10月于我院行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)障礙表現(xiàn)，經(jīng)手術(shù)確診為假體松動(dòng)或假體周圍感染的84例患者進(jìn)行回顧性研究。其中男47例，女37例；年齡30～65歲，平均(58.41±9.10)歲；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)61例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)23例；術(shù)后時(shí)間為8個(gè)月～10年，出現(xiàn)疼痛時(shí)間為5～38個(gè)月。入組患者均進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及SPECT/CT結(jié)合三相骨顯像檢查。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查：于顯像前1周內(nèi)進(jìn)行，采用免疫熒光分析儀檢測血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，采用魏氏法檢測紅細(xì)胞沉降率(ESR)；顯像后進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)或針吸活體組織細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2.2 SPECT/CT結(jié)合三相骨顯像檢查：儀器選擇西門子公司SYMBIA T2 SPECT/CT顯像儀，配低能高分辨率準(zhǔn)直器，能峰140KeV，能窗20%。99Mo-99mTc發(fā)生器由北京原子高科股份有限公司提供；MDP凍干品藥盒由北京欣科思達(dá)醫(yī)藥科技有效公司提供，放化純度＞95%。患者取仰臥位，靜脈注射99mTc-MDP 740 MBq，矩陣64×64，注射后以每幀2s進(jìn)行采集，共采集1min，獲得血流相圖像；于注射后5min，設(shè)置矩陣為256×256，每幀采集計(jì)數(shù)300 K，共采集5幀，獲得血池相圖像；于注射后2～6h，設(shè)置矩陣為256×1024，掃描長度200cm，掃描速度20cm/min，獲得全身骨骼前位像及后位像圖像(即延遲期圖像)；隨后在對置換關(guān)節(jié)及周圍區(qū)域進(jìn)行SPECT及CT斷層采集，獲得橫、矢、冠狀斷斷層圖像；并使用圖像融合技術(shù)將置換關(guān)節(jié)及周圍區(qū)域的SPECT及CT圖像進(jìn)行同機(jī)融合，獲得融合圖像。

1.3 結(jié)果判定

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查：hs-CRP＞10mg/L或ESR＞30mm/H時(shí)判定為陽性，反之則判定為陰性。

1.3.2 SPECT/CT結(jié)合三相骨顯像融合圖像：由2名高年資醫(yī)師共同閱片，假體周圍感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血流相和(或)血池相顯示假體周圍軟組織異常放射性濃聚，伴或不伴有延遲相影像表現(xiàn)：SPECT/CT融合圖像顯示骨與假體相鄰界面彌漫性放射性攝取增強(qiáng)，并可見骨旁軟組織放射性分布增多。假體松動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：血流相和(或)血池相正常，延遲相SPECT顯像顯示假體兩端或遠(yuǎn)端骨組織局限性放射性攝取增強(qiáng)，CT放射性攝取增強(qiáng)部位可見骨高密度增生影或低密度骨溶解影，假體與鄰近骨間有間隙縫。出現(xiàn)松動(dòng)灶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用

1.3.3 手術(shù)確診：假體周圍感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①形成與假體相通的竇道；②形成假體周圍膿液；③關(guān)節(jié)穿刺液或針吸活體組織細(xì)菌培養(yǎng)陽性。假體松動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：假體翻修術(shù)中所見假體旁SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及SPECT/CT結(jié)合三相骨顯像結(jié)果與手術(shù)確診結(jié)果進(jìn)行比較，對診斷假體周圍感染的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性差異采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并將實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及SPECT/CT結(jié)合三相骨顯像結(jié)果與手術(shù)確診結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，Kappa值＜0.4，一致性較差；0.4≤Kappa值＜0.75，一致性一般；Kappa值≥0.75，一致性較好。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)確診結(jié)果 84例患者被手術(shù)確診為假體周圍感染者52例，其中細(xì)菌培養(yǎng)陽性12例，培養(yǎng)出的細(xì)菌包括金黃色葡萄球菌(9例)、白色葡萄球菌(2例)及結(jié)核桿菌(1例)，余40例表現(xiàn)為竇道形成或假體周圍出現(xiàn)膿性分泌物或形成膿液；被手術(shù)確診為假體松動(dòng)32例，術(shù)中均可探及松動(dòng)灶，經(jīng)手術(shù)翻修后患者疼痛明顯減輕。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查與手術(shù)確診結(jié)果對照 實(shí)驗(yàn)室檢查診斷假體周圍感染的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為69.64%(39/56)、5 3 . 5 7 % ( 1 5 / 2 8 ) 、64.29%(54/84)，Kappa值為0.224，一致性較差。見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)室檢查與手術(shù)確診結(jié)果對照

表2 SPECT/CT結(jié)合三相骨顯像與手術(shù)確診結(jié)果對照

女性，62歲，左側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后2年假體周圍感染。隨時(shí)間延長，骨血流顯像左側(cè)髖關(guān)節(jié)部位放射性逐漸增強(qiáng)，而正常右側(cè)髖關(guān)節(jié)部位未見明顯放射性積聚（圖1）；骨血池顯像可見左側(cè)髖關(guān)節(jié)假體部位放射性缺損，假體周圍被濃聚放射性包圍，正常右側(cè)髖關(guān)節(jié)部位未見明顯異常（圖2）；延遲的SPECT/CT結(jié)合三相骨顯像橫斷面圖可見假體中間放射性缺損，而周圍骨組織放射性濃聚（圖3）；融合圖可見放射性已分布于骨周圍及軟組織內(nèi)（圖4）。

2.3 SPECT/CT結(jié)合三相骨顯像與手術(shù)確診結(jié)果對照 SPECT/CT結(jié)合三相骨顯像診斷假體周圍感染的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為90.74%(49/54)、9 0 . 0 0 % ( 2 8 / 3 0 ) 、90.48%(76/84)，Kappa值為0.796，一致性較好。見表2。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查與SPECT/CT結(jié)合三相骨顯像診斷假體周圍感染的診斷效能比較 SPECT/CT結(jié)合三相骨顯像診斷假體周圍感染的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均顯著高于實(shí)驗(yàn)室檢查診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.648，9.621，16.460，P均＜0.05)。

2.5 典型病例 見圖1-4。

3 討 論

假體松動(dòng)及假體周圍感染是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的常見并發(fā)癥，癥狀體征及組織學(xué)表現(xiàn)極為相似，但處理方法卻完全不同。假體松動(dòng)需行假體翻修手術(shù)；而假體周圍感染主要采用單純抗生素治療、清創(chuàng)后保留假體等，必要時(shí)行手術(shù)引流[5]。因此，能在早期鑒別診斷假體周圍感染對患者治療及預(yù)后評(píng)估有重要作用。臨床診斷假體周圍感染主要依據(jù)關(guān)節(jié)腔抽吸液檢查判斷，但其屬有創(chuàng)檢查可能導(dǎo)致感染擴(kuò)散，難以在臨床廣泛開展。hs-CRP及ESR是評(píng)價(jià)炎性反應(yīng)的常用指標(biāo)，通過實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別假體周圍感染是目前臨床常用的診斷方法，操作簡單易行，但特異度并不理想[6]。

三相骨顯像在藥物經(jīng)靜脈注射后，即刻便可顯示置換關(guān)節(jié)局部及其周圍區(qū)域大血管血流情況；2～3min后，顯像劑隨小動(dòng)脈進(jìn)入周圍軟組織，此時(shí)血池相可顯示周圍軟組織血供情況。當(dāng)骨及周圍組織發(fā)生感染時(shí)，局部血流增多，軟組織血供增強(qiáng)，可導(dǎo)致血管壁通透性大幅增加，表現(xiàn)為血流相及血池相陽性[7]。多項(xiàng)研究證實(shí)[8-9]，三相骨顯像靈敏度較高，最早被用于臨床診斷骨髓炎及骨折術(shù)后感染。隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的廣泛應(yīng)用，有學(xué)者指出或可將三相骨顯像作為鑒別診斷假體周圍感染的簡單高效之法，但實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)其分辨率較低，無法準(zhǔn)確顯示放射性核素濃聚的精確位置，難以明確鑒別表現(xiàn)不典型的病變準(zhǔn)確位置[10]。SPECT/CT融合圖像可將SPECT的高敏感性及CT的高分辨率有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)功能、代謝顯像與解剖圖像的對位與融合，從而精準(zhǔn)定位假體周圍感染與假體松動(dòng)位置，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)SPECT顯像無法正確顯示病灶解剖定位的不足，大大提高了早期診斷準(zhǔn)確率[11]。而SPECT/CT結(jié)合三相骨顯像是在獲得血流相、血池相及延遲相圖像后，在對延遲相圖像進(jìn)行SPECT斷層掃描及CT掃描，獲得SPECT/CT融合圖像的顯像方法，可提供更多定位、功能代謝及局部解剖結(jié)構(gòu)的相關(guān)信息。本研究人工關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)障礙表現(xiàn)的84例患者，經(jīng)假體翻修術(shù)確診為假體周圍感染者52例，假體松動(dòng)32例；確診為假體周圍感染的52例中，有49例經(jīng)SPECT/CT結(jié)合三相骨顯像確診為假體周圍感染，27例經(jīng)SPECT/CT結(jié)合三相骨顯像確診為假體松動(dòng)，診斷假體周圍感染的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為90.74%、90.00%、90.48%，與鄧詠梅等[12]研究報(bào)道的100%、88.9%、92.9%較為一致。將其與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，SPECT/CT結(jié)合三相骨顯像診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性明顯較高，且其與手術(shù)確診結(jié)果的一致性較好(Kappa值=0.796)，提示較之于常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，SPECT/CT結(jié)合三相骨顯像診斷效能更高，更接近手術(shù)確診結(jié)果，誤差更小。

綜上所述，SPECT/CT結(jié)合三相骨顯像可精確定位假體感染病灶，幫助臨床癔癥準(zhǔn)確鑒別假體周圍感染與假體松動(dòng)。