中國(guó)城鄉(xiāng)基層醫(yī)生轉(zhuǎn)診行為及其影響因素研究

王 丹 李惠文 袁蓓蓓 孟慶躍

1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191

2.北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

2015年9月國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，在全國(guó)范圍內(nèi)推進(jìn)分級(jí)診療制度，落實(shí)分級(jí)診療的關(guān)鍵在于“強(qiáng)基層”，“強(qiáng)基層”是不是能真正強(qiáng)起來，關(guān)鍵還是在人?；鶎俞t(yī)生是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的守門人，在分級(jí)診療中扮演重要角色[1]，全面了解基層醫(yī)生在分級(jí)診療中的轉(zhuǎn)診行為及其影響因素才能做到有的放矢，有針對(duì)性的加強(qiáng)基層衛(wèi)生人力建設(shè)，建立完善的分級(jí)診療體系。

國(guó)內(nèi)外關(guān)于轉(zhuǎn)診行為影響因素的研究可分為四個(gè)維度[2-5]：患者、醫(yī)生、醫(yī)療技術(shù)(機(jī)構(gòu)層面)、社會(huì)發(fā)展(經(jīng)濟(jì)和政策)?；颊咭蛩匕ɑ颊吣挲g、收入水平、健康狀況等；醫(yī)生因素包括醫(yī)生的專業(yè)能力、收入、風(fēng)險(xiǎn)偏好、醫(yī)患關(guān)系等；醫(yī)療技術(shù)因素包括醫(yī)療科室種類、醫(yī)療設(shè)備、藥品及護(hù)理水平等；社會(huì)發(fā)展因素包括經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、衛(wèi)生相關(guān)政策等。目前關(guān)于基層醫(yī)生轉(zhuǎn)診影響因素的研究涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較少，很少考慮機(jī)構(gòu)、縣級(jí)水平因素及城鄉(xiāng)差異的影響。本研究以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)醫(yī)生為研究對(duì)象，定量分析基層醫(yī)生的轉(zhuǎn)診行為，并從醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣/區(qū)三個(gè)水平探索其轉(zhuǎn)診行為的影響因素，為進(jìn)一步加強(qiáng)和完善分級(jí)診療制度提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于中國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)能力及質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)調(diào)查項(xiàng)目[6]。該調(diào)查于2016年11月—2017年5月開展，調(diào)查樣本來自中國(guó)大陸31個(gè)省，141個(gè)縣/區(qū)，487家基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(其中8家不開展醫(yī)療業(yè)務(wù))，包含203個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心， 284個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。采集信息為2015年的橫斷面數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)包括三個(gè)水平：(1)各調(diào)查縣的經(jīng)濟(jì)社會(huì)人口學(xué)指標(biāo)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)等；(2)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的問卷調(diào)查：機(jī)構(gòu)的基本信息、衛(wèi)生人力、經(jīng)濟(jì)狀況、衛(wèi)生服務(wù)等；(3)基層衛(wèi)生人員的問卷調(diào)查：個(gè)人基本信息、基本工作情況、轉(zhuǎn)診行為等。

被調(diào)查機(jī)構(gòu)的5 529位在崗基層醫(yī)生接受了問卷調(diào)查，來自199個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和280個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。問卷調(diào)查采用獨(dú)自開發(fā)的數(shù)據(jù)采集客戶端，調(diào)查結(jié)果將通過客戶端直接上傳至國(guó)家心血管病中心項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行質(zhì)量控制，問卷有效率為100%。

1.2 主要指標(biāo)

本研究中的轉(zhuǎn)診特指醫(yī)療服務(wù)提供者的轉(zhuǎn)診，即不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生之間傳送或交換患者的過程?；鶎俞t(yī)生的轉(zhuǎn)診行為包括該醫(yī)生2015年是否向上級(jí)機(jī)構(gòu)(二、三級(jí)醫(yī)院)轉(zhuǎn)診過患者以及是否接受過上級(jí)機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)患者兩部分，并以此為因變量。自變量分為醫(yī)生個(gè)體特征、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、縣域三個(gè)水平(表1)。

表1 主要指標(biāo)賦值表

注：*農(nóng)村地區(qū)以新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為準(zhǔn)，城市地區(qū)以城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；虺擎?zhèn)居民醫(yī)保為準(zhǔn)。

1.3 分析方法

從供方角度來看，醫(yī)生的轉(zhuǎn)診行為除了與自身個(gè)體的特征相關(guān)外，還與所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力以及當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平有關(guān)[4]，因此醫(yī)生轉(zhuǎn)診行為的分布在個(gè)體間不具備獨(dú)立性，存在機(jī)構(gòu)內(nèi)、縣域內(nèi)的聚集性。故本研究使用二分類三水平隨機(jī)截距Logistic回歸模型(Three-level Random-intercept Binomial Logit Model)[7]分析醫(yī)生轉(zhuǎn)診行為的影響因素，并計(jì)算方差分割系數(shù)VPC(Variance Partition Coefficient)。采用Stata14.0和MLwiN2.30軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

二分類三水平隨機(jī)截距Logistic回歸模型中，第一層解釋變量為個(gè)體特征變量，第二層解釋變量為機(jī)構(gòu)特征變量，第三層解釋變量為縣級(jí)變量。VPCi、VPCj、VPCk分別代表醫(yī)生轉(zhuǎn)診行為的變異歸屬于醫(yī)生個(gè)體、機(jī)構(gòu)水平、縣級(jí)水平的部分。

第一層：

(1)

第二層：

(2)

第三層：

(3)

合并方程后得：

(4)

cov(r0jk，μ00k) =0

(5)

(6)

(7)

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)生的社會(huì)人口學(xué)特征

被調(diào)查基層醫(yī)生共5 529位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占比55.31%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心本科以上學(xué)歷占比57.47%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院本科以上學(xué)歷占比36.27%。有執(zhí)業(yè)執(zhí)照的醫(yī)生比例在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為97.33%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為86.23%。中級(jí)及以上職稱比例在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為57.22%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為35.32%(表2)。

表2 基層醫(yī)生社會(huì)人口學(xué)特征

2.2 基層醫(yī)生轉(zhuǎn)診行為

2015年被調(diào)查基層醫(yī)生中有84.01%曾向上級(jí)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診過患者，38.72%曾接受過上級(jí)機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)的患者。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生轉(zhuǎn)診的上級(jí)機(jī)構(gòu)為本區(qū)縣內(nèi)二級(jí)醫(yī)院的比例占83.65%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生轉(zhuǎn)診的上級(jí)機(jī)構(gòu)為本區(qū)縣內(nèi)二級(jí)醫(yī)院的比例為52.61%，轉(zhuǎn)診的上級(jí)機(jī)構(gòu)為本省內(nèi)三級(jí)醫(yī)院(含本市三級(jí)醫(yī)院)的比例為46.01%。醫(yī)生向上轉(zhuǎn)診時(shí)考慮的最重要的因素是上級(jí)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平(75.06%)(表3)。

通過對(duì)所有基層醫(yī)生是否上轉(zhuǎn)患者進(jìn)行二分類三水平隨機(jī)截距Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生相對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生向上轉(zhuǎn)診患者的比值比為2.24(P<0.001)。

表3 基層醫(yī)生的轉(zhuǎn)診行為

2.3 醫(yī)生轉(zhuǎn)診行為的影響因素分析

醫(yī)生的個(gè)人特征對(duì)醫(yī)生轉(zhuǎn)診行為的影響存在城鄉(xiāng)差異。男性、有執(zhí)業(yè)資格、可以常規(guī)使用電子信息系統(tǒng)對(duì)基層醫(yī)生參與雙向轉(zhuǎn)診有促進(jìn)作用。年齡對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診行為影響顯著，隨年齡的增加，醫(yī)生發(fā)生雙向轉(zhuǎn)診行為的概率增加，相較于低于25歲年齡組，36～45歲年齡組有最大概率參與雙向轉(zhuǎn)診。高學(xué)歷、高職稱對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生參與雙向轉(zhuǎn)診有正向作用，相對(duì)于大專以下學(xué)歷的醫(yī)生，大專和本科及以上學(xué)歷的醫(yī)生更容易參與雙向轉(zhuǎn)診，相對(duì)于中級(jí)以下職稱的醫(yī)生，中級(jí)及以上職稱的醫(yī)生更容易參與雙向轉(zhuǎn)診(表4)。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特征變量中，是否與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立綠色轉(zhuǎn)診通道對(duì)醫(yī)生轉(zhuǎn)診行為無影響。機(jī)構(gòu)使用的藥品種類對(duì)醫(yī)生上轉(zhuǎn)患者和接受下轉(zhuǎn)患者的影響不大。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增加萬(wàn)元以上設(shè)備的數(shù)量對(duì)醫(yī)生接受下轉(zhuǎn)患者有促進(jìn)作用(表4)。

在控制縣級(jí)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平(人均GDP)的條件下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例的差距增加會(huì)提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生向上轉(zhuǎn)診行為的概率(OR=1.06)。縣域內(nèi)每10萬(wàn)人口二三級(jí)醫(yī)院數(shù)的增加會(huì)促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生向上轉(zhuǎn)診患者(OR=1.09)。而縣域內(nèi)每10萬(wàn)人口二級(jí)醫(yī)院數(shù)的增加會(huì)降低鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生接受下轉(zhuǎn)患者行為發(fā)生的概率(OR=0.55)(表4)。

醫(yī)生轉(zhuǎn)診行為的變異歸屬于醫(yī)生個(gè)體的部分分別為33.3%，30.2%，32.1%，26.9%；歸屬于機(jī)構(gòu)水平的部分分別為48.0%，59.9%，55.7%，55.9%；歸屬于縣域水平的部分分別為18.7%，10.0%，12.2%，17.2%(表4)。

表4 被調(diào)查醫(yī)生向上級(jí)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診及接受上級(jí)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者的影響因素分析

注：***、**、*分別表示P<0.001、P<0.05、P<0.1

3 討論與建議

3.1 優(yōu)化城鄉(xiāng)間衛(wèi)生資源配置格局，為農(nóng)村地區(qū)向上轉(zhuǎn)診提供更多選擇

我國(guó)城市地區(qū)醫(yī)院的密度遠(yuǎn)高于農(nóng)村地區(qū)，城市居民距離社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心距離較近，且交通方便，這為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展雙向轉(zhuǎn)診提供了便利。農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院距當(dāng)?shù)囟?jí)醫(yī)院的距離較遠(yuǎn)，并且患者所在村距鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比較遠(yuǎn)，在縣醫(yī)院就診的患者更多選擇疾病痊愈后出院，而不是康復(fù)期轉(zhuǎn)診至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院繼續(xù)治療。故縣域內(nèi)二級(jí)醫(yī)院數(shù)的增加促進(jìn)了城市地區(qū)的雙向轉(zhuǎn)診，但無法解決農(nóng)村地區(qū)患者下轉(zhuǎn)的困境。因此，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時(shí)應(yīng)考慮在農(nóng)村地區(qū)多建二三級(jí)醫(yī)院，適當(dāng)縮短農(nóng)村患者到上級(jí)機(jī)構(gòu)就診的距離，促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)現(xiàn)。

3.2 落實(shí)分級(jí)診療的協(xié)調(diào)機(jī)制任重道遠(yuǎn)

雙向轉(zhuǎn)診與各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)性密切相關(guān)[8]，雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)現(xiàn)依賴于不同級(jí)別機(jī)構(gòu)間有效的協(xié)調(diào)機(jī)制及高效的信息系統(tǒng)，建立轉(zhuǎn)診綠色通道可促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)，提高效率[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，能夠熟練使用電子信息系統(tǒng)的醫(yī)生更容易參與到分級(jí)診療中來，因此在建立有效的轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)的同時(shí)也要加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)生信息系統(tǒng)使用的培訓(xùn)。目前我國(guó)已建立轉(zhuǎn)診綠色通道的基層機(jī)構(gòu)醫(yī)生的轉(zhuǎn)診行為與未建立轉(zhuǎn)診綠色通道的機(jī)構(gòu)并無差異，可見綠色轉(zhuǎn)診通道并沒有發(fā)揮其真正的作用，因此建機(jī)制只是實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的第一步，如何落實(shí)才是關(guān)鍵。建議利用醫(yī)保的杠桿作用引導(dǎo)患者在基層就醫(yī)，通過加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)生的激勵(lì)和培訓(xùn)規(guī)范其轉(zhuǎn)診行為，同時(shí)通過改變支付方式控制二三級(jí)醫(yī)院的統(tǒng)攬行為，使轉(zhuǎn)診綠色通道在分級(jí)診療中發(fā)揮作用。

3.3 提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和衛(wèi)生人力是實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的關(guān)鍵

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品種類不能滿足需求、醫(yī)療設(shè)備匱乏是患者不選擇基層就診的兩個(gè)重要原因。[10]本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生轉(zhuǎn)診行為的變異歸屬于機(jī)構(gòu)水平的比例為48.0%～59.9%，基層機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力直接決定患者是否選擇基層首診以及是否可以將患者留在基層。藥品種類和大型醫(yī)療設(shè)備的增加可以降低醫(yī)生上轉(zhuǎn)患者并增加接受上級(jí)下轉(zhuǎn)患者的可能性。

本研究中基層醫(yī)生上轉(zhuǎn)比例明顯高于接受下轉(zhuǎn)的比例，與既往研究相同[11]，上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難的局面仍十分普遍。高學(xué)歷、有執(zhí)業(yè)資格、高職稱、年長(zhǎng)的基層醫(yī)生更容易發(fā)生轉(zhuǎn)診行為，一方面由于這類醫(yī)生更容易得到患者的信任，可接診的患者較多，有較大概率接診到需要轉(zhuǎn)診的疑難雜癥患者；另一方面，這類醫(yī)生技術(shù)水平較高更有把握做出正確的診斷，識(shí)別出需要轉(zhuǎn)診的患者，該結(jié)果與既往研究一致。[12]學(xué)歷、職稱因素對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生轉(zhuǎn)診行為的影響遠(yuǎn)小于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，但年齡的影響十分顯著，這可能是由于農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的學(xué)歷、職稱普遍較低，差異較小，醫(yī)生主要靠積累經(jīng)驗(yàn)提高醫(yī)療技術(shù)水平，故年齡較大的醫(yī)生更容易參與到雙向轉(zhuǎn)診中來。

利用醫(yī)保梯度報(bào)銷的杠桿作用引導(dǎo)患者在基層首診，必要時(shí)再向上轉(zhuǎn)診的政策在各地已經(jīng)實(shí)施。本研究發(fā)現(xiàn)，增大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷的差距可增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生向上轉(zhuǎn)診患者的概率，究其原因，一般情況下，基層機(jī)構(gòu)與二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷差距越大，基層機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例越高，可以引導(dǎo)患者在基層首診，基層首診患者數(shù)量增加，醫(yī)生向上轉(zhuǎn)診的概率增大。但醫(yī)保梯度報(bào)銷的杠桿作用有限，沒有從根本上解決分級(jí)診療的問題[13]，解決分級(jí)診療的關(guān)鍵還是在于提高基層衛(wèi)生人力。

3.4 本研究的局限性

醫(yī)生的心理因素對(duì)醫(yī)生的轉(zhuǎn)診行為會(huì)產(chǎn)生一定影響[12]，但本研究沒有納入分析，主要是由于我國(guó)目前分級(jí)診療制度還不成熟，相較于醫(yī)生的服務(wù)能力和政策因素而言心理因素的影響較小。由于數(shù)據(jù)限制，本研究在分析醫(yī)生轉(zhuǎn)診行為的影響因素時(shí)未將患者差異納入其中，患者的年齡以及患病情況的差異可能會(huì)使轉(zhuǎn)診行為的概率估計(jì)有偏差。本研究只使用了2015年一年橫斷面調(diào)查的數(shù)據(jù) ，在排除當(dāng)年政策因素的影響后，可能會(huì)對(duì)醫(yī)生行為影響因素的估計(jì)存在偏移。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。