加速康復(fù)外科在婦科日間手術(shù)中的應(yīng)用

任丹蕾　徐凌燕

【摘 要】ERAS在我國(guó)10多年的發(fā)展與應(yīng)用，在不同領(lǐng)域也出臺(tái)了許多專(zhuān)家共識(shí)，但是在婦科日間手術(shù)領(lǐng)域，ERSA還未能足夠重視，相關(guān)研究報(bào)道較少。因此本次研究目的也在于了解ERSA的研究?jī)r(jià)值，并且分析其在婦科手術(shù)中的應(yīng)用方法。

【關(guān)鍵詞】加速康復(fù)外科（ERAS）;日間手術(shù);應(yīng)用

中圖分類(lèi)號(hào)： R657.42文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A文章編號(hào)： 2095-2457（2019）33-0222-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.33.109

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）又稱快速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS），于1997年由丹麥外科醫(yī)師Kehlet提出[1]，ERAS在我國(guó)10多年的發(fā)展與應(yīng)用，在不同領(lǐng)域也出臺(tái)了許多專(zhuān)家共識(shí)，但是在婦科日間手術(shù)領(lǐng)域，ERSA還未能足夠重視，相關(guān)研究報(bào)道較少。為了更好地理解并深刻掌握ERSA的應(yīng)用方法，并且在應(yīng)用模式上進(jìn)行理論研究。

1 加速康復(fù)外科的概念及現(xiàn)狀

加速康復(fù)外科理論通過(guò)將循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行改革和優(yōu)化，同時(shí)讓患者快速地康復(fù)并回復(fù)正常狀態(tài)。一方面，通過(guò)術(shù)前管控和應(yīng)激反應(yīng)的控制工作來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)于疼痛的管理，另一方面也可以通過(guò)良好的管理來(lái)減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，改善患者在住院期間內(nèi)的體驗(yàn)。

2001年Moller等[4]首次將FTS應(yīng)用到婦科手術(shù)之后逐漸被推廣。我國(guó)ERAS的理念在2007年時(shí)由黎介壽院士引入，通過(guò)十幾年的發(fā)展，ERAS逐漸在外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)出臺(tái)[7]，但在婦科日間手術(shù)領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)對(duì)于其重視程度少，相關(guān)報(bào)道較少。

2 日間手術(shù)的概念及現(xiàn)狀

2003年，日間手術(shù)的定義進(jìn)行了重新說(shuō)明，即患者從入院到出院后都可以在一個(gè)工作日內(nèi)可以完成（排除外在診所或醫(yī)院內(nèi)部所開(kāi)展的門(mén)診手術(shù)）。國(guó)內(nèi)日間手術(shù)起步較晚，就目前各大醫(yī)院開(kāi)展情況來(lái)看，基本依據(jù)自身醫(yī)院特色及借鑒國(guó)外日間手術(shù)發(fā)展的成果經(jīng)驗(yàn)和典型案例來(lái)開(kāi)展日間手術(shù)。日間手術(shù)在我國(guó)尚無(wú)國(guó)家層面的相關(guān)規(guī)范或指南[5]，但在歐美國(guó)家已成為主流手術(shù)模式。國(guó)內(nèi)戴燕等[6]通過(guò)對(duì)110例患者問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)有36.6%表示對(duì)日間手術(shù)非常不了解，患者對(duì)于日間手術(shù)的認(rèn)知水平有待提高。

3 ERAS在婦科日間手術(shù)中的應(yīng)用

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 手術(shù)患者篩選及術(shù)前了解

在日間手術(shù)方面，國(guó)外的研究比較完善，根據(jù)患者的自身情況和手術(shù)情況來(lái)獲取家庭社會(huì)支持，這也是主要評(píng)估因素。病人術(shù)前均存在不同程度的心理壓力，因此患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上要日間手術(shù)要發(fā)揮ERAS的優(yōu)勢(shì)，在入院后就對(duì)患者和家屬進(jìn)行評(píng)估，在獲得其知情同意后方可展開(kāi)。告知患者日間手術(shù)及ERAS的實(shí)施流程和要求，緩解其焦慮緊張恐懼心理。

在Egbert的研究當(dāng)中也提到了患者的鎮(zhèn)痛劑使用問(wèn)題，尤其是在患者手術(shù)疼痛程度方面的評(píng)估。

3.1.2 腸道準(zhǔn)備及備皮

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，成人麻醉相關(guān)反流誤吸的發(fā)生率約為5/10000[4]，但術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲會(huì)增加不舒適感，胰島素抵抗的風(fēng)險(xiǎn)及提高術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。一般情況下患者在術(shù)前2h口服碳水化合物飲品之后就可以對(duì)患者的口渴、煩躁等現(xiàn)象進(jìn)行控制，還可以減少胰島素抵抗的產(chǎn)生，減少術(shù)后并發(fā)癥。此外研究表明，在婦科微創(chuàng)手術(shù)前常規(guī)使用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，但目前沒(méi)有證據(jù)明確表示其可改善術(shù)中視野使手術(shù)變得更容易。所以在某些婦科腫瘤所屬或是腸切除手術(shù)患者的治療過(guò)程中，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備并不推薦使用。另外在手術(shù)感染的控制方面，普通肥皂和氯己定在控制效果方面能夠保持接近甚至相同的效果，且氯己定醇優(yōu)于聚維酮碘[7]。術(shù)前應(yīng)避免常規(guī)去除毛發(fā)，如有必要，優(yōu)選剪切。

3.1.3 術(shù)前藥物的應(yīng)用

在相關(guān)研究當(dāng)中提到了抗菌藥物在陰道和腹部子宮切除等手術(shù)感染的控制方面具有穩(wěn)定的效果，Woods等研究中也提到了靜脈滴注給藥可以讓血藥濃度達(dá)到峰值，并對(duì)感染起到良好的預(yù)防作用。中國(guó)加速康復(fù)外科專(zhuān)家組在2016年專(zhuān)家共識(shí)中指出麻醉誘導(dǎo)的過(guò)程中，抗菌藥物需要在皮膚切開(kāi)前的1h內(nèi)通過(guò)靜脈給藥。需要注意的是部分BMI指數(shù)較大的患者或過(guò)于肥胖的患者治療過(guò)程中可以適當(dāng)?shù)卦黾铀幬飫┝俊Ｈ绻中g(shù)時(shí)間超過(guò)抗菌藥物半衰期的1-2倍時(shí)，就要考慮重復(fù)給藥。另外抗感染藥物在某些患者未收到消化道污染等情況下并不需要使用。此外，為加速術(shù)后康復(fù)，應(yīng)避免常規(guī)使用鎮(zhèn)靜劑以減輕患者的術(shù)前焦慮，使用短效抗焦慮藥物來(lái)解決嚴(yán)重的術(shù)前焦慮可根據(jù)具體情況而定[2]。

3.2 麻醉方式的選擇

優(yōu)化麻醉方案，有助于患者在術(shù)后盡早清醒，早期下床活動(dòng)，一方面保護(hù)患者的肺部功能，另一方面也能減少神經(jīng)內(nèi)分泌所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，也減少腸麻痹的出現(xiàn)，更好地做好疼痛管理。在Wodlin的研究當(dāng)中，也提到了有關(guān)經(jīng)腹部子宮切除術(shù)患者的治療和麻醉過(guò)程。其中一部分患者選擇硬膜外麻醉，另外一部分選擇全身麻醉方式。研究結(jié)果表示，全身麻醉的過(guò)程中可以添加局部麻醉的相關(guān)過(guò)程，這樣既可以減少相關(guān)藥物的使用，也可以讓患者更快地從麻醉狀態(tài)中蘇醒，有助于患者快速康復(fù)滿足日間手術(shù)的需要。

3.3 手術(shù)方式的選擇

手術(shù)創(chuàng)傷是影響患者術(shù)后最重要的原因，為減輕手術(shù)對(duì)患者的傷害，ERAS認(rèn)為選擇最佳手術(shù)方式極為關(guān)鍵。應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)就成為ERAS的一個(gè)重要方面，至于術(shù)式的選擇就需要根據(jù)患者的病情和意愿來(lái)確定。目前婦科日間手術(shù)主要有：診斷性子宮鏡檢、宮腔鏡手術(shù)、子宮肌瘤栓塞術(shù)、絕育術(shù)、診斷性腹腔鏡、輸卵管通水、經(jīng)腹腔鏡的手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)等[6]。Abdollahi等[12]發(fā)現(xiàn)，全子宮切除手術(shù)當(dāng)中通過(guò)腹腔鏡手術(shù)能夠更好地控制患者的疼痛狀態(tài)、并發(fā)癥發(fā)生和術(shù)中出血量，因此患者可以更快地度過(guò)恢復(fù)進(jìn)程，患者的痛苦程度會(huì)有明顯降低。

3.4 術(shù)后管理

3.4.1 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

在傳統(tǒng)的手術(shù)理念當(dāng)中，患者的飲食應(yīng)該要得到明確控制，選擇合理的食物攝入方式。但是在ERAS理念當(dāng)中，認(rèn)為患者應(yīng)盡快禁食，目的在于減少并發(fā)癥與術(shù)后感染現(xiàn)象，從而降低吻合口瘺的發(fā)生率與其他問(wèn)題的產(chǎn)生。

3.4.2 術(shù)后疼痛、惡心嘔吐及腸麻痹的防治

疼痛是患者術(shù)后主要的應(yīng)激因素之一，是影響患者舒適度及手術(shù)當(dāng)天是否能夠出院的重要因素。因此，對(duì)于術(shù)后疼痛的控制方面需要進(jìn)一步地展開(kāi)研究，將其作為ERAS的核心內(nèi)容?？傮w來(lái)看，為了更精確地控制阿片類(lèi)藥物的使用，就是可以通過(guò)區(qū)域麻醉的方式來(lái)發(fā)揮麻醉劑的效果，例如可以增加丙泊酚的應(yīng)用等。

術(shù)后預(yù)防腸麻痹上ERAS提倡盡量避免使用或盡早移除引流管、網(wǎng)片及導(dǎo)尿管鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，早期下床活動(dòng)有助于患者早期胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。此外，有研究推薦預(yù)防術(shù)后腸梗阻時(shí)可考慮口服緩瀉劑和咀嚼口香糖[9]。

4 討論與展望

加速康復(fù)外科（ERAS）作為一種新興的外科理念，經(jīng)20多年的發(fā)展與應(yīng)用，其有效性及可行性毋庸置疑。但是由于ERAS的核心思想是基于循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)展開(kāi)的，部分內(nèi)容在臨床上開(kāi)展有其自身的局限性。如何更好地將ERAS引入婦科日間手術(shù)，有效評(píng)價(jià)每個(gè)日間手術(shù)患者對(duì)ERAS的反應(yīng)，亟待建立一個(gè)ERAS評(píng)價(jià)體系。

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