國際健康影響評價的制度建設(shè)：從政策到法律

梁小云 顧林妮 張秀蘭 金承剛 徐曉新 郝傳瑾 貢 森 董丹丹 郝志榮

1.北京師范大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院 北京 100875

2.中國國際發(fā)展知識中心 北京 100010

1 健康影響評價的起源和發(fā)展

環(huán)境影響評估分析方法的盛行和健康發(fā)展觀的提升促進(jìn)了健康影響評價的興起。[1-3]為了更好地評估發(fā)展中國家的大型基礎(chǔ)設(shè)施項目以及其他政策，20世紀(jì)80年代末90年代初，健康影響評價在歐洲北部國家和澳大利亞等國家和地區(qū)逐漸開展。[4]1983年，WHO發(fā)布了“功能完善的供水系統(tǒng)對健康的積極影響”的評估流程。同時，受到“健康公共政策(Healthy Public Policies)”運動的影響，一些環(huán)境健康評價的流程開始涉及健康問題，尤其在加拿大、中歐和東歐。[4]健康影響評價的目的是將眾多復(fù)雜的健康決定因素整合進(jìn)既有的“影響評估”體系，喚醒決策者關(guān)于健康與經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展相關(guān)聯(lián)的意識，從而影響政策制定。[5]

健康影響評價在20世紀(jì)90年代得到快速發(fā)展。1990年英國海外發(fā)展管理局(British Overseas Development Administration)發(fā)起了“利物浦健康影響計劃”(Liverpool Health Impact Programme)。1992年亞洲開發(fā)銀行(Asian Development Bank)為健康影響評價開發(fā)了一個框架。該計劃融合了環(huán)境影響評價，涉及危險辨識以及風(fēng)險解讀和管理。從1993年開始，加拿大不列顛哥倫比亞省要求向政府提交議案時附上健康影響評價報告；不久，該省的健康和老年人管理局開發(fā)出了第一個健康影響評價工具。1999年世界衛(wèi)生組織歐洲健康政策中心發(fā)布的《戈登堡共同議定書》對健康影響評價的定義進(jìn)行了界定：健康影響評價是用來判斷政策、計劃、建設(shè)項目對人群健康潛在影響以及該影響在人群中的分布狀況的程序、方法和工具?！陡甑潜す餐h定書》認(rèn)為健康影響評價有四種價值：民主、公平、可持續(xù)發(fā)展以及合乎倫理地使用證據(jù)。[4]20多年來，WHO一直在倡導(dǎo)健康影響評價。2012 年聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展大會(Rio+20)將健康影響評價作為連接健康與可持續(xù)發(fā)展的“綠色經(jīng)濟(jì)”和“制度框架”戰(zhàn)略的關(guān)鍵方法加以討論。1980年創(chuàng)建的國際影響評價協(xié)會(International Association of Impact Assessment，IAIA)也建立了健康評價專業(yè)委員會。

由于健康影響評價植根于這些環(huán)境影響評價和社會影響評價，它們之間既具有相似之處，又有所區(qū)別。Forsyth等從范圍、內(nèi)容和結(jié)果方面總結(jié)了不同類型評估技術(shù)的關(guān)鍵共性和不同點：健康影響評價關(guān)注人類健康，考慮的多種問題與人類健康潛在相關(guān)；環(huán)境影響評價關(guān)注對自然和環(huán)境、環(huán)境的可持續(xù)性、人類健康和經(jīng)濟(jì)等的影響；社會影響評價關(guān)注人口特征、社區(qū)和體制結(jié)構(gòu)；政治和社會資源、個人、家庭變化和社區(qū)資源等。[4]

2 健康影響評價實踐的國際現(xiàn)狀

目前，美國、加拿大、英國、瑞士等國家分別發(fā)布了健康影響評價指南( guidelines) ，以指導(dǎo)和推進(jìn)健康影響評價在本國的應(yīng)用。各國的健康影響評價工作主要由公共衛(wèi)生部門、非政府組織或者國際組織(如世界衛(wèi)生組織、世界銀行等)主導(dǎo)，應(yīng)用于政策(如公共交通發(fā)展戰(zhàn)略或住房援助政策等)、規(guī)劃(如城市與區(qū)域規(guī)劃等)和項目(如住房或道路開發(fā)等)三個層面，以系統(tǒng)評價其帶來的潛在健康風(fēng)險，其廣泛涉及環(huán)境(空氣、噪聲、水和廢棄物等)、產(chǎn)業(yè)(農(nóng)業(yè)、能源、礦業(yè)、旅游等)、社會(文化、社會福利等)以及城市化(發(fā)展、住房、交通等)等多種領(lǐng)域[6]，是一種多學(xué)科、跨部門的影響評價工具。

健康影響評價按時間順序分為前瞻性健康影響評價、回顧性健康影響評價和即時性健康影響評價，分別對尚未實施、已實施和正在實施的政策、規(guī)劃或項目進(jìn)行評價。[7]有學(xué)者認(rèn)為前瞻性健康影響評價為影響評價，回顧性健康影響評價為影響評估，本報告將二者統(tǒng)稱為影響評價。

根據(jù)評價的深度和范圍，又分為桌面/微型健康影響評價(Desk-based)、快速健康影響評價(Rapid)、深度健康影響評價(In-depth)等(表1、表2)。[8]

表1 評估深度的選擇[9]

健康影響評價囊括了以下步驟：篩選(Screening)，界定范圍(Scoping)，風(fēng)險評估(Risk assessment)，行動計劃(Health action plan)、執(zhí)行以及監(jiān)控(Implementation and monitoring)，績效的評估和確認(rèn)(Evaluation and verification of performance and effectiveness)。[8]篩查是由政府部門快速判斷政策、規(guī)劃、項目的“健康關(guān)聯(lián)”，確定是否會對人群健康產(chǎn)生影響。如果有潛在影響，則先界定范圍，即由健康主管部門和主要利益相關(guān)者定義關(guān)鍵的健康問題和公共利益，確定職責(zé)范圍，劃定界限。隨后，健康影響評價專業(yè)團(tuán)隊收集數(shù)據(jù)，確定受影響人群的數(shù)量、類型和影響途徑。健康主管部門或其指定的獨立咨詢機(jī)構(gòu)，以及其他相關(guān)政府部門做出書面總結(jié)，提出建議。如果政策、規(guī)劃和項目在通過健康影響評價并實施后，由健康主管部門和相關(guān)主管部門跟蹤監(jiān)測實際影響。[5]

Fehr總結(jié)了包含健康影響評價的環(huán)境影響評價流程。[10]完整的環(huán)境健康影響評價程序包括：項目分析、現(xiàn)狀分析(地點、人群、背景)、評估預(yù)測(將來污染的預(yù)估和人群健康影響的預(yù)估)、評估總結(jié)、建議等(圖1)。

圖1 包含HIA的環(huán)境影響評價十步法

3 典型國家健康影響評價的立法與實施概況

本文總結(jié)了泰國、美國、加拿大、澳大利亞、荷蘭和德國六個典型國家健康影響評價的立法情況、組織部門、實施范圍和內(nèi)容、利益相關(guān)方的反映、效果及存在問題。[11]從國際經(jīng)驗來看，健康影響評價立法大致分為三類：

一是國家憲法先行。這類國家直接將健康影響評價條款寫進(jìn)憲法，賦予健康影響評價憲法的地位。最為典型的代表是泰國，憲法中直接明文規(guī)定“任何嚴(yán)重影響社區(qū)環(huán)境質(zhì)量、自然資源和健康的項目或活動需對環(huán)境質(zhì)量和公眾健康影響進(jìn)行評估”[12]，并以行政法和專門法(基本衛(wèi)生法、環(huán)境評價法)的形式進(jìn)一步明確健康影響評價的法律地位[13-14]，通過頒布配套的健康影響評價實施指南來指導(dǎo)具體的實施活動。

二是地方立法先行。這種方式主要出現(xiàn)在聯(lián)邦制國家，其各州或各省分別以行政法規(guī)的形式規(guī)定本地區(qū)在項目、規(guī)劃或政策實施中要進(jìn)行健康影響評價的條款。最為典型的代表是加拿大和澳大利亞。[15-17]

三是環(huán)境影響評價立法中包含健康影響評價的條款。這是目前世界上大部分國家通行的一種健康影響評價立法方式。美國即采用的這一立法方法。美國的健康影響評價條款規(guī)定在國家環(huán)境政策法案(The National Environmental Policy Act, NEPA)之內(nèi)。[18]同時，《住宅法案》、《清潔水法》、《安全飲用水法》等通過對住房、污水排放、公共飲用水供水系統(tǒng)等的規(guī)范管理，以求確保公眾的身體健康。[19- 20]而其實施則相對獨立，主要由公共衛(wèi)生部門(主要是疾病預(yù)防控制中心)、教育機(jī)構(gòu)或者社會組織來負(fù)責(zé)。表3列出了泰國、美國、加拿大、澳大利亞、荷蘭和德國健康影響評價的立法現(xiàn)狀、與環(huán)境影響評價立法的關(guān)系、健康影響評價執(zhí)行機(jī)構(gòu)及參與部門、費用來源及其特色。

表3 典型國家健康影響評價立法情況

4 對我國健康影響評價制度的啟示及立法建議

發(fā)達(dá)國家在健康影響評價及其立法方面已經(jīng)有了大量實踐，并發(fā)表了豐富的文獻(xiàn)，這些國際實踐和理論探討，對研究建立我國的健康影響評價制度提供了積極有益的參考和啟示。當(dāng)前，我國正處于重要的戰(zhàn)略機(jī)遇期，中國產(chǎn)業(yè)未來在國際上的競爭力應(yīng)立足于綠色化、循環(huán)經(jīng)濟(jì)和低排放。我們需借鑒我國環(huán)境健康影響評價、職業(yè)病危害評價以及國際健康影響評價等的經(jīng)驗，按照國際經(jīng)驗并結(jié)合中國國情，可以采取在國家可持續(xù)發(fā)展議程創(chuàng)新示范區(qū)做健康影響評價立法試點，或者選取對人群健康影響明顯的重點行業(yè)，或者具有重大影響的項目、規(guī)劃或者政策，開展健康影響評價。主張把開展健康影響評價作為政策、規(guī)劃出臺的前提依據(jù)和重大建設(shè)項目立項批準(zhǔn)的基礎(chǔ)，甚至可以一票否決。

4.1 推動健康影響評價的地方立法

中國可以借鑒一些聯(lián)邦制國家，通過地方立法對健康影響評價做出規(guī)定。但是，由于我國存在部門設(shè)置條塊分割的問題，中央政府領(lǐng)導(dǎo)下的地方、行業(yè)或區(qū)域試點，在地方層面會遭遇很多部門沒有立法動力和權(quán)力的問題。目前，國家可持續(xù)發(fā)展示范區(qū)的建立為健康影響評價的地方立法提供了契機(jī)。國務(wù)院于2016年12月印發(fā)了《中國落實2030年可持續(xù)發(fā)展議程創(chuàng)新示范區(qū)建設(shè)方案》，擬在“十三五”期間，創(chuàng)建10個左右國家可持續(xù)發(fā)展議程創(chuàng)新示范區(qū)。2018年2月國務(wù)院批復(fù)同意了深圳、太原、桂林等三個城市創(chuàng)建國家可持續(xù)發(fā)展議程創(chuàng)新示范區(qū)，深圳市同時提出了“健康深圳建設(shè)”工程。由于可持續(xù)發(fā)展議程創(chuàng)新示范區(qū)的建設(shè)將在新發(fā)展理念的指導(dǎo)下，推行政策先行先試、體制機(jī)制創(chuàng)新等，可以考慮以行政法規(guī)的形式制定本區(qū)在項目、規(guī)劃或政策實施中要進(jìn)行健康影響評價的條款，同時由地方疾病預(yù)防控制中心牽頭制定技術(shù)規(guī)范，并建立健康影響評價專家?guī)臁Ｔ跅l件成熟后再向更大范圍甚至全國推廣。

4.2 健康影響明顯的重點行業(yè)，或者具有重大影響的項目、規(guī)劃或者政策的健康影響評價立法

選取一些對人群健康影響明顯的重點行業(yè)先行實施。對于評估的行業(yè)，需分步實施，不宜全面推開。另外，對于已經(jīng)發(fā)生健康異常的地區(qū)、已經(jīng)發(fā)生重大危害的項目、規(guī)劃或政策進(jìn)行事后健康影響評價。對于已經(jīng)發(fā)生群體社會事件的項目、規(guī)劃或政策進(jìn)行前瞻性健康影響評價。

健康影響評價的國際實踐和理論探討，對研究建立我國的健康影響評價制度提供了積極有益的參考。如健康影響評價改進(jìn)了一些公共決策、規(guī)劃和項目的制定，將人群健康置于更為重要的位置，健康優(yōu)先成為一種價值導(dǎo)向和價值判斷標(biāo)準(zhǔn)。目前我國對健康影響的評價普遍缺失，健康預(yù)測與評估機(jī)制不完善，許多政策、建設(shè)項目和規(guī)劃的健康風(fēng)險沒有被準(zhǔn)確評估，這在很大程度上成為導(dǎo)致健康損害事件頻發(fā)的原因之一。因此，健康影響評價制度建設(shè)應(yīng)及早提上議事日程，以避免更多健康損害的發(fā)生。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。